Лечение нарушений сна или бодрствования

Специфические нарушения подлежат коррекции. Основным методом лечения бессонницы является когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) вместо снотворных препаратов (1), но КПТ пока не получила широкого распространения при этом расстройстве. Хорошая гигиена сна, которая важна независимо от причины, является компонентом когнитивно-поведенческой терапии и часто является единственным лечением, необходимым пациентам с легкими нарушениями.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы фокусируется на изменении общих мыслей, забот и поведения, нарушающих сон. Она обычно проводится в виде 4–8 индивидуальных или групповых сессий и может проводиться очно, дистанционно с помощью телемедицины или в цифровом формате. Большинство исследований показывают, что телемедицина не уступает очной КПТ-1 (CBT-I) при бессоннице (2, 3). Тем не менее доказательства эффективности КПТ-1 при бессоннице слабые (4), хотя для подтверждения этого требуется больше данных.

Когнитивно-поведенческая терапия при инсомнии включает следующее:

Помощь пациентам по улучшению гигиены сна, особенно по ограничению времени, проводимого в постели, установлению регулярного графика сна и контролю стимулов

Информирование пациентов о влиянии бессонницы и помощь в выявлении несоответствующих ожиданий относительно того, сколько сна они должны получить

Обучение пациентов методам релаксации

Использование других методов когнитивной психотерапии по мере необходимости

Ограничение времени, проводимого в постели, направлено на ограничение времени, в течение которого пациенты лежат в постели, безуспешно пытаясь уснуть. Сначала время, проводимое в постели, ограничено средним общим временем сна за ночь, но не < 5,5 часов. Пациентов просят вставать с постели утром в определенное время, а затем рассчитывать время отхода ко сну на основе общего времени сна и бодрствования до этого времени (так называемая терапия ограничением сна). Через неделю такой подход обычно улучшает качество сна. Затем время, проведенное в постели, можно увеличить, постепенно за счет более раннего укладывания в постель, пока частота пробуждений среди ночи остается минимальной.

Снотворные препараты

Соблюдение общих рекомендаций по применению снотворных препаратов способствует минимизации возможного вреда, предотвращает злоупотребление и зависимость.

Наиболее часто применяемые снотворные препараты. Все снотворные средства (за исключением рамелтеона, доксепина в низких дозах и антагонистов рецепторов орексина) действуют на участок распознавания бензодиазепина на рецепторе gamma-аминомасляной кислоты (ГАМК) и усиливают ингибирующее действие ГАМК.

Снотворные препараты отличаются преимущественно периодом полувыведения и началом действия. Препараты с коротким периодом полувыведения используются для лечения бессонницы, связанной с засыпанием. Лекарства с более длительным периодом полувыведения полезны как при бессоннице, связанной с засыпанием, так и при бессоннице, связанной с поддержанием сна, или, в случае низких доз доксепина, в первую очередь при бессоннице, связанной с поддержанием сна. Некоторые снотворные препараты (например, бензодиазепины старого поколения) имеют больший потенциал длительного сохранения последствий лечения в дневное время, особенно после их длительного использования и/или у пациентов пожилого возраста. Новые препараты с очень коротким периодом действия (например, низкодозовый золпидем сублингвально) могут быть приняты среди ночи, при ночном пробуждении, поскольку пациенты находятся в постели по крайней мере 4 часа после их применения. Амбиен может иметь серьезные побочные эффекты, включая риск падения, ухудшение памяти и лунатизм (хождение во сне, вождение во время сна и набор и отправка текстовых сообщений во время сна).

Пациентам, испытывающим дневную сонливость, необходимо воздерживаться от деятельности, требующей повышенной концентрации внимания (например, управление автомобилем), уменьшить дозу препарата, заменить или отменить его. К прочим нежелательным реакциям относятся амнезия, галлюцинации, нарушения координации и падения. Падения являются существенным фактором риска при использовании всех снотворных препаратов.

Если необходимо отменить прием бензодиазепина, то дозировку уменьшают постепенно и ни в коем случае не отменяют препарат резко.

При плохом засыпании и трудностях сохранения сна могут быть назначены три двойных антагониста орексиновых рецепторов (даридорексант, лемборексант, суворексант). Они блокируют орексиновые рецепторы в головном мозге, тем самым блокируя индуцированные орексином сигналы бодрствования и обеспечивая начало сна. Двойные антагонисты орексиновых рецепторов блокируют рецепторы орексина-1 и -2. Рецептор орексина-1 участвует в торможении фазы быстрого сна (REM); рецептор орексина-2 подавляет фазу медленного сна (NREM) и, в некоторой степени, отвечает за регуляцию фазы быстрого сна. Однако механизм действия двойных антагонистов орексиновых рецепторов полностью не изучен. Они используются для лечения бессонницы, связанной с засыпанием и/или поддержанием сна, и могут улучшить когнитивные функции у пациентов с легкими когнитивными нарушениями или болезнью Альцгеймера (5).

Даридорексант принимают один раз в день в течение 30 минут перед сном (имеет самый короткий период полувыведения [8 часов] среди двойных антагонистов рецепторов оксексина).

Лемборексант принимают один раз в день в течение 30 минут перед сном (дозу можно увеличить в зависимости от реакции пациента и переносимости).

Суворексант следует принимать не чаще одного раза в сутки в течение 30 минут перед сном, но не позднее, чем за 7 часов до планируемого времени пробуждения (наиболее распространенным побочным эффектом является сонливость).

При бессоннице посреди ночи также показаны низкие дозы (3 мг, 6 мг) доксепина, трициклического антидепрессанта с антигистаминным действием. Доксепин не подвергался прямому сравнению с другими гипнотиками, но анализ риска и пользы показал, что он имеет наиболее благоприятный профиль при косвенном сравнении с другими гипнотиками (6). Доксепин потенциально является лучшей терапией первой линии (6).

Снотворные препараты необходимо применять с осторожностью у пациентов с дыхательной недостаточностью. У пожилых людей любое снотворное средство может вызвать беспокойство, возбуждение, падения или усиление выраженности делирия и деменции. В редких случаях, снотворные могут вызывать сложные виды расстройств поведения во сне, такие как лунатизм или даже управление автомобилем во сне. Применение более высоких доз, чем рекомендовано, и сопутствующее употребление алкоголя могут повысить риск нарушений поведения такого рода. Редко, отмечаются тяжелые аллергические реакции.

Длительное применение снотворных препаратов обычно не рекомендуется в связи с развитием привыкания; внезапное прерывание приема может привести к инсомнии или даже тревожному расстройству, тремору и судорожным приступам. Эти эффекты чаще отмечаются при применении бензодиазепинов (особенно триазолама и реже – небензодиазепиновых препаратов. Возможные трудности могут быть минимизированы путем назначения минимально эффективной дозы на короткие промежутки времени с постепенной отменой лекарственного препарата (см. также Отмена и детоксикация).

Другие препараты и вещества, используемые для лечения бессонницы

Для вызова и поддержания сна используются многие лекарственные препараты и вещества, не предназначенные специально для лечения бессонницы.

Некоторые антидепрессанты (кроме доксепина в низких дозах), принимаемые перед сном в небольших дозировках (например, пароксетин 5–20 мг, тразодон 50 мг, тримипрамин 75–200 мг), могут улучшить сон из-за их седативных побочных эффектов. Однако их применение в таких низких дозах следует ограничить случаями, когда стандартные снотворные средства не переносятся (что бывает редко), а в более высоких дозах (как антидепрессанты) — при наличии депрессии.

Мелатонин – это гормон, который секретируется эпифизом (и в природе он обнаруживается в некоторых пищевых продуктах). Темнота стимулирует его секрецию, а свет - ингибирует. Связываясь с одноименными рецепторами в супрахиазмальном ядре гипоталамуса, мелатонин опосредованно влияет на циркадные ритмы, особенно во время начальных стадий физиологического сна.

Пероральный прием мелатонина (обычно 0,5–5 мг перед сном) может быть эффективен при нарушениях вследствие синдрома отсроченного наступления фаз сна. При лечении этого нарушения препарат необходимо принимать в надлежащее время (в начале вечера, за несколько часов до повышения эндогенной секреции мелатонина - для большинства пациентов, как правило, от 3 до 5 часов до предполагаемого сна) и в низкой дозе от 0,5 до 1 мг; принятый в ошибочное время, препарат может усугубить проблемы со сном. Существуют препараты с замедленным высвобождением мелатонина, но неясно, являются ли они более эффективными, чем препараты с нормальным высвобождением.

При других формах бессонницы эффективность мелатонина в большинстве случаев не доказана.

Мелатонин может вызывать головную боль, головокружение, тошноту и сонливость. Тем не менее, после широкого применения не было зарегистрировано никаких других неблагоприятных побочных эффектов. Имеющиеся в продаже препараты мелатонина не были одобрены регуляторными органами, а следовательно, содержание в них активной субстанции и ее чистота, а также терапевтические эффекты при длительном применении неизвестны.

Безрецептурные антигистаминные препараты (например, доксиламин, дифенгидрамин) могут индуцировать сон, но их не следует использовать для лечения бессонницы. Эффективность непредсказуема, эти препараты имеют длительный период полувыведения и вызывают побочные эффекты, такие как седация в дневное время, спутанность сознания, задержка мочи и другие системные антихолинергические эффекты, которые особенно опасны для пожилых людей.

Алкоголь также не следует использовать для улучшения сна, поскольку он вызывает неосвежающий, беспокойный сон с частыми ночными пробуждениями, что часто усиливает дневную сонливость. Алкоголь в дальнейшем может нарушить дыхание во сне у лиц с обструктивным апноэ сна и другими легочными заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

Каннабиноиды включают следующее:

Масло КБД (каннабидиол) ? оказывает седативный эффект и уменьшает латентный период сна, но не вызывает эйфорию

КБН (каннабинол) ? оказывает седативный эффект, уменьшает боль и повышает аппетит

ТГК (тетрагидроканнабинол) ? вызывает эйфорию, уменьшает боль и тошноту и оказывает различные эффекты на стадии сна

Дронабинол ? синтетический аналог

Эффективность марихуаны при бессоннице не установлена, однако ее успешно применяют для лечения хронической боли.

Вещество может вызывать привыкание; отмена каннабиса после длительного употребления приводит к бессоннице.

Справочные материалы по лечению

1. Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, C et al: Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med 165(2):125-133, 2016. doi: 10.7326/M15-2175

2. Arnedt JT, Conroy DA, Mooney A, et al: Telemedicine versus face-to-face delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia: a randomized controlled noninferiority trial. Sleep 44(1):zsaa136, 2021. doi: 10.1093/sleep/zsaa136

3. Gehrman P, Gunter P, Findley J, et al: Randomized noninferiority trial of telehealth delivery of cognitive behavioral treatment of insomnia compared to in-person care. J Clin Psychiatry 82(5):20m13723, 2021. doi: 10.4088/JCP.20m13723

4. Bullock G, Johnson GS, Pattridge SG, et al: A homozygous MAN2B1 missense mutation in a Doberman Pinscher dog with neurodegeneration, cytoplasmic vacuoles, autofluorescent storage granules, and an ?-mannosidase deficiency. Genes (Basel)14(9):1746, 2023. doi: 10.3390/genes14091746

5. Zhou M, Tang S: Effect of a dual orexin receptor antagonist on Alzheimer's disease: Sleep disorders and cognition. Front Med (Lausanne) 9:984227, 2023. doi: 10.3389/fmed.2022.984227

6. Cheung JMY, Scott H, Muench A, et al: Comparative short-term safety and efficacy of hypnotics: A quantitative risk-benefit analysis. J Sleep Res e14088, 2023. doi: 10.1111/jsr.14088

Основные положения

Неадекватная гигиена сна и ситуационные раздражающие факторы (например, вахтовая работа, эмоциональные стрессы) часто вызывают бессонницу.

В качестве возможных причин нарушений сна необходимо рассматривать ряд соматических (например, синдромы апноэ во сне, болевые синдромы) и психических заболеваний (например, аффективные расстройства).

Обычно, исследование сна (например, методом полисомнографии) применяют при подозрении на синдром апноэ во сне, периодических движений в конечностях во сне или иных нарушений сна, а также при сомнениях в диагнозе или неэффективности начальной пробной терапии.

Благоприятная гигиена сна, иногда как часть когнитивно-поведенческой терапии, представляет собой лечение первой линии.

Снотворные и седативные препараты следует назначать с осторожностью, особенно пожилым пациентам.

Источник: vk.com

Комментарии: