Анизокория — это асимметрия диаметра зрачков между двумя глазами

Анизокория — это асимметрия диаметра зрачков между двумя глазами. При патологической анизокории она указывает на нарушение зрачкового сужения или расширения. Если нарушено зрачковое сужение, патологическим является больший зрачок, поскольку он хуже суживается на свет. Если проблема заключается в зрачковом расширении, патологическим является меньший зрачок, так как он расширился меньше, чем другой. Чтобы различить эти состояния, следует оценивать размеры зрачков как в темноте, так и при освещении. Если разница в размерах зрачков увеличивается в темноте, это предполагает, что меньший зрачок недостаточно расширился, поскольку максимальная дилатация должна происходить в темноте. Однако если анизокория более выражена на свету, это указывает на то, что больший зрачок недостаточно суживается на свет. Если разница в диаметре зрачков одинакова и при освещении, и в темноте, это указывает на физиологическую анизокорию, являющуюся вариантом нормы. Обратите внимание, что афферентный зрительный процесс (например, оптическая нейропатия) не должен вызывать анизокорию при наблюдении обоих зрачков при одинаковом уровне освещения.

A. Синдром Горнера обусловлен поражением окулосимпатического пути, который проходит от гипоталамуса к нижним шейным и верхним грудным сегментам спинного мозга, далее по симпатической цепочке, через верхний шейный симпатический узел и затем вдоль внутренней сонной артерии. Поскольку симпатические волокна иннервируют дилататор радужки и обеспечивают расширение зрачка, при синдроме Горнера зрачок расширяется неполно в темноте, что приводит к анизокории, более выраженной в темноте, чем на свету, при этом патологическим является меньший, суженный зрачок. Окулосимпатический путь также иннервирует тарзальные (мюллеровы) мышцы века, поэтому при синдроме Горнера обычно присутствует и птоз. Диагноз можно подтвердить пробами с глазными каплями апроклонидина или кокаина. Апроклонидин — слабый симпатомиметик, но при синдроме Горнера происходит повышение экспрессии постсинаптических рецепторов на дилататоре радужки, что приводит к денервационной гиперчувствительности; поэтому апроклонидин расширяет «горнеровский» зрачок больше, чем нормальный, тем самым устраняя (инвертируя) анизокорию. Напротив, кокаин является ингибитором обратного захвата норадреналина и расширяет нормальный зрачок, но не расширяет зрачок при синдроме Горнера, тем самым усиливая анизокорию.

B. Зрачки суживаются в двух ситуациях: (1) когда свет попадает в глаз (зрачковый световой рефлекс) и (2) при попытке рассмотреть объект на близком расстоянии, например при чтении (реакция на близь). Диссоциация «свет — близь» означает, что зрачок не суживается на свет, но суживается при реакции на близь. Тонический зрачок — наиболее частая причина односторонней диссоциации «свет — близь» (см. раздел C). Другие причины диссоциации «свет — близь» включают тяжёлые заболевания сетчатки или зрительного нерва (дифференцированный зрачок), поражения дорсальных отделов среднего мозга (синдром Парино), аберрантную регенерацию при параличе III пары ЧН (сфинктер зрачка реиннервируется волокнами, отвечающими за движения глаз, а не зрачковыми волокнами, и суживается при попытке приведения глаза, а не на свет), а также зрачки Аргайла—Робертсона (классически описаны при сифилисе, но встречаются и при сахарном диабете).

C. Тонический зрачок обусловлен поражением ресничного узла (цилиарного ганглия). Поскольку волокна зрачкового светового рефлекса переключаются (синапсируют) в ресничном узле, тогда как волокна реакции на близь проходят через него, но не переключаются, тонический зрачок часто характеризуется диссоциацией «свет — близь». Также отмечается замедленная повторная дилатация после зрачкового сужения при реакции на близь. Тонический зрачок обычно идиопатический; предполагается поствирусная или аутоиммунная природа. При двустороннем поражении в сочетании с арефлексией это состояние называют синдромом Эйди. Другие причины включают местные орбитальные процессы и автономную (вегетативную) нейропатию (например, при сахарном диабете, амилоидозе, мультисистемной атрофии). Со временем тонический зрачок может стать меньше, чем непоражённый зрачок.

D. Вовлечение зрачка более вероятно при компрессионных, чем при васкулопатических или иных внутренних (интринзик) процессах, поражающих глазодвигательный нерв, поскольку парасимпатические волокна, обеспечивающие сужение зрачка, располагаются поверхностно по наружной поверхности нерва, тогда как волокна, иннервирующие мышцу, поднимающую верхнее веко, и наружные мышцы глаза, расположены более глубоко. Возможные причины включают ипсилатеральное объёмное образование (например, опухоль, аневризму) или ункальную (крючковидную) грыжу/вклинение (uncal herniation).

E. Фармакологическое расширение зрачка (мидриаз) наиболее часто возникает из за антимускариновых средств, блокирующих нервно мышечную передачу на уровне сфинктера зрачка. Симпатомиметики также вызывают мидриаз. Это может быть намеренным вследствие инстилляции мидриатических капель или ненамеренным вследствие случайного контакта глаза с антихолинергическими препаратами (например, ингаляционный ипратропий, трансдермальный пластырь со скополамином). Механические причины нарушения зрачкового сужения включают травму радужки или её разрывы, спайки между радужкой и роговицей (передние синехии) либо хрусталиком (задние синехии), а также острый приступ закрытоугольной глаукомы; эти состояния сопровождаются другими изменениями при биомикроскопии в щелевой лампе.

Тонический зрачок, паралич III пары ЧН и фармакологически обусловленный зрачок также можно различать с помощью проб с глазными каплями пилокарпина, мускаринового агониста. В каждый глаз закапывают по одной капле разбавленного пилокарпина (0,125%). Нормальная реакция — отсутствие сужения, так как такая концентрация слишком низкая, чтобы вызвать физиологическое сужение зрачка. Однако если больший зрачок суживается, это указывает на тонический зрачок с денервационной гиперчувствительностью (повышением экспрессии постсинаптических рецепторов) и, следовательно, способностью суживаться в ответ на малые количества пилокарпина. Если сужения на низкую дозу пилокарпина нет, применяют одну каплю пилокарпина высокой концентрации (1%). Если больший зрачок суживается, это указывает на паралич III пары ЧН. Если сужения нет, это указывает на фармакологически обусловленный или механический зрачок, неспособный к сужению вследствие насыщения постсинаптических рецепторов мускариновым антагонистом или вследствие структурной аномалии сфинктера зрачка.

Телеграм: t.me/ainewsline

Источник: vk.com

Комментарии: