Как отличить делирий от седации: практическая шкала RASS в действии

Краткая суть

1. RASS – быстрый и надежный инструмент для оценки уровня возбуждения или угнетения сознания у пациентов в реанимации. Его всегда используют первым.

2. Делирий – это нарушение внимания и сознания с колебаниями, а седация – управляемое, дозозависимое подавление сознания. Отличить одно от другого помогает сочетание RASS и специального скрининга на делирий (CAM-ICU или ICDSC).

3. Международные рекомендации советуют ежедневный скрининг на делирий и минимально достаточную седацию.

4. Почему всегда начинаем с RASS

RASS – шкала от +4 (агрессия) до –5 (глубокая непробудная депрессия сознания).

Если RASS –4 или –5, пациент настолько седирован или угнетен, что провести тесты на делирий невозможно. В этом случае нужно оценить дозировку седативных средств, возможные метаболические нарушения, лекарственные взаимодействия, печеночную или почечную недостаточность.

Если RASS от –3 до +4, пациент способен к взаимодействию или пробуждению, и можно оценивать наличие делирия с помощью CAM-ICU или ICDSC.

5. Алгоритм у кровати пациента

6. Определить RASS и записать.

7. RASS –4/–5: пациент неоценим для CAM-ICU. Просмотреть седацию, снизить или остановить инфузию при возможности, оценить причины угнетения сознания. Повторить оценку позже.

8. RASS –3 или выше: выполнить CAM-ICU (или ICDSC). Положительный CAM-ICU = делирий.

9. При выявлении делирия – начать поиск обратимых причин: гипоксия, инфекция, электролитные нарушения, гипо- или гипергликемия, боль, лекарства (особенно бензодиазепины).

10. Оптимизировать режим бодрствования, уменьшить уровень шума в ночное время, обеспечивать ориентировку пациента, правильно корректировать боль, снижать дозировки седативных при возможности.

11. Как понять, это делирий или просто седация

Делирий всегда связан с нарушением внимания, дезориентацией и колебаниями состояния. Появляются галлюцинации, тревожность, психомоторное возбуждение или, наоборот, заторможенность.

Чистая седация соответствует дозе препарата. Уровень сознания изменяется предсказуемо: уменьшили дозу – пациент постепенно бодрствует.

При делирии после уменьшения седации пациент пробуждается, но остается дезориентированным, не удерживает внимание, дает нелогичные ответы, может быть спутанным или агрессивным.

Пример:

Пациент на пропофоле с RASS –4. После снижения препарата в течение часа переходит к RASS –1, нормально отвечает на вопросы, ориентирован во времени – это была чистая седация.

Другой пациент: RASS –1 или 0, но внезапно перестает выполнять команды, путается, слышит «голоса», не удерживает внимание – это признаки делирия.

4. Практические рекомендации для отделения

Перед каждыми попытками оценить делирий сначала фиксировать RASS.

RASS –4/–5: тестировать нельзя.

RASS –3 и выше: проверить по CAM-ICU или ICDSC.

Скринить минимум один раз в сутки, при нестабильном состоянии – чаще.

При положительном скрининге искать и устранять причины: проблемы с дыханием, кровообращением, обменом веществ, боль, лекарственные взаимодействия.

5. Частые ошибки

Пытаются диагностировать делирий при RASS –5 или –4 – это невозможно.

Путают «сонливость от препаратов» с делирием, не оценивая внимание и ориентировку.

Применяют бензодиазепины как основное средство седации у пациентов с высоким риском делирия – это может ухудшить ситуацию.

6. Минимальный набор инструментов

RASS – оценка уровня бодрствования.

CAM-ICU – быстрый способ выявить делирий у любого пациента, в том числе на ИВЛ.

ICDSC – альтернатива CAM-ICU, удобная для документирования и отслеживания динамики.

7. Что делать при подтвержденном делирии

Устранять причины: инфекция, гипоксия, нарушения метаболизма, боль.

Минимизировать глубину седации, по возможности отказываться от бензодиазепинов.

Обеспечивать сон-бодрствование, коммуникацию с пациентом, очки или слуховой аппарат, минимизацию шума ночью, дневную активность, раннюю мобилизацию.

Фармакологическая коррекция (антипсихотики) – только при выраженной угрозе безопасности пациента или персонала, и строго по протоколу.

Правильная последовательность – ключ к точной диагностике. Сначала RASS, затем оценка делирия. Делирий – это не уровень угнетения сознания, а нарушение внимания и мышления с колебаниями и дезориентацией. Систематический скрининг, грамотная седация и устранение обратимых причин позволяют уменьшить продолжительность делирия и улучшить прогноз.

Источник: vk.com

Комментарии: