Как и обещала, делюсь своей интерпретацией этого клинического случая

Итак, что бросается в глаза сразу в самом начале видео?

Очевиден феномен — «низкий голос с оттенком гиперназализации» — дисфония. Но мы должны задать себе вопрос с альтернативной гипотезой: в рамках чего мы наблюдаем этот феномен? а) дизартрия; б) органические или функциональные изменения в гортани + ринит (началось цветение берёзы, возможна аллергия)?

Чтобы выбрать вариант при проверке гипотезы о синдроме, мы должны установить симптомы, связанные единым фактором.

К нарушениям голоса прибавляем качество звукопроизношения: боковые свистящие, с неизменной смазанностью + искажения других звуков позднего онтогенеза + истинная слоговая структура без нарушений, структуру слова искажает только звуконаполняемость + данные анамнеза (скрыты из этических соображений).

Вывод: диспраксических «скольжений» нет, звуковка дизартрического типа. Соединяем звукопроизношение с нарушениями голоса, получаем перевес в сторону гипотезы «дизартрия». Проверить вывод должны, набрав 4 критерия дизартрии через внешний осмотр.

Внешний осмотр показывает (осмотр не показан также из этических соображений):

1) провисание левого угла, левая глазная щель опущена, удержание карандаша на губе с провисанием слева; мышечная сила в левой руке снижена;

2) гиперсаливация, расторможен хоботковый рефлекс;

3) гипертонус языка вплоть до следа от зубов на языке, а также щёк;

4) в ответ на нагрузку подъязычные сосуды приобретают фиолетовый оттенок.

Дизартрия по псевдобульбарному типу доказана. Однако при осмотре видно, что мягкое нёбо и глотка достаточно подвижны, значит, гиперназализация — в сторону ринита.

Уточняем у мамы: «Да, аллергик, это сейчас ещё не сильно; нет, ничего с этим не делаем, он вообще часто болеет». Какие выводы делаем из этого: дизартрия = органика + реактивный иммунитет = доп. нагрузка на нейромедиаторы. Отмечаем это в уме, однако это не отвечает нам на вопрос: почему же у ребёнка стоит «РАС»? Двигаемся дальше.

Ребёнок в диалоге, на вопросы отвечает в рамках заданного, «шутит», инициативно разделяя свой юмор с матерью. Негативизма или пустоты интонации в диалоге нет, диалог живой, со сменой модуляции голоса. Ребёнок сидит лицом к лицу с педагогом, визуальный контакт достаточный, интерес к совместной деятельности достаточный, стереотипных ответов нет. Аутизм отметаем, так как нет ядерных признаков.

По ходу диалога выясняем, что в спонтанном произнесении есть перестановки слогов и иные смешения диспраксического типа (мь на нь). Если есть диспраксия, то, значит, мы должны найти:

а) СДВГ (согласно авторской концепции вербальной диспраксии М. Лынской);

б) общий когнитивный дефицит.

У ребёнка выставлен РАС, вероятно, есть дефицит внимания, и мы найдём именно его, это объяснит и диспраксию, и постановку диагноза.

2/2

Однако в ходе диалога, помимо нарушений внимания (в первую очередь функции распределения: не замечает все контекстные феномены, сужен объём внимания), выявляются феномены, свидетельствующие о качественном изменении / временной задержке (с учётом иммунной нагрузки) когнитивных операций или мышления. Где мы это видим?

В следующих феноменах:

«Он — строительный человек» в ответ на вопрос: «Что делает?» О чём говорит: соскальзывание на латентные визуальные признаки. Тем же объясняются ответы: «Печкин» (по визуальному принципу плаща и кепки), «в темноте» (опора на латентный признак — фонарик).

«Он увидел динозавра» — соскальзывание, ответ не по существу.

Все эти ответы свидетельствуют о конкретном мышлении, недостаточности начальных уровней операции абстрагирования, вследствие чего определяем дефицит осмысления при достаточном уровне понимания (даже относительно возраста определяем этот дефицит, потому что проба выверена на нормотипичных детях: дети этого возраста в норме верно определяют контекст в этой пробе, хотя бы после появления полицейского).

Смешение падежных форм: «корову» в ответ на «кому»? При том, что перед этим, в других ответах, ребёнок правильно использовал иные падежные формы. Следовательно, дефицитарна именно операция выбора, что может говорить о психической ригидности (дефиците контроля). Ригидность согласуется с органикой, определённой в логопедическом диагнозе.

Выбор неадекватного места в задаче «найти дом кролику»: трудности распределения внимания в поле, недостаточность операции выбора фигуры из фона (повтор симптома, но в иной плоскости).

Неадекватный выбор слов: «море» вместо «пруд / речка / озеро», нарушение удержания слова в оперативной памяти (ребёнок несколько раз получил исправление «зайка» на «кролик», но продолжает использовать устоявшуюся форму).

Итого:

1) Нарушений аффективной стороны не видим.

2) Знаем об органике (есть дизартрия, достаточно выраженная).

3) Видим качественные изменения / задержку в развитии мышления (не интеллекта, а мышления, подробнее о разнице писала здесь: https://vk.ru/wall-74025145_13354). Следует дифференцировать в динамике.

4) Видим недостаточность памяти, внимания, воли.

5) Феноменологически могли бы определить: дизартрия, диспраксия, дисфазия или, попросту, «моторная алалия, дизартрия», однако мы принимаем во внимание факторы № 3 и № 4 + имеем органику (МРТ и ЭЭГ её подтверждают), в итоге имеем не парциальный, а тотальный вид дизонтогенеза.

Ребёнок маленький (впереди много времени для компенсации) + есть неконтролируемая нагрузка на иммунитет (ею можно заняться, скомпенсировать), рассуждая в пользу ребёнка, определяем: «лёгкое когнитивное расстройство». Рекомендуем отследить уровень развития мышления в динамике, перед школой, для подбора адекватной образовательной программы.

Можно ли отнести такой диагноз к РАС? Вы удивитесь, но — да. Почему? Об этом расскажу на вебинаре 2 апреля, вебинар бесплатный, регистрация по ссылке: https://lynskaya.ru/pill?utm_source=vk

P. S. Интересно понаблюдать, как в логическую цепочку собираются симптомы не 2-минутного видео, а 2-часовой диагностики, как складывать в единый пазл данные МРТ, ЭЭГ, анамнез, домашние видео и соотносить всё это с симптомами? Интересно узнать не только о логопедических диагнозах, но и о клинико-психологических? Добро пожаловать ко мне на стажировку по дифференциальной диагностике.

Записаться уже на 10 апреля можно по ссылке: https://lynskaya.ru/internship?utm_source=vk

Телеграм: t.me/ainewsline

Источник: lynskaya.ru

Комментарии: