Обзор сексуальной функции и ее расстройствах у женщин (Overview of Female Sexual Function and Dysfunction)

Женщины часто испытывают беспокойство по поводу сексуальной функции (1). Беспокойство, вызывающее личностный или межличностный дистресс, рассматривается как расстройство сексуальной дисфункции. Приблизительно 12% женщин в Соединенных Штатах имеют расстройство сексуальной функции, связанное с дистрессом (2).

У женщин сексуальное желание изначально слабо или отсутствует, но появляется (как ответное желание), как только сексуальная стимуляция вызывает возбуждение и удовольствие (субъективное возбуждение), а также кровенаполнение половых органов (объективное сексуальное возбуждение). Желание полового удовлетворения, не обязательно включающего одиночный или множественный оргазм, растет с продолжительностью сексуальной активности и близости, и физический, и эмоциональный позитивный опыт подкрепляет изначальную мотивацию женщины.

References

1. Zhang C, Tong J, Zhu L, et al: A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med 14(11):1348-1356, 2017. doi:10.1016/j.jsxm.2017.08.012

2. Shifren JL, Monz BU, Russo PA, et al: Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstet Gynecol 112(5):970-978, 2008. doi:10.1097/AOG.0b013e3181898cdb

Физиология

Традиционная схема цикла сексуальной реакции включает следующее:

Желание (либидо)

Возбуждение (волнение)

Оргазм

Завершение

Физиология женской сексуальной реакции изучена не до конца; установлено, что важное значение имеют работа центральной нервной системы (ЦНС) и гормональный фон.

Эстрогены оказывают влияние на сексуальную реакцию. Эстроген помогает поддерживать чувствительность генитальных тканей, рН влагалища, нормальную микрофлору, эластичность, увлажнение, и тонус мышц таза. Предполагается, но пока не доказано, что в реакцию включаются также андрогены и воздействуют как на рецепторы андрогенов, так и на рецепторы эстрогенов (после внутриклеточного превращения тестостерона в эстрадиол).

После менопаузы продукция эстрогенов яичниками прекращается, а уровень продукции андрогенов может колебаться. Однако продукция надпочечниками прогормонов (например, дегидроэпиандростерон сульфата [ДГЭА-сульфата]), которые в периферических клетках превращаются как в андрогены, так и в эстрогены, начинает снижаться у женщин уже после 30 лет. Продукция прогормонов яичниками также начинает снижаться в период постменопаузы. В целом, уровни андрогенов, как правило, перестают снижаться в возрасте около 60 лет. Играет ли это снижение какую-либо роль в ослаблении полового желания, интереса или субъективного возбуждения, пока не установлено.

Мозг производит половые гормоны (нейростероиды) из холестерина, и после менопаузы их продукция может возрасти. Происходит ли это установленное повышение во всех случаях, способствует ли оно сексуальной активации по мере понижения периферической продукции и влияет ли на него прием экзогенных гормонов, неизвестно.

Цикл женской сексуальной реакции непосредственно зависит от состояния психического здоровья женщины и качества ее отношений с партнером. Сексуальное влечение снижается с возрастом, но увеличивается при появлении нового партнера в любом возрасте.

Желание (либидо)

Желание - это желание заниматься сексом. Существует много причин, побуждающих к желаемой сексуальной активности, в том числе сексуальный интерес. Сексуальный интерес или желания могут быть спровоцированными мыслями, словами, взглядами, запахами или прикосновениями. Желание может быть явным с самого начала или оно возникает, как только женщина возбуждается.

Сексуальное возбуждение

Возбуждение вызывает активацию областей мозга, отвечающих за познание, эмоции, желание и формирование генитального напряжения. В процесс вовлекаются нейротрансмиттеры, действующие на определенные рецепторы. На основании известных эффектов препаратов и экспериментов на животных некоторые нейротрансмиттеры определены как просексуальные; к ним относятся дофамин, норадреналин и меланокортин. Серотонин, как правило, подавляет сексуальное поведение, так же как пролактин и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК).

Эта рефлекторная автономная реакция появляется в течение нескольких секунд после сексуальной стимуляции и вызывает кровенаполнение и увлажнение половых органов. Оценка мозгом стимула как биологически значимого в сексуальном отношении, но не обязательно эротического или субъективно возбуждающего, инициирует данную реакцию. Гладкомышечные клетки вокруг сосудов вульвы, клитора и влагалищных артериол расширяются, увеличивая приток крови (гиперемия), а во влагалище происходит транссудация интерстициальной жидкости сквозь влагалищный эпителий (увлажнение). Женщины не всегда чувствуют кровенаполнение половых органов; ощущения покалывания и пульсации в области гениталий более типичны для молодых женщин. С возрастом у женщин генитальный кровоток снижается, однако прилив крови к половым органам в ответ на сексуальные стимулы (например, эротическое видео) может сохраняться.

Оргазм

Возникает пиковое возбуждение; оно сопровождается сокращениями тазовых мышц с частотой 1 раз в каждые 0,8 секунды, вслед за этим наступает медленное снижение кровенаполнения половых органов. В процесс, по-видимому, вовлечены тораколюмбальные симпатические пути оттока, но оргазм возможен даже после полного перерезания спинного мозга (при использовании вибратора для стимуляции шейки матки). При оргазме высвобождаются пролактин, антидиуретический гормон (АДГ)и окситоцин; они могут способствовать появлению чувства удовлетворения, расслабления или последующего утомления (в фазе завершения). Однако, многие женщины испытывают чувство удовлетворения и расслабления, не испытывая сколько-нибудь выраженного оргазма.

Завершение

В фазе завершения возникает ощущение благополучия, а также распространенная мышечная релаксация или утомление, что обычно наступает вслед за оргазмом. Тем не менее, завершение может происходить медленно после сексуальной деятельности без оргазма на фоне сильного возбуждения. Многие женщины могут реагировать на дополнительную стимуляцию почти сразу после завершения.

Классификация женской сексуальной дисфункции

Женскую сексуальную дисфункцию определяют при наличии по крайней мере одного из следующих признаков:

Боль во время полового акта

Потеря полового влечения

Снижение возбуждения

Неспособность достичь оргазма

Женская сексуальная дисфункция диагностируется, когда любой из этих симптомов приводит к личному или межличностному дистрессу.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (пересмотр текста 5-го издания [DSM-5-TR]) (1) включает в себя следующие типы женской сексуальной дисфункции, классифицированные на основе таких симптомов:

Генитально-тазовую боль/боль при проникновении

Лечение сопутствующих расстройств сексуального желания/интереса

Расстройство оргазма у женщин

Сексуальную дисфункцию, вызванную употреблением веществ/лекарственных средств

Другие уточненные и неуточненные сексуальные расстройства

Стойкое расстройство генитального возбуждения является отдельным, редким заболеванием, не включенным в DSM-5-TR. Оно заключается постоянном чрезмерном возбуждении гениталий, которое возникает, когда сексуальное желание отсутствует, причина не известна, а возбуждение не пропадает после оргазма.

Синдром генитально-тазовой боли/боли при проникновении может быть хроническим или приобретенным. Он характеризуется наличием ? 1 из следующих симптомов в течение ? 6 месяцев:

Глубокая тазовая боль и напряжение во время проникновения или поверхностная жгучая вульвовагинальная боль, вызванная легким прикосновением

Страх или беспокойство до, во время или после проникновения, что часто приводит к снижению сексуального желания или избеганию сексуальной активности

Рефлекторное сжатие мышц влагалища при попытке входа в него, затрудняющее или делающее невозможным проникновение

Расстройство женского сексуального интереса/возбуждения – это отсутствие или снижение ? 3 из следующих признаков в течение ? 6 месяцев:

Заинтересованность в сексуальной активности

Инициирование сексуальной активности и ответная реакция на инициативу партнера

Возбуждение или удовлетворение почти во время любой сексуальной активности

Сексуальные или эротические фантазии, или мысли

Генитальные или внегенитальные ощущения во время половой активности

Заинтересованность или возбуждение в ответ на внутренние или внешние сексуальные или эротические стимулы (например, письменные, устные, визуальные)

Нарушение оргазма у женщин включает отсутствие оргазма, существенное снижение его интенсивности или заметное запаздывание в ответ на стимуляцию, несмотря на высокий уровень субъективного возбуждения. Симптомы должны наблюдаться во время почти любой сексуальной активности и присутствовать в течение ? 6 месяцев. Приобретенные оргазмические расстройства часто связаны с новым расстройством, включая психологические и поведенческие расстройства, или с анатомическими изменениями (например, из-за рака или хирургического вмешательства).

При сексуальной дисфункции, вызванной употреблением психоактивных веществ/медикаментов, сексуальная дисфункция связана с началом приема, изменением дозы или отменой психоактивных веществ или медикаментов.

Другие уточненные и неуточненные половые расстройства включают в себя сексуальную дисфункцию, которая не соответствует критериям других категорий.

Расстройство сексуальной дисфункции обычно диагностируется, когда симптомы имеют место в течение ? 6 месяцев и вызывают значительный дискомфорт. Некоторые женщины могут не испытывать стресса или беспокойства в связи со снижением или отсутствием полового желания, интереса, возбуждения или оргазма.

Почти все женщины с половой дисфункцией имеют симптомы более, чем одного нарушения. К примеру, генитально-тазовая боль/боль при проникновении часто приводит к уменьшению сексуального желания/интереса и возбуждения; ослабление генитального возбуждения может сделать секс менее приятным и даже болезненным, снижая вероятность оргазма и последующего сексуального желания. Однако, боль во время полового акта из-за снижения увлажнения влагалища может встречаться как изолированный симптом у женщин с высоким уровнем полового влечения, интереса и субъективной активации.

Сексуальные расстройства у женщин также подразделяются на врожденные и приобретенные; специальные и общие; легкие, умеренные или тяжелые, в зависимости от степени страдания пациентки.

Хотя данные исследований ограничены, предполагается, что эти нарушения наблюдаются у женщин как в гетеросексуальных, так и в гомосексуальных отношениях.

Справочные материалы по классификации

1. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Text Revision (DSM-5-TR). Washington, DC, American Psychiatric Association, 2022.

Этиология женской сексуальной дисфункции

Традиционное разделение психологических и физических причин является искусственным; психологический дистресс может быть причиной изменений на гормональном или нейрологическом уровне, а физические изменения могут спровоцировать психологические реакции, которые усугубят расстройство. Чаще всего у нарушения есть несколько причин, которые могут относиться к одной или разным категориям, нередко причина не может быть определена.

Первичные психологические факторы

Аффективные расстройства (например, депрессия, тревога) тесно связаны с низким уровнем полового влечения и возбуждения. Для женщин с большой депрессией и сексуальной дисфункцией сексуальный дистресс становится менее серьезным, когда депрессия эффективно лечится антидепрессантами (1). Тем не менее, некоторые типы антидепрессантов также вызывают сексуальную дисфункцию (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Женщины с тревожными расстройствами также более склонны к сексуальным дисфункциям с нарушением сексуального желания, трудностью при достижении возбуждения и/или оргазма и генитально-тазовой болью/болью при проникновении. Свой вклад могут внести различные страхи – страх отпустить партнера, страх уязвимости, страх быть отвергнутой или утратить контроль – а также низкая самооценка.

Предшествующий опыт может повлиять на психосексуальное развитие женщины, как в следующем:

Прошлый негативный сексуальный или другой опыт, включая сексуальную травму, может привести к снижению самооценки, стыду или чувству вины.

Эмоциональное, физическое или сексуальное насилие в детстве или подростковом возрасте может научить детей скрывать свои эмоции и управлять ими (полезный механизм защиты), но такое подавление может привести к затруднению в выражении сексуальных чувств в дальнейшем.

Травматические события – ранняя потеря родителей или другого любимого человека – могут блокировать близость с сексуальным партнером из-за страха подобной потери.

Страх негативных последствий (например, нежелательной беременности, инфекций, передающихся половым путем [ИППП], отсутствия оргазма, сексуальной дисфункции у партнера) может также привести к нарушениям сексуальной ответной реакции.

Контекстуальные причины (относящиеся к текущей жизненной ситуации женщины) включают:

Внутриличностный контекст: Низкая сексуальная самооценка (например, из-за бесплодия, преждевременной менопаузы или из-за хирургического удаления груди, матки или другой части тела, связанной с сексом)

Контекст отношений: Недостаток доверия, отрицательные эмоции или снижение привлекательности сексуального партнера (например, в связи с изменением поведения партнера или растущим осознанием смены своей сексуальной ориентации)

Сексуальный контекст: К примеру, недостаточно интимная, безопасная, эротичная или безопасная обстановка

Культурный контекст: К примеру, культурные ограничения в сексуальной сфере

Отвлекающие факторы и эмоционльаный стресс (наприемр, тревожные мысли о семье, работе, финансах), препятствующие возбуждению.

Первичные физические факторы

Различные поражения половых органов, системные и гормональные факторы, прием медицинских препаратов и запрещённых препаратов могут привести к сексуальным расстройствам (см. таблицу Некоторые физические факторы, которые способствуют развитию сексуальной дисфункции у женщин).

При мочеполовом синдроме менопаузы наблюдаются симптомы и признаки, вызванные дефицитом эстрогена и андрогена, такие как

Вульвовагинальная атрофия

Сухость влагалища и уменьшенное выделение смазки во время полового акта, что вызывает боль

Симптомы со стороны мочевыводящих путей (например, неотложные позывы к мочеиспусканию, дизурия, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей)

Мочеполовой синдром менопаузы затрагивает около половины женщин климактерического периода. Схожие симптомы могут вызывать низкие уровни эстрогена, что встречается после родов или во время лечения определенными препаратами, такими как ингибиторы ароматазы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) - наиболее частая ятрогенная причина сексуальной дисфункции. СИОЗС могут способствовать развитию нескольких типов сексуальной дисфункции.

Алкогольная зависимость может привести к сексуальным расстройствам.

Справочные материалы по этиологии

1. Rosen RC, Shifren JL, Monz BU, et al: Correlates of sexually related personal distress in women with low sexual desire. J Sex Med 6(6):1549-1560, 2009. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01252.x

Авторы:Allison Conn, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women;

Kelly R. Hodges, MD, Baylor College of Medicine, Texas Children's Pavilion for Women

Reviewed ByOluwatosin Goje, MD, MSCR, Cleveland Clinic, Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Источник: vk.com

Комментарии: