Ангедония встречается у большинства пациентов с депрессивным расстройством и связана с более тяжёлым течением заболевания, функциональными нарушениями, суицидальностью и худшим ответом на лечение

Ангедония встречается у большинства пациентов с депрессивным расстройством и связана с более тяжёлым течением заболевания, функциональными нарушениями, суицидальностью и худшим ответом на лечение. При этом её оценка в клинической практике часто сводится к одному вопросу о потере интереса или удовольствия. В новом консенсусном обзоре, опубликованном в Psychiatry Research, группа экспертов предлагает рассматривать ангедонию как многокомпонентное нарушение системы вознаграждения и оценивать отдельно мотивацию, ожидание удовольствия, непосредственное переживание удовольствия и обучение на основе вознаграждения.

Ангедония входит в число ключевых диагностических симптомов депрессивного эпизода и встречается также при биполярном расстройстве. Её наличие связано с более выраженным функциональным снижением, повышенной суицидальностью, психиатрической и соматической коморбидностью, худшим качеством жизни и менее благоприятными результатами лечения. Новый обзор Cutler и соавторов подготовлен как современный экспертный консенсус, цель которого состоит в уточнении клинического понимания, оценки и терапии ангедонии при депрессивном расстройстве.

Ангедония шире, чем «неспособность получать удовольствие»

Классическое определение ангедонии связано со снижением способности испытывать удовольствие. Современные модели системы вознаграждения описывают более сложную структуру. Человек должен ожидать потенциально положительный результат, оценить его значимость, испытать мотивацию к действию, затратить усилие, пережить удовольствие и использовать полученный опыт для последующего поведения.

Нарушение возможно на любом из этих этапов. Один пациент способен получать удовольствие во время приятного события, но почти не стремится его инициировать. Другой заранее ожидает, что встреча, еда или любимое занятие «ничего не дадут». У третьего снижено непосредственное переживание удовольствия. Возможны также нарушения обучения на положительном опыте, когда полученное вознаграждение слабо влияет на последующие решения.

Поэтому ангедония рассматривается как многомерный феномен, включающий нарушения антиципаторного и консумматорного удовольствия, мотивации, готовности прикладывать усилия и обучения на основе вознаграждения. Такое понимание имеет прямое клиническое значение: одинаковый ответ на вопрос о «потере интереса» может скрывать разные психопатологические механизмы.

Почему стандартные шкалы депрессии могут быть недостаточны

В повседневной практике ангедония часто оценивается с помощью отдельных пунктов общих шкал депрессии. Например, первый пункт PHQ-9 объединяет снижение интереса и удовольствия в одном вопросе. Подобная оценка удобна для скрининга, однако практически не позволяет установить, какой компонент системы вознаграждения нарушен.

Для более направленной оценки существуют специализированные инструменты. Среди них шкала удовольствия Снайта–Гамильтона (SHAPS), Dimensional Anhedonia Rating Scale (DARS), Temporal Experience of Pleasure Scale (TEPS) и Motivation and Pleasure Scale. Эти инструменты различаются по структуре и позволяют оценивать отдельные аспекты гедонической способности, мотивации и переживания вознаграждения. Наличие нескольких специализированных методов оценки отражает многокомпонентность самого конструкта ангедонии.

Клиническое интервью также должно выходить за пределы вопроса «получаете ли вы удовольствие?». Имеет значение, хочет ли пациент заниматься ранее значимой деятельностью, ожидает ли от неё положительных эмоций, способен ли начать действие, сколько усилий готов приложить и меняется ли его состояние после положительного события.

Ангедония, апатия и эмоциональное притупление

Отдельная диагностическая проблема связана с разграничением ангедонии, апатии и эмоционального притупления. Эти феномены могут сочетаться и субъективно описываться пациентом сходными словами: «ничего не хочется», «ничего не чувствую», «мне всё безразлично».

При ангедонии центральное место занимает нарушение процессов вознаграждения и положительных переживаний. Апатия преимущественно связана со снижением мотивации и целенаправленного поведения. Эмоциональное притупление характеризуется уменьшением интенсивности эмоционального опыта и может затрагивать как положительные, так и отрицательные эмоции.

Такое разграничение особенно важно во время антидепрессивной терапии. Сохраняющаяся ангедония может быть резидуальным симптомом депрессии. Субъективное снижение эмоциональной интенсивности также может возникать или усиливаться на фоне лечения. В обоих случаях пациент способен сообщать, что «перестал что-либо чувствовать», поэтому требуется более детальная феноменологическая оценка.

Нейробиология ангедонии

Современные представления связывают ангедонию с нарушениями работы распределённой системы вознаграждения. Центральное значение имеют вентральный и дорсальный стриатум, прилежащее ядро, вентральная область покрышки, орбитофронтальная и префронтальная кора, передняя поясная кора, миндалевидное тело и другие структуры, участвующие в оценке вознаграждения, мотивации и выборе поведения.

Особое внимание традиционно уделяется дофаминергической системе. Однако роль дофамина в ангедонии сложнее прямой связи между «дефицитом дофамина» и «отсутствием удовольствия». Дофаминергическая передача имеет большое значение для мотивационной значимости стимула, ожидания вознаграждения, готовности прикладывать усилия и обучения на основе ошибки предсказания вознаграждения.

Непосредственное переживание удовольствия связано с более широкой нейрохимической архитектурой, включая опиоидную, эндоканнабиноидную, глутаматергическую и другие системы. Поэтому ангедонию трудно свести к нарушению одного нейромедиатора.

В развитии ангедонии также рассматривается роль хронического стресса и воспаления. Изменения стрессовых и иммунных сигнальных путей способны влиять на мезокортиколимбические системы и обработку вознаграждения. Это направление особенно интересно с точки зрения биологической гетерогенности депрессии и поиска подгрупп пациентов с различными механизмами ангедонии.

Ангедония связана с худшим течением депрессии

Клиническое значение ангедонии выходит за пределы диагностических критериев депрессии. Выраженная ангедония ассоциирована с большей тяжестью депрессивного эпизода, более длительным течением, функциональными нарушениями и повышенной суицидальностью. В реальной клинической практике пациенты с выраженной ангедонией также демонстрируют более высокое бремя симптомов, большую интенсивность использования лечения и меньшую вероятность ремиссии.

Редукция тревоги, нарушений сна и сниженного настроения ещё не всегда означает возвращение пациента к привычной жизни. Человек может формально перестать соответствовать критериям тяжёлого депрессивного эпизода, но сохранять отсутствие интересов, инициативы, ожидания положительных событий и способности включаться в социальную или профессиональную деятельность.

Это соответствует более широкому пониманию ремиссии при депрессии. Для пациентов имеют значение возвращение к своему обычному состоянию, восстановление функционирования, оптимизма и положительных характеристик психического здоровья.

Как лечить ангедонию

На сегодняшний день отсутствует фармакотерапия, специально одобренная для лечения ангедонии при депрессивном расстройстве. Большинство данных получено в исследованиях антидепрессантов, где ангедония оценивалась как часть общей депрессивной симптоматики или во вторичных и post hoc анализах.

Данные об антиангедоническом эффекте имеются для нескольких фармакологических стратегий. В исследованиях изучались вортиоксетин, агомелатин, бупропион, венлафаксин и другие антидепрессанты. Отдельное внимание уделяется препаратам с влиянием на дофаминергическую и глутаматергическую передачу, включая карипразин и кетамин. Для ряда препаратов показано улучшение ангедонических симптомов, однако сравнительная доказательная база остаётся ограниченной, а ангедония редко выступает первичной конечной точкой исследований.

Перспективными направлениями считаются вмешательства, непосредственно связанные с системой вознаграждения и стрессовыми механизмами. Исследуются антагонисты ?-опиоидных рецепторов, психоделики и другие новые фармакологические подходы. Пока эти направления следует рассматривать преимущественно как исследовательские.

Улучшение ангедонических симптомов описано при электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции. Среди психотерапевтических подходов особый интерес представляют поведенческая активация и методы, направленные на усиление положительного аффекта и взаимодействия с потенциально вознаграждающей деятельностью.

Ангедонию следует оценивать как отдельную терапевтическую мишень

Одним из ключевых практических выводов консенсуса становится необходимость целенаправленной оценки ангедонии на протяжении лечения. Общая редукция балла по шкале депрессии может скрывать сохранение выраженного нарушения системы вознаграждения.

При первичной оценке важно определить структуру ангедонии: снижение интереса, дефицит ожидания удовольствия, отсутствие мотивации, высокую субъективную «стоимость» усилий, снижение непосредственного удовольствия или нарушение закрепления положительного опыта. Повторная оценка позволяет понять, восстанавливаются ли именно те функции, которые определяют возвращение пациента к социальной, профессиональной и повседневной активности.

Такой подход соответствует развитию симптом- и домен-ориентированной психиатрии. Ангедония представляет собой трансдиагностический феномен, однако внутри депрессивного расстройства её выраженность и структура существенно различаются. Более точное фенотипирование может иметь значение для выбора лечения и оценки его результата.

Ограничения

Статья представляет собой экспертный консенсусный обзор, поэтому её выводы нельзя рассматривать как формальные клинические рекомендации или результаты систематического метаанализа. Доказательная база по терапии ангедонии остаётся неоднородной. Во многих клинических исследованиях ангедония оценивалась вторично, с помощью отдельных пунктов общих шкал депрессии или post hoc анализов.

Дополнительной проблемой остаётся отсутствие единого определения ангедонии. Разные исследования измеряют удовольствие, интерес, мотивацию, ожидание вознаграждения и готовность прикладывать усилия. Это затрудняет прямое сравнение результатов и оценку специфического антиангедонического эффекта терапии.

Почему это важно

Ангедония может сохраняться даже после заметного уменьшения других симптомов депрессии и существенно ограничивать возвращение пациента к привычной жизни. Поэтому вопрос «стало ли настроение лучше?» отражает только часть результата лечения. Клинически важно понять, появились ли интерес, ожидание положительных событий, мотивация действовать и способность вновь получать удовольствие.

Рассмотрение ангедонии как самостоятельного многокомпонентного домена позволяет точнее описывать депрессивное состояние и его динамику. Для клинической практики это означает необходимость отдельно оценивать процессы вознаграждения до начала терапии и во время лечения. Для исследований такой подход создаёт основу для разработки вмешательств, ориентированных на конкретные механизмы ангедонии и функциональное восстановление пациента.

Перевод: Жоров Е. Н.

Источник: Cutler AJ, Clayton AH, Krystal AD, Maletic V, McIntyre RS, Nemeroff CB. Anhedonia in patients with major depressive disorder (MDD): State-of-the-art consensus review. Psychiatry Research. 2026;364:117225. doi: 10.1016/j.psychres.2026.117225

Телеграм: t.me/ainewsline

Источник: vk.com

Комментарии: