Оптимизация уровня норадреналина и вазопрессина при септическом шоке

На основе недавнего обзора Хирото и др., обобщающего имеющиеся данные о стратегиях применения вазопрессоров при септическом шоке, ниже приведены 6 ключевых моментов, которые следует применять в клинической практике.

1. Раннее начало применения норадреналина улучшает гемодинамическую стабилизацию и может уменьшить перегрузку жидкостью

В рекомендациях Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2026 рекомендуется начинать введение норадреналина в течение первого часа реанимации при сохранении гипотензии.

Исследование CENSER продемонстрировало, что раннее применение низких доз норадреналина значительно сокращает время достижения целевого среднего артериального давления и уменьшает количество сердечно-легочных осложнений по сравнению с отложенным началом применения.

Недавний метаанализ (Shi et al., 2025) дополнительно подтвердил связь между ранним применением норадреналина и снижением смертности, а также уменьшением перегрузки жидкостью.

Раннее введение норадреналина также увеличивает внутрисосудистый объем, подверженный стрессу, и преднагрузку сердца, что может помочь ограничить чрезмерное введение жидкости.

2. Начальная доза норадреналина приблизительно 0,1 мкг/кг/мин является разумной отправной точкой для пациентов с тяжелой гипотензией.

Во многих клинических исследованиях начальная доза норадреналина составляет 0,05–0,1 мкг/кг/мин. Однако недавний высокоточный анализ данных отделения интенсивной терапии показал, что более низкие начальные дозы (0,025 или 0,05 мкг/кг/мин) оказались недостаточными для достижения целевого среднего артериального давления (САД) в течение 60 минут у пациентов с тяжелой гипотензией. Более высокие начальные дозы (0,1 мкг/кг/мин) были связаны как с более значительным, так и с более быстрым повышением САД. Авторы отмечают, что специфические для сепсиса механизмы ухудшают реакцию на вазопрессоры, поэтому чрезмерно консервативные начальные дозы могут замедлить восстановление адекватного перфузионного давления. Было показано, что введение норадреналина в дозе 0,1–0,2 мкг/кг/мин является безопасным. Начальная доза должна быть индивидуализирована в зависимости от тяжести гипотензии и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Повышение дозы норадреналина сверх умеренных значений приводит к снижению эффективности и увеличению побочных эффектов.

Реакция сосудов на норадреналин снижается по мере увеличения исходной дозы, при этом заметно ослабленная реакция среднего артериального давления наблюдается при дозах 0,3 мкг/кг/мин и выше у пациентов с септическим шоком (Bosch et al., 2023).

Высокие дозы норадреналина связаны с аритмиями (34% пациентов в одном наблюдательном исследовании), при этом как продолжительность инфузии, так и максимальная доза независимо связаны с риском аритмии. Ишемия конечностей и некроз тканей могут потребовать хирургического вмешательства примерно у 50% пациентов, нуждающихся в применении нескольких вазопрессоров.

Эти результаты указывают на дозозависимую связь между воздействием норадреналина и вредным эффектом, что подтверждает целесообразность стратегии избегания дальнейшего повышения дозы после достижения умеренных потребностей.

4. Более раннее начало применения вазопрессина при более низких дозах норадреналина может быть полезным; новые данные свидетельствуют о применении дозы около 0,2 мкг/кг/мин.

Согласно действующим рекомендациям, вазопрессин следует начинать применять, когда потребность в норадреналине достигает приблизительно 0,25–0,50 мкг/кг/мин. Однако ряд данных свидетельствует о том, что более раннее начало применения может быть более предпочтительным:

- В исследовании VASST наблюдался сигнал повышения выживаемости у пациентов, получавших более низкие исходные дозы норадреналина (<15 мкг>

- В исследовании VANISH применение вазопрессина начиналось со средней дозы норадреналина приблизительно 0,16 мкг/кг/мин и было связано со снижением потребности в заместительной почечной терапии.

- Исследование OVISS показало, что оптимальные стратегии предполагают начало применения вазопрессина при средней дозе норадреналина приблизительно 0,20 мкг/кг/мин, что значительно ниже, чем 0,37 мкг/кг/мин, наблюдаемые в клинической практике.

- Недавний метаанализ, определяющий раннее начало применения вазопрессина как начало в течение 6 часов после начала септического шока, продемонстрировал улучшение гемодинамической стабильности и сокращение продолжительности пребывания в больнице по сравнению с отсроченным применением вазопрессина или его полным отсутствием.

Авторы предполагают, что раннее добавление вазопрессина, когда концентрация норадреналина достигает приблизительно 0,2 мкг/кг/мин, представляет собой физиологически обоснованную стратегию, но подчеркивают, что это пока находится на стадии исследования и не подтверждено рандомизированными контролируемыми испытаниями.

5. Вазопрессин вызывает неадренергическую вазоконстрикцию и потенциально оказывает нефропротекторное действие, однако польза для выживаемости остается недоказанной

Вазопрессин вызывает сужение сосудов через сосудистые V1a-рецепторы посредством механизма, независимого от норадреналина, что имеет важное клиническое значение при септическом шоке, когда может наблюдаться снижение чувствительности сосудов к катехоламинам.

Кроме того, при септическом шоке уровень циркулирующего вазопрессина неоправданно низок, несмотря на продолжающуюся гипотензию, что указывает на относительный дефицит вазопрессина. Вазопрессин также может поддерживать почечную перфузию, преимущественно сужая эфферентные артериолы и поддерживая скорость клубочковой фильтрации.

Однако рандомизированные исследования не всегда демонстрировали преимущества в плане выживаемости:

- Применение VASST не показало снижения общей 28-дневной смертности, хотя потенциальная польза наблюдалась при менее тяжелом шоке.

- В исследовании VANISH не было обнаружено существенной разницы в смертности между стратегиями раннего применения вазопрессина и норадреналина, несмотря на снижение потребности в заместительной почечной терапии.

- Метаанализ данных отдельных пациентов (Nagendran et al., 2019) не выявил общего преимущества в выживаемости.

Несмотря на отсутствие последовательного улучшения выживаемости, дополнительное применение вазопрессина является рациональной стратегией для повышения гемодинамической стабильности, снижения потребности в катехоламинах и потенциального сохранения почечной перфузии. В метаанализах было показано, что неадренергические вазопрессоры как класс препаратов связаны со сниженным риском заместительной почечной терапии.

6. Вазопрессин обычно вводят в фиксированной дозе 0,03 Ед/мин без титрования до достижения целевых показателей артериального давления.

В крупных рандомизированных исследованиях на людях (VASST и VANISH) вазопрессин вводился в фиксированной дозе 0,03 Ед/мин. В отличие от катехоламинов, вазопрессин обычно не титруется до достижения целевых показателей артериального давления, что отражает его использование в качестве вспомогательного средства в фиксированной дозе, а не в качестве основного вазопрессора. Более высокие дозы могут быть связаны с увеличением числа побочных эффектов, включая ишемические поражения кожи и снижение сердечного выброса. Доза 0,03 Ед/мин была стандартным режимом в клинических исследованиях и остается рекомендуемой начальной дозой.

Заключительные замечания:

Предлагаемая комплексная стратегия включает в себя:

- На раннем этапе после инфузионной терапии следует начать введение норадреналина в начальной дозе приблизительно 0,1 мкг/кг/мин для достижения целевого среднего артериального давления (?65 мм рт. ст.).

- Повторно оцените гемодинамический ответ в течение 30–60 минут, используя как среднее артериальное давление, так и маркеры перфузии тканей.

- Если ответная реакция недостаточна или потребность в норадреналине возрастает, следует рассмотреть возможность раннего добавления вазопрессина, когда доза норадреналина достигнет приблизительно 0,2 мкг/кг/мин, вместо того, чтобы продолжать увеличивать дозу только норадреналина.

- Авторы статьи подчеркивают, что эта стратегия основана исключительно на наблюдательных исследованиях, ретроспективном анализе и моделях обучения с подкреплением.

- Ангиотензин II упоминается как еще один неадренергический вариант лечения вазодилаторного шока, резистентного к катехоламинам. -Исследование ATHOS-3 продемонстрировало, что ангиотензин II значительно улучшает среднее артериальное давление при рефрактерном шоке, хотя и без доказанного снижения смертности.

- Тщательный мониторинг во время вазопрессорной терапии должен включать частую оценку мест инфузии на предмет экстравазации или местных ишемических осложнений, непрерывный мониторинг частоты и ритма сердечных сокращений, периферической перфузии, диуреза, концентрации лактата и времени капиллярного наполнения.

https://veteducation.com/optimising-norepinephrine-and-vasopressin-in-septic-shock/

Телеграм: t.me/ainewsline

Источник: veteducation.com

Комментарии: