Антипсихотики у детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра

Метаанализ рандомизированных исследований показывает, что большинство изученных антипсихотиков уменьшают психотическую симптоматику у детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра в краткосрочной перспективе. Наиболее выраженный эффект отмечен для оланзапина и рисперидона, но именно эти препараты требуют особенно внимательного мониторинга метаболических и эндокринных побочных эффектов. Главная проблема остаётся прежней: краткосрочная эффективность подтверждена лучше, чем долгосрочная безопасность.

Расстройства шизофренического спектра с началом в детском и подростковом возрасте встречаются редко, но обычно связаны с более тяжёлым нарушением нейроразвития, выраженными негативными и когнитивными симптомами и высоким риском функциональных последствий. Поэтому вопрос терапии у таких пациентов всегда клинически сложен: необходимо быстро уменьшить психоз и одновременно учитывать, что лечение проводится в период активного роста, гормонального созревания и формирования метаболического профиля.

В Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology опубликован систематический обзор и метаанализ Pilar Vazquez и соавторов, посвящённый применению антипсихотиков у детей и подростков с расстройствами шизофренического спектра. Авторы оценили краткосрочную эффективность, переносимость, данные прямых сравнений препаратов и долгосрочные проспективные наблюдения.

Обзор был выполнен в соответствии с принципами PRISMA. В анализ вошли 17 рандомизированных контролируемых исследований с общим числом участников 2641 человек. Продолжительность исследований составляла от 6 до 12 недель. Изучались арипипразол, азенапин, брекспипразол, блонансерин, луразидон, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон и зипрасидон.

В краткосрочных плацебо-контролируемых исследованиях снижение психотической симптоматики было показано для оланзапина, блонансерина, азенапина, арипипразола, брекспипразола и луразидона. Палиперидон продемонстрировал менее выраженный эффект, а зипрасидон в анализе существенно не отличался от плацебо. В целом данные подтверждают, что препараты с различными рецепторными профилями могут быть эффективны у подростков, хотя сила эффекта и профиль переносимости заметно различаются.

По данным сравнительной оценки, наиболее высокой краткосрочной эффективностью обладали оланзапин и рисперидон. Далее располагались блонансерин, азенапин, арипипразол, брекспипразол, кветиапин и луразидон. Менее убедительные результаты были получены для палиперидона и зипрасидона. При этом клинический выбор препарата у подростков не может строиться только на выраженности антипсихотического эффекта: различия в нежелательных явлениях здесь имеют особенно большое значение.

Переносимость в краткосрочном периоде оценивалась по риску прекращения лечения из-за побочных эффектов. Для антипсихотиков второго поколения оценки риска по сравнению с плацебо были неоднородными, а доверительные интервалы часто оставались широкими. Наибольший сигнал по прекращению лечения из-за нежелательных явлений отмечался для оланзапина, затем для кветиапина, рисперидона, палиперидона, азенапина, арипипразола и блонансерина. Луразидон выглядел наиболее благоприятно, хотя различия не всегда достигали статистической определённости. Наибольший риск прекращения лечения из-за побочных эффектов был отмечен для галоперидола и клозапина.

Профиль нежелательных явлений зависел от конкретного препарата. Антипсихотики первого поколения чаще были связаны с экстрапирамидными симптомами. Среди препаратов второго поколения оланзапин был наиболее заметно связан с увеличением массы тела и метаболическими нарушениями, тогда как рисперидон чаще ассоциировался с повышением пролактина. Это подчёркивает необходимость заранее планировать мониторинг веса, метаболических показателей, пролактина и экстрапирамидных симптомов.

В прямых сравнительных исследованиях оланзапин и рисперидон показали сходную краткосрочную эффективность, но различались по профилю риска: оланзапин чаще вызывал метаболические нарушения и набор веса, а рисперидон чаще приводил к гиперпролактинемии. В исследованиях резистентных случаев клозапин превосходил галоперидол, а его эффективность была сопоставима с оланзапином или превышала её.

В трёхплечевом двойном слепом исследовании, где сравнивали молиндон, оланзапин и рисперидон, значимых различий по влиянию на выраженность психотической симптоматики не выявили. При этом профили побочных эффектов снова расходились: молиндон чаще вызывал экстрапирамидную симптоматику, оланзапин – увеличение массы тела и метаболические нарушения, рисперидон – повышение пролактина. При сравнении арипипразола и брекспипразола с плацебо были получены сходные профили эффективности и безопасности, хотя арипипразол несколько чаще ассоциировался с акатизией.

Долгосрочные данные остаются ограниченными. У пациентов, продолжавших терапию, обычно сохранялась стабильность состояния или наблюдалось дальнейшее улучшение. Прекращение лечения встречалось сравнительно редко. Блонансерин сохранял эффективность в течение 52 недель при низком риске побочных эффектов, а брекспипразол показывал устойчивую эффективность и приемлемую переносимость в 104-недельном исследовании. Однако эти данные пока не позволяют уверенно оценить долгосрочную безопасность антипсихотической терапии у подростков.

Таким образом, современная доказательная база лучше всего поддерживает краткосрочное применение антипсихотиков при расстройствах шизофренического спектра у детей и подростков. Сильнее всего подтверждена способность препаратов снижать острую психотическую симптоматику. При этом долгосрочная эффективность, безопасность и влияние на развитие, метаболическое здоровье и эндокринную систему требуют дальнейшего изучения.

Почему это важно

Для клинической практики этот обзор важен тем, что показывает реальный баланс между эффективностью и риском. У подростков с психозом антипсихотики остаются основой лечения, но выбор препарата должен учитывать вероятность метаболических, эндокринных и неврологических осложнений. Особенно это касается оланзапина и рисперидона: их эффективность выглядит убедительной, но профиль побочных эффектов требует более активного наблюдения. Поэтому клиническая стратегия должна включать регулярную переоценку необходимости терапии, мониторинг побочных эффектов и обсуждение рисков с семьёй.

Что это меняет

Главный вывод состоит в том, что антипсихотическая терапия у подростков с расстройствами шизофренического спектра должна быть максимально индивидуализированной. Врач выбирает препарат с оптимальным соотношением ожидаемой пользы и конкретных рисков для данного пациента. Будущие исследования должны уделять больше внимания длительному наблюдению, функциональным исходам и прямым сравнениям препаратов. Для подростковой психиатрии особенно важны данные о том, как лечение влияет на вес, гормональный профиль, когнитивное развитие, качество жизни и способность возвращаться к учебной и социальной активности.

Перевод: Вирт К. О.

Источник: Vazquez P, et al. Antipsychotics in Children and Adolescents with Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Long-Term Prospective Evidence. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.