Почему даже ведущие психиатры расходятся в диагнозе расстройств шизофренического спектра

Диагностика психических расстройств в реальной клинической практике редко сводится к простому сопоставлению жалоб с перечнем критериев. Новое исследование в журнале Psychopathology показывает, что даже среди 30 международно признанных экспертов по расстройствам шизофренического спектра согласие и точность могут быть неожиданно низкими, а более уверенная диагностическая работа связана с непрерывной клинической занятостью и более тонким знанием психопатологии, выходящим за рамки диагностических руководств.

Авторы опирались на результаты недавнего эмпирического “бенчмарк” исследования, имитирующего ключевую проблему повседневной психиатрии: симптомы, о которых сообщают пациеенты, часто не укладываются в упрощенные схемы и формальные описания, характерные для современных классификаций, включая МКБ-11 и DSM-5. В исходной работе 30 ведущих специалистов по расстройствам шизофренического спектра получили две письменные клинические виньетки, построенные на реальных случаях, и должны были дать лучший клинический диагностический вывод. Лишь 10 из 30 участников правильно распознали обе виньетки как случаи расстройств шизофренического спектра, что указывает на существенную вариативность диагностических решений даже на уровне признанных “ролевых моделей” дисциплины.

В новом анализе исследователи поставили другой вопрос: какие характеристики самого клинициста могут быть связаны с более точной диагностикой. Были рассмотрены показатели клинического опыта и структуры профессиональной активности, включая длительность клинической работы, вовлеченность в психотерапию, академические метрики вроде индекса Хирша, а также теоретические установки, например понимание психоза как чисто описательного явления или как концепта с этиологическим измерением. Отдельно оценивалось отношение к феноменологическим конструкциям, в том числе к так называемым нарушениям “Я” (нарушениям самовосприятия – прим. ред.), то есть тонким, стойким, непсихотическим аномалиям субъективного опыта, которые в современной литературе рассматриваются как важная составляющая расстройств шизофренического спектра и потенциально предшествуют развернутой синдромальной картине.

Данные были получены в ходе углубленных онлайн интервью, проведенных через Zoom или Google Meet, с экспертами из Европы, Соединенных Штатов Америки и Азии. Интервью включали сбор профессионального и социодемографического профиля, обсуждение ключевых понятий в области психоза и расстройств шизофренического спектр, а затем диагностическую оценку двух кратких виньеток. Первая виньетка описывала 16-летнего юношу с ранними признаками социальной изоляции и нарастающей дезорганизацией поведения, включая грубо неадекватные и агрессивные эпизоды. При обследовании у него отмечались уплощенный аффект, бедность речи, слабый зрительный контакт, пренебрежение гигиеной и симптомы, указывающие на психотический уровень нарушений. Вторая виньетка представляла 21-летнего мужчину в поздней продромальной фазе, с многолетней социальной изоляцией, выраженной социальной тревожностью, нарушением циркадианного ритма, снижением энергии и рядом необычных переживаний в сфере восприятия, мышления и самовосприятия.

Результаты показали неоднородность даже на уровне распознавания отдельных случаев. Первую виньетку как расстройство шизофренического спектра верно определили 73,5% участников, тогда как во второй виньетке расстройства шизофренического спектра как основную диагностическую гипотезу назвали только 40%. При анализе факторов, связанных с правильным распознаванием обеих виньеток, некоторые связи не достигали статистической значимости, но приближались к ней. Более высокая точность была почти значимо связана с большей длительностью клинического стажа и с меньшей “академической доминантой”, оцененной через более низкие значения индекса Хирша, а также с наличием психотерапевтической практики. На уровне концептуальных установок более точная диагностика чаще встречалась у тех, кто придерживался более нюансированного взгляда на психоз, не ограничивая его исключительно описательным определением.

Две ассоциации оказались статистически значимыми. Во-первых, представление о том, что само понятие расстройств шизофренического спектра избыточно и полностью “покрывается” концептом психоза, было связано с худшей диагностической точностью. Во-вторых, признание диагностической релевантности нарушений “Я” было связано с лучшей точностью распознавания. Более того, в пошаговых логистических моделях именно знакомство с концептом нарушений “Я” и признание его полезности оставались единственным устойчивым предиктором, который последовательно входил в модель как значимый.

Авторы интерпретируют эти данные как аргумент в пользу того, что успешная диагностика расстройств шизофренического спектра в реальных условиях требует не только следования формальным критериям, но и более широкого психопатологического “инструментария”, включающего феноменологические аспекты переживания и более сложную, спектральную картину психотических расстройств. На практике это возвращает в центр внимания клиническую школу, регулярный контакт с пациентами и теоретическую подготовку, которая помогает удерживать контекст и нюансы за пределами чек-листов.

Отдельно подчеркивается методологическая сторона. Авторы отмечают, что небольшая выборка была ожидаемой из-за сложности рекрутирования крайне занятых международных экспертов, а использование письменных виньеток исключает межличностную динамику и невербальные сигналы, доступные при очном интервью. В то же время формат виньеток обеспечивает стандартизацию и отчасти отражает текстовую природу диагностических руководств и клинической документации, например при анализе записей в медицинских картах. Исследователи рассматривают работу как первый шаг, который задает ориентир для будущих проверок на более крупных выборках и с мультимодальными материалами, включая видео или моделируемые клинические интервью.

Интересная деталь в обсуждении связана с тем, что этот же набор виньеток уже использовался для оценки диагностической работы продвинутых больших языковых моделей в психиатрии. По данным, приведенным авторами, модели уровня GPT-4o и Claude-3.5 показали точность, сопоставимую с верхней третью результатов в группе экспертов, когда им предлагали те же случаи в открытом формате. В контексте настоящего исследования это выглядит не столько как “соревнование человека и машины”, сколько как дополнительное подтверждение того, насколько сложна диагностика расстройств шизофренического спектра, и насколько важны тонкие психопатологические знания, независимо от того, кто принимает решение.

Перевод: Касьянов Е. Д.

Источник: Urkin B, Parnas J, Raballo A, Koren D. Clinical Activity and Psychopathological Knowledge Are Related to Real-World Performance of Leading International Psychiatrists in Diagnosing Schizophrenia Spectrum Disorders. Psychopathology. 2025 Oct 30:1-7. doi: 10.1159/000549313. Epub ahead of print. PMID: 41166557; PMCID: PMC12707909.