Подходы к лечению пациентов с нарушениями режима сна или бодрствования

Наиболее распространенными вариантами нарушения сна являются инсомния и патологическая дневная сонливость (ПДС).

Инсомния – это нарушение засыпания и поддержания сна, раннее пробуждение или ощущение неудовлетворенности сном.

ПДС характеризуется тенденцией к засыпанию в дневные часы, т.е., в период привычного бодрствования.

ПДС представляет собой не расстройство, а симптом различных расстройств, связанных со сном. Инсомния может считаться заболеванием, даже если она существует в контексте других заболеваний или же может являться симптомом других нарушений.

Парасомнии - это нежелательные события, связанные со сном (например, ночные кошмары, лунатизм).

Патофизиология сна

Существует 2 фазы сна, каждая из которых характеризуется определенными физиологическими изменениями:

Фаза сна без быстрых движений глаз (фаза сна без БДГ, также фаза медленного сна, или NREM [non rapid eye movements] сна): На медленный сон (без БДГ) приходится от 75 до 80% общего времени сна у взрослых. Частота сердечных сокращений и температура тела понижаются. Стадий медленного сна NREM состоит из 3 стадий (от N1 до N3) по нарастанию глубины сна. Медленные, вращательные движения глаз, характерные для бодрствования и начала стадии N1, прекращаются в более глубоких стадиях сна. Мышечная активность также уменьшается. Сон на стадии N2 характеризуется наличием К-комплексов и веретен сна на ЭЭГ (см. рисунок ЭЭГ в фазе медленного сна [NREM]). Стадия N3 принадлежит к стадиям глубокого сна с высоким порогом пробуждения; пробудившийся на этой стадии сна человек характеризует ее как «сон высокого качества».

Фаза сна с быстрыми движениями глаз (БДГ): Фаза сна БДГ следует за каждым циклом сна NREM. Она характеризуется быстрой низковольтной активностью на ЭЭГ и мышечной атонией. Глубина и частота дыхания в этой фазе сна непостоянны. Большинство сновидений характерны для этой фазы сна. В норме 20–25% сна - это быстрое движение глаз (БДГ).

В течение ночи описанный цикл сна из 3 стадий повторяется около 5–6 раз, разделяясь обычно короткими интервалами фазы БДГ (см. рисунок Типичный паттерн сна у молодых людей). Периодически возникают краткие периоды бодрствования (стадия W).

Некоторые заболевания могут приводить к развитию инсомнии или ПДС (иногда обеих одновременно), а некоторые являются причиной только одного из этих нарушений, или нарушений иного рода

Инсомния чаще всего развивается вследствие:

Нарушений регуляции сна (ситуационная бессонница, психофизиологическая инсомния)

Неадекватной гигиены сна

Психических расстройств, в частности, нарушений настроения, тревожных расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ

Различных соматических заболеваний, связанных с сердечно-легочными нарушениями, заболеваниями скелетно-мышечной системы и хронической болью

Причинами ПДМ чаще всего являются:

Синдром недостаточности сна

Синдром обструктивного апноэ сна

Различные соматические, неврологические (например, нарколепсия, периодическое расстройство движения конечностей [PLMD]) и психиатрические заболевания

Нарушения циркадного ритма сна, например Jet lag (перестановка времени суток) и вахтовая работа

Неадекватная гигиена сна характеризуется поведением, неблагоприятно влияющим на сон. Они включают:

Потребление кофеина, симпатомиметиков или других стимулирующих препаратов (обычно перед сном, но для особенно чувствительных людей - даже во второй половине дня)

Физические упражнения или волнение (например, захватывающее телешоу, спортивные мероприятия) поздно вечером

Нерегулярный режим сон-бодрствование

Пациенты, компенсирующие недостаток сна поздним пробуждением или сном в течение дня, могут способствовать этим фрагментации ночного сна.

Бессонница адаптации возникает из-за острых эмоциональных стрессоров (например, потеря работы, госпитализация, потеря члена семьи), которые нарушают сон.

Психофизиологическая инсомния характеризуется наличием даже после устранения причинных факторов и проявляется трудностью засыпания вследствие внутренней тревоги и предвосхищения очередной бессонной ночи, приводящей в итоге к очередному изнурительному дню. Как правило, пациенты проводят часы в постели, концентрируясь на своей бессоннице, им очень сложно заснуть в своей собственной кровати, но при этом они могут без труда заснуть вне дома.

Большинство основных психических расстройств сопровождается ПДС и инсомнией. Около 80% пациентов с большой депрессией отмечают признаки этих нарушений сна; и наоборот, около 40% людей, страдающих хронической бессонницей, имеют психические расстройства, преимущественно эмоционального фона.

Синдром недостаточности сна характеризуется отсутствием полноценного сна ночью, несмотря на имеющуюся для этого возможность, вследствие различных социальных или окружающих факторов.

Нарушения циркадного ритма сна развиваются вследствие несовпадения эндогенных ритмов сна–бодрствования и внешнего цикла день–ночь. Это может быть связано как с внешними (например, синдром jet lag – нарушение суточного ритма при путешествии на дальние расстояния, расстройством биоритмов при вахтовой работе), так и с внутренними причинами (например, синдром отсроченного или опереженного наступления фаз сна).

Синдром центрального апноэ сна характеризуется повторными эпизодами поверхностного дыхания или его остановки во время сна, длительностью как минимум 10 секунд, происходящих по причине снижения активности дыхательных движений. Заболевание обычно проявляется нарушением сна и неосвежающим сном.

Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется эпизодами частичного или полного перекрытия верхних дыхательных путей во время сна, что приводит к остановке дыхания на ? 10 секунд. У большинства пациентов развивается храп, а иногда пациенты пробуждаются с ощущением удушья. Эти эпизоды нарушают сон и приводят к невосстанавливающему сну и ИДС (избыточной дневной сонливости).

Нарколепсия характеризуется хронической ИДС, а нарколепсия 1-го типа часто сопровождается катаплексией, сонным параличом и гипнагогическими или гипнопомпическими галлюцинациями:

Катаплексия – это кратковременная (от нескольких секунд до нескольких минут) мышечная слабость или паралич без потери сознания, вызванные внезапными эмоциональными реакциями (например, смехом, гневом, страхом, радостью, удивлением). Слабость может наблюдаться изолированно в руках или ногах (например, пациент может уронить удочки при внезапном выпрыгивании рыбы из водоема) или приводить к «подкашиванию ног» во время сильного смеха («смеяться до упаду») или внезапного гнева. Катаплексия также может проявляться в виде нечеткости зрения, подгибании коленей или невнятной речи.

Сонный паралич – это кратковременная неспособность двигаться сразу после засыпания или сразу после пробуждения.

Гипнагогические и гипнопомпические феномены характеризуются яркими слуховыми или зрительными иллюзиями или галлюцинациями, которые также наблюдаются во время засыпания (гипнагогические) или, более часто, сразу после пробуждения (гипнопомпические).

При синдроме периодических движений конечностями характерны повторные (обычно каждые 20–40 секунд) подергивания или пинающие движения в верхних и нижних конечностях во время сна. Как правило, пациенты предъявляют жалобы на прерывающийся ночной сон или ИДС. Обычно, они не отдают себе отчета в этих движениях и последующих кратковременных пробуждениях; также они не испытывают какого-либо дискомфорта в конечностях.

Синдром беспокойных ног характеризуется непреодолимой потребностью совершать движения ногами (реже, руками), как правило, сопровождающейся парестезиями (например, покалыванием или ощущением ползания мурашек) в положении лежа. Движения в конечностях убирают эти ощущения, что заставляет пациентов потягиваться, ходить или переминаться. Вследствие этого, их беспокоят трудности при засыпании и/или частые пробуждения.

Обследование при нарушениях сна или бодрствования

При сборе анамнеза заболевания необходимо выяснить, как долго наблюдаются беспокоящие нарушения, когда они впервые появились, были ли с чем-то связаны (например, смена места проживания или работы, прием нового лекарственного препарата, диагностирование нового заболевания). Следует отметить симптоматику во время сна и бодрствования.

Качество и количество сна идентифицируют путем определения

Времени отхода ко сну

Задержки сна (время от отхода ко сну до засыпания)

Количества и времени пробуждений

Окончательного утреннего пробуждения и количества ночных пробуждений

Частота и продолжительность дневного сна

Качество сна (является ли он восстанавливающим)

Предпочтительно, чтобы пациенты вели в течение нескольких недель дневник сна, чем проведение опросов. Требуется обратить внимание и оценить обстоятельства перед отходом ко сну (в частности, прием пищи или алкоголя, физическую или умственную активность). Стоит также узнать об приеме (или его прекращении) пациентом лекарств, алкоголя, кофеина, марихуана и никотина (курение), а также об уровне и продолжительности физической нагрузки перед сном.

Если больного беспокоит патологическая дневная сонливость, то тяжесть этого состояния можно оценить по склонности к засыпанию при различных обстоятельствах (например, в ситуации отдыха в комфортных условиях против ситуации нахождения за рулем автомобиля). Может быть использована шкала сонливости Эпворта; кумулятивный балл ? 10 означает чрезмерную дневную сонливость.

При исследовании систем органов следует обратить внимание на симптомы специфических нарушений сна, в том числе

Храп, прерывистое дыхание, засвидетельствованные апноэ, ночное удушье и никтурия (синдромы апноэ во время сна)

Депрессия, тревожность, мания и гипомания (психические расстройства сна)

Беспокойство в ногах, непреодолимое желание двигать ими и подергивание ног или рук (синдром беспокойных ног, синдром периодических движений конечностей)

Катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации (нарколепсия)

Часто о наличии этих симптомов, лучше всего, можно узнать при расспросе партнера, спящего с пациентом, или членов семьи.

При сборе анамнеза перенесенных заболеваний необходимо выяснить наличие заболеваний, которые могут влиять на сон, например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), бронхиальная астма, сердечная недостаточность, гипертиреоз, гастроэзофагеальный рефлюкс, неврологические нарушения (особенно экстрапирамидные и нейродегенеративные заболевания), недержание мочи и другие расстройства мочеиспускания, болевые синдромы (например, при ревматоидном артрите). Факторы риска, симптомы и заболевания, связанные с обструктивным апноэ сна, включают ожирение, заболевания сердца, гипертонию, инсульт, курение, храп, ретрогнатию, гипертрофию миндалин и травму носа. Лекарственный анамнез должен включать вопросы об использовании любых лекарственных средств или веществ, связанных с нарушением сна.

Объективное обследование

Физикальное обследование полезно, в основном, при выявлении признаков, связанных с обструктивным апноэ сна:

Тип ожирения, при котором жир распределен вокруг шеи или живота

Большой обхват шеи (? 43,2 см [17 дюймов] у мужчин, ? 40,6 см [16 дюймов] у женщин)

Гипоплазия и ретрогнатия нижней челюсти

Закупорка носовых ходов

Увеличенные миндалины (небные или язычные), аденоидные разрастания, язык, небный язычок, боковые стенки глотки или мягкое небо (модифицированная шкала Маллампати 3 или 4 — см. Рисунок Модифицированная шкала Маллампати)

Снижение проходимости глотки

Избыточная боковая слизистая оболочка глотки

Грудную клетку исследуют на наличие кифосколиоза и экспираторных хрипов. Необходимо обратить внимание на наличие симптомов правожелудочковой недостаточности, включая отек нижних конечностей. Следует также провести тщательное неврологическое обследование.

Тревожные симптомы

Тревожными являются следующие симптомы:

Засыпание за рулем и во время иных потенциально опасных ситуаций

Повторяющиеся приступы сонливости (засыпание без предупреждения)

Прерывистое дыхание или пробуждение с одышкой, отмечаемое супругами пациентов

Нестабильный сердечный или легочной статус

Недавно перенесенный инсульт

Катаплексический статус (длительные приступы катаплексии)

Наличие в анамнезе травматичного поведения во сне

Частый лунатизм или подобные расстройства поведения

Интерпретация результатов

Часто при обследовании выявляются неадекватная гигиена сна и ситуационные стрессы. ПДС, исчезающая при увеличении отводимого под сон времени (например, во время выходных дней или отпуска), свидетельствует о синдроме недостаточности сна. ПДС в сочетании с катаплексией, гипнагогическими/гипнопомпическими галлюцинациями или сонным параличом, является признаком нарколепсии.

Следует отличать трудности с засыпанием (бессонница при засыпании) от трудностей поддержания сна и раннего пробуждения (инсомния поддержания сна).

Бессонница при засыпании характеризуется синдромом отсроченного наступления фазы сна, хронической психофизиологической инсомнией, синдромом беспокойных ног или детскими страхами.

Инсомния поддержания сна свидетельствует о большом депрессивном эпизоде, центральном апноэ сна, обструктивном апноэ сна, синдроме периодических движений в конечностях во время сна или же развивается с возрастом.

Раннее засыпание и раннее пробуждение предполагает наличие синдрома фазового опережения сна.

Клиницисты должны подозревать обструктивное апноэ сна у пациентов с клинически значимым храпом, частыми пробуждениями и другими факторами риска. Для прогнозирования риска обструктивного апноэ сна используют шкалу STOP-BANG.

Обследование

Тесты на сон обычно проводятся, когда определенные симптомы или признаки указывают на обструктивное апноэ сна, ночные судороги, нарколепсию, синдром периодических движений конечностей или другие расстройства, диагностика которых основывается на выявлении характерных полисомнографических данных. Дополнительные исследования также проводят при наличии сомнений в диагнозе или отсутствия эффекта от назначенного пробного лечения. Если симптомы или признаки четко свидетельствуют о конкретных нарушениях (например, синдроме беспокойных ног; привычках, обуславливающих плохое качество сна; преходящем стрессе; нарушениях, вызванных вахтовым методом работы), проведения исследований не требуется.

Полисомнографию проводят при подозрении на обструктивное апноэ сна, нарколепсию, ночные пароксизмальные состояния, синдром периодических движений в конечностях или парасомнию. Она также помогает врачам оценивать агрессивное и потенциально опасное поведение, связанное со сном (поведенческое расстройство REM-фазы). Полисомнография включает в себя мониторинг активности мозга (с помощью ЭЭГ), движений глаз, сердечного ритма, дыхательных движений, сатурации крови кислородом, мышечного тонуса и активности во время сна. Для регистрации двигательных нарушений во время сна может проводиться видеосъемка (1). Как правило, полисомнография проводится в специализированной лаборатории сна; исследование сна в домашних условиях в настоящее время обычно проводится для диагностики обструктивного апноэ сна и не используется при других нарушениях сна (2).

С помощью множественного теста латентности сна оценивается скорость наступления сна при 4-5-кратном полисомнографическом исследовании, разделенном 2х-часовыми интервалами, в течение привычного для пациента времени бодрствования. Пациента располагают в затемненной комнате и просят уснуть. Мониторинг с использованием полисомнографии включает процесс засыпания и стадии сна (включая БДГ-сон) для определения степени сонливости. Главной задачей этого теста является выявление нарколепсии.

Для проведения теста поддержания бодрствования пациентов просят бодрствовать в тихой комнате в течение 4 эпизодов бодрствования с интервалами 2 часов, во время которых они сидят в кровати или кресле.

Источник: vk.com

Комментарии: