ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗРИТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОРИЕНТИРЫ И АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ

Зрительный анализатор представляет собой многоуровневую систему, включающую сетчатку, зрительный нерв, хиазму, зрительные тракты, латеральные коленчатые тела, зрительную лучистость и затылочную кору. Понимание анатомии этих структур позволяет точно локализовать патологический процесс по характеру зрительных нарушений. Врач сопоставляет клинические жалобы, тип выпадения поля зрения и данные неврологического осмотра.

Поражение сетчатки

Моноокулярное снижение зрения, центральные или парацентральные скотомы, фотопсии и искажение контуров характерны для поражения сетчатки. Ключевой диагностический признак — отсутствие относительного афферентного зрачкового дефекта, поскольку при патологии сетчатки афферентное проведение обычно не нарушено. Офтальмоскопия выявляет соответствующие локальные изменения.

Поражение зрительного нерва

Оптическая нейропатия проявляется снижением остроты зрения на один глаз, нарушением цветовосприятия, центральной скотомой, болезненностью при движении глазного яблока. Важнейший признак — относительный афферентный зрачковый дефект: ослабление зрачковой реакции при освещении поражённого глаза по сравнению со здоровым, что отражает уменьшение светового сигнала в афферентной дуге рефлекса. При ретробульбарном неврите глазное дно может быть без изменений.

Поражение хиазмы

Компрессия центральной части хиазмы ведёт к битемпоральной гемианопсии, обусловленной поражением перекрещивающихся волокон. При аденомах гипофиза выпадение начинается с верхневисочных квадрантов.

Поражение латеральных отделов хиазмы приводит к развитию биназальной гемианопсии.

Поражение зрительных трактов

Характерно формирование контралатеральной гомонимной гемианопсии, обычно симметричной. Возможен относительный гомонимный зрачковый дефект. Поражения возникают при демиелинизации, опухолевых процессах и сосудистых нарушениях, могут сопровождаться симптомами поражения таламуса или среднего мозга.

Поражение латерального коленчатого тела

Проявляется контралатеральной гомонимной гемианопсией без корковых зрительных феноменов. Нередко сочетается с таламическими сенсорными нарушениями.

Поражение зрительной лучистости

Характер изменения поля зрения определяется топографией её волокон:

• поражение височной части (петли Мейера) вызывает верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию;

• поражение теменной части вызывает нижнеквадрантную гомонимную гемианопсию.

Дополнительно могут отмечаться нарушения пространственного восприятия и конструктивной деятельности при вовлечении теменной доли.

Поражение затылочной коры

Формируется гомонимная гемианопсия, нередко с сохранением макулярного зрения благодаря двойному кровоснабжению затылочной области. Возможны зрительные иллюзии и галлюцинации при раздражении коры, а при двустороннем поражении — корковая слепота при сохранных зрачковых реакциях. В отдельных случаях пациент может отрицать потерю зрения (синдром Антона).

Клинические ориентиры топической диагностики

Алгоритм оценки должен включать:

• определение — нарушение монокулярное или бинокулярное;

• анализ — постоянное или транзиторное;

• характер выпадения полей зрения и их симметрия;

• наличие боли, фотопсий, диплопии;

• оценку реакций зрачков, особенно выявление относительного афферентного дефекта как признака поражения зрительного нерва;

• сопоставление клинических данных с анатомией зрительного пути.

Источник: vk.com

Комментарии: