Первичная диагностика в гештальт терапии. Часть 1

Первичная диагностика в гештальт терапии является спорным вопросом.

Наблюдая за сессиями, проводимыми гештальт терапевтами в публичном пространстве, может сложиться впечатление, что они ее вообще не используют, делая акцент на встрече "здесь и сейчас" с уникальным субъектом и его страданием. Это может быть действительно так, если таков теоретический выбор терапевта. И этому есть не мало подтверждений, когда диагностика, особенно психиатрическая, рассматривается как препятствие подлинному аутентичному присутствию терапевта и его открытости опыту клиента. Само диагностирование расценивается как оценочная и экспертная позиция, загоняющая клиента в коробочку и наклеивающая этикеточку.

Между тем есть и альтернативные точки зрения. Я бы сказал, что первичная диагностика является необходимой частью работы терапевта на этапе заключения контракта и принятия решения браться за работу или нет. С точки зрения гештальт подхода первичная диагностика представляет собой построение терапевтом дифференцированного гештальта ситуации поля организм среда потенциального клиента. Такой подход подразумевает, что терапевт уже пережил переход от позиции первичного всемогущества "я сильный, я смелый, я справлюсь" к более взвешенной "я умный, я даже не возьмусь".

Проскакивание первичной диагностики, на мой взгляд, не означает, что терапевт обойдется без нее. Скорее всего ему просто придется к ней вернуться спустя 10-20 сессий, в ходе супервизии, по поводу возникших сложностей.

Как проводить первичную диагностику? Единого ответа или правил не существует. В конце концов частная практика это весьма приватное занятие , и каждый решает сам, как ее организовывать. Из известных схем стоит упомянуть различные варианты врачебных схем сбора анамнеза и оценки статуса пациентов, а также структурное интервью по О. Кернбергу.

Я бы остановился на нескольких моментах. Во первых, это выделение на нее времени. Я часто говорю клиенту, что первая сессия ознакомительная и в отличии от последующих я на ней буду задавать довольно много вопросов о том, что важно знать мне, а не только о том, о чем хотелось бы поговорить клиенту. Эти вопросы имеют своей целью, как уже говорилось, построение некоего дифференцированного, структурированного взгляда на ситуацию клиента для принятия последующего решения, о том, браться за работу, или нет, и если браться, то какой придерживаться стратегии. При возникновении затруднений, в конце первой сессии я могу предложить клиенту провести ещё 2-4 ознакомительных сессии, в ходе которых мы с ним сможем решить, подхожу ли я ему, могу ли помочь и чем. Таким образом процесс первичной диагностики может занять от 1 до 5 сессий до принятия окончательного решения о долгосрочной работе с клиентом.

Какие параметры ситуации выбирать в качестве ориентиров также вполне индивидуально. Мне кажется что, во первых, их должно быть несколько и во вторых, не слишком много, чтобы не превышать объем активного внимания. Ведущие современные классификации, такие как DSM или PDM используют многоосевой принцип описания. Терапевт может использовать оси, предложенные в этих классификациях, или же на их основе создать свою крафтовую диагностическую систему. Мне на практике кажется оптимальным использовать шесть диагностических осей в ниже перечисленной последовательности.

1. Социальная ситуация.

2. Соматическое состояние.

3. Близкие отношения в прошлом и настоящем.

4. Предыдущий опыт терапии и представления о ней.

5. Психические заболевания.

6. Личностные расстройства.

Социальная ситуация включает такие параметры как наличие жилья, образования, работы, уровень финансового благополучия и источники оплаты терапии, характер отношений с государством и правоохранительными органами. Их можно считать формальными, но их наличие или отсутствие может быть в ряде случаев определяющим для ситуации клиента в целом. Бедность и богатство, стеснённые жилищные условия, мало оплачиваемая, изнуряющая работа, отсутствие подушки безопасности, финансовая зависимость от других людей и наоборот, наличие иждивенцев, проживание в криминальном районе и участие в таких же схемах. Все это вряд ли можно вылечить психотерапией и это скорее всего будет влиять на психическое состояние клиента и терапевта.

Тоже самое можно сказать и о соматическом состоянии. Здоровье это то что дорого стоит и мало ценится. Психологи склонны переоценивать психосоматические связи и недооценивать соматопсихические. Между тем стоит помнить, что наличие соматических жалоб в первую очередь показание для врачебного обследования и помощи, а психологическая помощь людям, страдающим соматическими заболеваниями, даже такими, как бронхиальная астма, гипертония, СРК, ревматоидный артрит, аутоиммунный тиреоидит, РПП, и т.д., может потребовать дополнительных медицинских знаний и сотрудничества с врачами, или хотя бы ориентации клиента на сотрудничество с его лечащим врачом. Кроме того, своевременное выявление признаков ухудшения соматического состояния клиента на сессии ("Что-то вы сегодня плохо выглядите? Вам не здоровится?") может иногда спасти жизнь, объяснит низкую эффективность работы и поможет предотвратить обвинения в безучастности.

Выяснение наличия близких отношений в прошлом и настоящем и их характера, позволяет оценить объем и степень психологической поддержки, имеющейся у клиента, наличие дополнительных вредностей, таких как созависимость, абьюз, физическое и психическое насилие, утраты, эмоциональная холодность и отстранённость партнёра или родителей, склонность к симбиозу и пренебрежение личными границами. Так же это позволяет познакомиться с личностными особенностями клиента и предположить какое место в системе его отношений уготовано терапевту. История клиента в которой имеет место длительные абьюзивнык отношения, особенно связанные с материальной зависимостью, склонность к краткосрочным эмоционально не стабильным отношениям, сексуализация отношений, избегание близких отношений и т.п., должна помочь заподозрить личностное расстройство и оценить собственную компетентность в будущей работе с ним. Некоторые уважаемые мной коллеги предостерегают от излишней самоотверженности терапевтов, берущих в индивидуальную терапию клиентов с утратой или иной тяжёлой проблематикой, не имеющих достаточной степени поддержки семьи и друзей. Терапевту стоит задуматься, готов ли он оказаться единственным близким человеком своего клиента. В таких случаях одним из возможных вариантов может быть предложение групповой терапии или одного из вариантов групп поддержки с последующим возвращением к рассмотрению вопроса об индивидуальной терапии через несколько месяцев.

У врачей выяснение истории обращения к другим врачам в прошлом называется анамнезом заболевания и его сбору уделяется большое внимание. У клиентов не всегда есть заболевания, но, предыдущие обращения к психологу и психотерапевту, поводы, длительность, характер терапии, что помогало, почему завершили работу, что не нравилось, почему решили обратиться к другому специалисту и как клиент представляет будущую работу с вами могут многое прояснить и уберечь от взаимных разочарований и недоразумений. Ну и конечно представления клиента о работе психолога могут быть такими, что эта работа окажется невозможной, или клиенту сможет помочь специалист другого профиля, например юрист, психиатр, финансовый консультант, сваха и т.д.

Жалобы клиента, история его предыдущих обращений за помощью, наблюдение за его поведением в процессе разговора, да и просто прямые вопросы о наличии психиатрических диагнозов в прошлом, а также, при необходимости, странных идей, обманов восприятия, расстройств настроения и патологии влечений в настоящее время позволит довольно надёжно заподозрить у клиента наличие психического заболевания и рекомендовать ему консультацию психиатра.

По моим впечатлениям, многие люди избегают распознавать окружающих как психически больных даже если признаки психической инаковости довольно очевидны. Т.е. самое сложное в диагностике психических расстройств это не отсутствие знаний, а ужас при столкновении с ними и принятие знания об их существовании. На психологическом плане диагностику психических расстройств можно описать теми же этапами Кюблер Росс, отрицание, торг, принятие. Кроме ужаса перед инаковостью и вины за собственную "нормальность" в диагностическое смятение может вносить вклад ещё и стыд за объективацию и стигматизацию. Этот стыд вероятно усилился в последние годы на фоне пропаганды гуманистического подхода, толерантности и инклюзивности. На мой взгляд толерантность к психически больным не предполагает их не замечания. Наоборот, толерантность возможна только к тому, что мы хорошо знаем и понимаем, как это устроено.

Психиатрическая диагностика может показаться сложной и на профессиональном уровне требует специальных навыков и длительной подготовки. Вот почему окончательное заключение о психическом состоянии следует оставить психиатрам. Однако это не мешает психологу использовать собственный опыт и знания для предварительной оценки психического состояния клиента. При этом можно опираться на следующие допущения. Людям свойственно интуитивно распознавать психическую норму и отклонения от неё. Это распознавание в том числе имеет практическое значение, так как психически инаковые могут представлять повышенную физическую опасность, их суждениям не всегда можно доверять, они менее договороспособны, менее способны распознавать последствия своих действий и управлять ими, чем другие люди.

Обозначение людей, отклоняющихся от нормы, существует во всех культурах, так же как и выработанные способы обращения с ними. Обозначения и способы менялись по мере развития культуры и стали настолько сложными, что теперь стали в полной мере доступны только профессионалам. Однако некоторые общие тенденции остаются неизменными. Изначально все психические расстройства можно поделить на пять больших групп: психозы, слабоумие, патологические влечения (зависимости), неврозы и психопатии. Если почитать старые учебники по психиатрии, изданные в первую половину прошлого века, то там это деление прослеживается довольно отчётливо. Сохраняется оно и в настоящее время, в том числе и в таких классификациях как ДСМ и МКБ, но заметить его сложнее из-за множества подгрупп и отдельных видов расстройств, выделяемых в каждой группе. Мне кажется, что для целей первичной диагностики этого деления на 5 групп и возможности предположительно отнести странного клиента к одной из них в принципе вполне достаточно. Тем более, что психопатии (личностные расстройства) рассматриваются отдельно на 6 оси, когда оцениваются личностные особенности клиента в целом.

При слабоумии в первую очередь страдает интеллект и память, а так же те составляющие эмоционально волевых процессов, которые связаны с дифференциацией чувств и прогнозированием последствий своих реакций. Слабоумие делят на врождённое (олигофрении, умственная отсталость) и приобретенное (энцефалопатии, психоорганический синдром, деменция). Причины слабоумия - различные факторы, приводящие к непосредственному поражению клеток головного мозга, генетические, внутриутробные, постнатальные инфекции и травмы головы у детей. А так же множество факторов поражающих мозг взрослых в течении жизни (ЧМТ, инфекции, поражения сосудов - атеросклероз, диабет, ревматизм, гипертоническая болезнь, и наконец возрастная атрофия.

Олигофрении и деменция редко встречаются на консультации у психолога, но тем не менее это событие нельзя считать невозможным, особенно у работающих с детьми, а так же с клиентами после 60. Кроме того к психологу часто обращаются родственники таких пациентов и знание об этом позволяет их лучше понять и помочь справиться с отрицанием наличия отклонений.

Психоз или сумасшествие самая известная и самая пугающая диагностическая группа. Психозы длительные или хронические встречаются при шизофрении, БАР (МДП), эпилепсии, также могут быть кратковременно при алкоголизме, интоксикациях и органических поражениях головного мозга. При психозе человек не в состоянии отличить продукцию собственной психики (образы, фантазии, идеи) от реальности. Нарушается процесс проверки представлений о реальности. Проявлением этого является бред, патологические идеи, не соответствующие реальности и не поддающиеся коррекции и галлюцинации - восприятия без объекта. Интенсивные наплывы этих переживаний ведут к состояниям помрачения сознания, в которых больной перестает реагировать на окружающее и начинает себя вести только в соответствии со своим бредом и/или галлюцинациями. К психотическим также относятся тяжёлые (эндогенные) депрессии и мании, когда патологически сниженное или повышенное настроение ведут к некритичной оценке ситуации и состояния. Стоит помнить что психотерапию с психотическими пациентами рекомендуется проводить только в сотрудничестве с психиатром в периоды ремиссий.

Группа расстройств влечений или зависимостей начиналась с самой известной и популярной - алкогольной. На ее примере видно с каким трудом людям даётся признание наличия зависимости и какие формы может принимать отрицание. Так же к этой группе относятся т.н. химические зависимости или наркомании. В принципе к ней можно относить и другие аналогичные виды патологических влечений, объединяемые общими признаками.

Во первых, действия или употребление вещества являются привычным преобладающим способом психической саморегуляции. Во вторых, стремление к деятельности или употреблению носит обсессивный и/или компульсивный характер. В третьих, деятельность или употребление приводит к проблемам в одной или более из трёх сфер социальной, близких отношений и здоровья.

Под это определение, по мимо химических веществ можно также подвести проблемы пищевого поведения, азартные и компьютерные игры, просмотр порнографии, скроллинг и и.п.

Неврозы. Считается что основными признаками неврозов являются различные психические и психосоматические симптомы, не имеющие под собой органической почвы, возникающие на фоне и в результате психотравмирующих (стрессовых) ситуаций. При этом осознавание этой связи нарушается, а симптомы ведут к дискомфорту и/или нарушают функционирование, но не приводят к нарушению тестирования реальности. Симптом невроза это фигура, оторванная от фона и восстановление связи между симптомом и ситуацией переводит терапию из плоскости избавления от симптома к поиску хорошей формы разрешения ситуации.

Психопатии или личностные расстройства самая спорная группа психических расстройств. Их выделение было связано с необходимостью отнести куда то людей, чьи особенности характера приводили к вполне ненормальным поступкам. Так что первыми в группу психопатий попали люди, которых сейчас называют социопатами. Затем группа была дополнена другими видами устойчивых конфигураций личностных качеств. Именно устойчивость личностных качеств, независимо от ситуации делает психопатии дезадаптивными, поскольку ситуация никогда не будет одинаковой. Тот самый твердый характер, о котором мечтают некоторые Отцы для своих детей, оказывается, по выражению В. Райха, броней или панцирем, который с одной стороны защищает от внешней непредсказуемости агрессивнной среды и внутреннего хаоса, а с другой стороны превращается в трудно преодолимое препятствие в ситуации кризиса. Самые "гибкие" могут демонстрировать две полярные структуры характера, например для "своих" и "чужих".

Если обычное заболевание имеет начало и иногда конец, выздоровление или ремиссию, то психопатии не имеют ни начала, ни конца, хотя возможны чередования периодов относительной компенсации и декомпенсации, в основном за счёт более и менее благоприятных внешних условий.

Источник: vk.com

Комментарии: