Когда нарушается чувство «Я»

Метаанализ в Schizophrenia Bulletin показывает, что базовые нарушения self, или нарушения дорефлексивного чувства «Я», встречаются при разных психических состояниях, но наиболее выражены при расстройствах шизофренического спектра и у людей с клинически высоким риском психоза. Это возвращает в центр диагностики вопрос, который часто теряется за шкалами позитивных и негативных симптомов: как пациент переживает собственные мысли, тело, присутствие в мире и границу между собой и окружающим.

В современной психиатрии шизофрению часто описывают через галлюцинации, бред, негативные симптомы и когнитивный дефицит. Но феноменологическая традиция давно подчёркивает более глубокий слой расстройства – изменение базового чувства self, то есть того непосредственного ощущения, что переживания принадлежат мне, мысли являются моими мыслями, тело переживается как своё, а мир остаётся привычно доступным. Рядом авторитетных учёных именно этот уровень рассматривается как клиническое ядро шизофренического спектра.

Такие нарушения трудно услышать в обычном коротком интервью. Пациент может говорить о странном чувстве внутренней дистанции от себя, о чрезмерном наблюдении за собственными мыслями, о потере естественности присутствия, об изменённом телесном переживании или о том, что привычная очевидность мира стала хрупкой. Эти феномены часто звучат менее драматично, чем бред или галлюцинации, но клинически могут быть ближе к самому способу, которым психоз постепенно перестраивает субъективный опыт.

Авторы новой работы провели обновлённый метаанализ исследований, где базовые нарушения self оценивались с помощью EASE – полуструктурированного феноменологического интервью, которое считается золотым стандартом для оценки anomalous self-experience. В анализ включались исследования у людей с диагнозами DSM или ICD, у групп клинически высокого риска психоза и у здоровых контролей. Авторы отдельно оценивали суммарные показатели EASE и домены, связанные с потоком сознания, самоприсутствием и телесным опытом.

Главный результат выглядит клинически очень важным. Нарушения self обнаруживаются за пределами шизофренического спектра, включая другие психотические состояния, аффективные расстройства, тревожные расстройства и расстройства личности. Однако их распределение остаётся градуированным: наиболее высокая выраженность наблюдается при шизофрении, родственных психозах и шизотипическом расстройстве, а у людей с клинически высоким риском психоза показатели занимают промежуточное положение.

Эта картина не означает простой диагностический тест. Более точная интерпретация другая: нарушения self могут быть разными по происхождению и клиническому значению. При шизофреническом спектре они могут отражать раннюю и устойчивую уязвимость, связанную с базовым устройством субъективного опыта. В других состояниях похожие феномены могут возникать как реакция на стресс, травму, аффективную перегрузку или выраженную деперсонализацию. Авторы подчёркивают, что различение первичных и вторичных форм anomalous self-experience пока остаётся концептуальной задачей и требует дальнейшей эмпирической проверки.

Нарушения self заставляют спрашивать пациента не только о наличии голосов или подозрительности, но и о том, как он переживает собственные мысли, чувство присутствия и контакт с миром. Такой разговор может помочь увидеть шизофренический спектр до того, как клиническая картина станет грубо психотической, и лучше понять тех пациентов, чьи жалобы выглядят «странными», но ещё не укладываются в стандартные критерии психоза.

Работа также показывает профилактический потенциал этой темы. У людей с клинически высоким риском психоза базовые нарушения self выражены сильнее, чем при других непсихотических состояниях, и могут быть связаны с последующей устойчивостью симптомов или переходом к психозу. Авторы считают, что более глубокая оценка self может уточнить стратификацию риска, особенно у пациентов с тревожно-аффективной симптоматикой, где обычные критерии высокого риска часто дают клинически неоднородные группы.

Отдельно важна терапевтическая часть обсуждения. Авторы не предлагают «лечить» self-disorders как отдельный симптом по аналогии с бессонницей или тревогой. Более реалистичная цель – помочь пациенту лучше понимать эти переживания, уменьшать связанный с ними дистресс, поддерживать функционирование и восстановление. Это может быть важным направлением для психотерапии психозов, хотя исследований, где EASE использовался бы как исход вмешательства, пока практически нет.

Почему это важно

Эта статья напоминает, что диагностика психоза не должна исчерпываться подсчётом симптомов. В расстройствах шизофренического спектра часто меняется сам способ быть субъектом опыта: нарушается привычная прозрачность мышления, телесности и присутствия. Если врач не спрашивает об этом языке переживания, значительная часть клинической картины может остаться невидимой.

Для ранней диагностики это имеет особое значение. Нарушения self могут появляться до развернутого психоза и сохраняться после уменьшения острых симптомов. Поэтому они помогают думать о шизофреническом спектре как о продольной клинической траектории, где бред и галлюцинации являются лишь частью более сложного изменения субъективного опыта.

Что это меняет

Метаанализ не превращает EASE в универсальный скрининговый инструмент для любой клиники, но показывает, что нарушения self обладают диагностической и прогностической ценностью, особенно при шизофреническом спектре и клинически высоком риске психоза. Практически это означает, что в обучении психиатров снова должно появляться умение расспрашивать о тонких нарушениях самопереживания. Пациенту нужно дать возможность описать не только «что он слышит» или «во что он верит», но и как изменилось его чувство себя. Иногда именно здесь находится клинический материал, который отличает ранний шизофренический процесс от тревоги, деперсонализации или аффективного расстройства.

Ссылка на исследование

Estrad? A, La-Torraca-Vittori P, Esposito CM, Carranza F, Revilla J, Basadonne I, et al. Basic Self-disorders Across Psychiatric Diagnoses and Risk Syndromes: An Updated Meta-analysis. Schizophrenia Bulletin. 2026;52(3):sbag047. doi:10.1093/schbul/sbag047.

Перевод: Жоров Е. Н.