История метафорической нейробиологической риторики в психиатрии

Кеннет Кендлер – американский психиатр, один из ведущих исследователей генетических причин шизофрении. Кендлер провел фундаментальные исследования роли наследственных и средовых факторов в развитии психических расстройств, значительно повлияв на понимание биопсихосоциальной модели психических заболеваний.

В статье, которую мы перевели, Кендлер обращается к эпистемологии психиатрии. Он критикует упрощенный подход к разрыву между субъективными психическими феноменами и объективными биологическими процессами. В центре критики – спекулятивные нейробиологические объяснения без достаточных доказательств. Статья написана в полемичной манере, автор, надо признать, слегка примитивизирует обсуждаемую проблему, но как высказывание одного из самых цитируемых психиатров современности этот текст, несомненно, заслуживает интерес. 

Психиатрия оформилась как медицинская специальность в период между 1780 и 1830 годами, взяв на себя обязательства как по лечению психически больных, так и по изучению мозга как источника психических заболеваний. Отсюда присущая психиатрии проблематичность, ведь на протяжении всей истории, вплоть до сегодняшнего дня, за редкими исключениями, такими как прогрессивный паралич душевнобольных, мы плохо понимали, как именно нарушения в мозге вызывают психические расстройства. Этого нельзя сказать о большинстве других медицинских специальностей, таких как акушерство и офтальмология, где органоспецифические патологии связаны с наблюдаемыми клиническими синдромами. В этой статье мы попытаемся описать, существовавшее на протяжении всей истории нашей дисциплины противоречие между психическим, клиническим феноменом, который мы лечим, и нашей приверженностью объяснениям, основанным на мозге.

Мы проследим историю вопроса, сосредоточившись на концепции, которую я называю “метафорическая мозговая риторика”, т. е. описание нарушенных процессов при психических заболеваниях в терминах функций мозга таким способом, который на самом деле практически не имеет объяснительной силы. Я буду продвигаться по такому маршруту: (i) психиатрия лечебниц XIX века, (ii) подъем и упадок первой биологической революции в психиатрии в 1860-70 и 1880-1910 гг. соответственно, (iii) ключевая фигура Мейнерта и применение к его работе концепции “мифологии мозга” Карла Ясперса, (iv) несколько примеров метафорической мозговой риторики в XX веке и (v) позитивный взгляд на мозговую риторику как на залог того, что когда-нибудь в будущем мозговые механизмы, лежащие в основе психических заболеваний, будут прояснены. В заключение я резюмирую значение этого феномена, показав, что он способен устранить фундаментальный конфликт в профессии психиатра – между изучением и лечением психических расстройств, с одной стороны, и исследованием мозга, с другой стороны.

Метафорическая мозговая риторика в психиатрических лечебницах 1780-1900 гг.

Вот двенадцать примеров метафорических рассуждений о мозге, принадлежащих врачам, которые работали в основном в психиатрических больницах, и писали о природе и происхождении того, что они называли сумасшествием или безумием. Курсивом выделены особенно важные места.

Каллен, 1784 – Бредовые идеи, как он предполагает, “могут зависеть … от некоторой неравномерности возбуждения мозга … [для] надлежащего осуществления наших интеллектуальных функций возбуждение должно быть полным и равным в каждой части мозга… Таким образом, если какая-либо часть мозга не возбуждается или не способна к возбуждению, процесс вспоминания нарушается, в то время как другие части мозга, более возбужденные и легковозбудимые, могут давать ложные представления, ассоциации и суждения”. (Cullen W. First lines of the practice of physic Edinburgh: C. Elliott; 1784.)

Хартли, 1834 – Описывая потенциальный механизм возникновения бредовых идей, пишет: “Предположим, что человек с расстроенной нервной системой случайно обращает свои мысли к какому-то возможному добру или злу. Если к этому присоединяется нервное расстройство, оно настолько усиливает вибрации, связанные с его идеями, что превращает их в реальность”. (Hartley D. Observations on man, his frame, his duty, and his expectations. London: T. Tegg and son; 1834.)

Лейкок, 1845 – Он объясняет происхождение навязчивых идей, “болезненным действием везикулярного нейрина, влияющего на течение мыслей”. [Нейрин –  алкалоид, содержащийся в яичном желтке, головном мозге, желчи и разлагающейся плоти, образуется в результате гниения биологических тканей и представляет собой сиропообразную жидкость с рыбным запахом.] (Laycock T. On the reflex function of the brain. Br For Med Rev. 1845;19:298.)

Монро, 1851 – Он предлагает теорию безумия: “1. Это состояние, обусловленное подавленной витальностью, [которое] проявляется с особой значительностью в мозговых массах вследствие врожденной и часто наследственной склонности мозга поддаваться, когда на него действует какая-либо возбуждающая сила. 2. Когда мозговые массы страдают от подавленной витальности, они теряют то статическое равновесие нервной энергии, которое мы называем тонусом”. (Monro H. Remarks on insanity: its nature and treatment. London: Churchill; 1851.)

Диксон, 1874 – Характерной чертой некоторых форм безумия является возбуждение и яркость впечатлений, но это возбуждение и яркость всегда исходят из одной части или участка мозга, который проявляет свою функциональную активность быстро и неконтролируемо или без коррекции со стороны других частей [мозга], функции которых приостановлены. (Dickson JT. The science and practice of medicine in relation to mind: the pathology of nerve centres and the jurisprudence of insanity being a course of lectures delivered in guy’s hospital. New York: D. Appleton and Company; 1874.)

Болл и Ритти, 1881 – Клетки коры головного мозга, как нам говорят, являются органом интеллекта; поэтому справедливо, что их нарушение, будь то анатомическое или физиологическое, должно приводить к возникновению бредовых идей. (Ball B, Ritti A. Delire. In: Dechambre A, Lereboullet L. editors. Dictionnaire encyclopedique des sciences medicates. Paris: Masson; 1881. p. 315–408.)

Стернс, 1883 – Профессор обращает внимание на два состояния мозга; одно из них он называет возбуждением, а другое – коллапсом. Коллапс можно определить как патологическое снижение тонуса мозга и движения нервной жидкости. Термин “возбуждение” понятен каждому … Иногда коллапс одной части мозга прерывает передачу должного возбуждения в целом и, таким образом, вызывает делирий [бред]. (Pargeter W. Observations on maniacal disorders. London: J. Murray & J. Fletcher, Oxford; 1792.) *

Сэвидж, 1884 – При меланхолии мы сталкиваемся с замедлением всех жизненных процессов. В чем может заключаться патологическая основа меланхолии, в настоящее время сказать невозможно. Однако, по-видимому, в большинстве случаев это связано с нарушением питания нервных центров и проводящей системы. (Savage GH. Insanity and allied neuroses: practical and clinical. Philadelphia: Henry C. Lea’s Son & Company; 1884.)

Клоустон, 1892 – “Бред сумасшедшего” может быть определен как “вера во что-то, что было бы невероятным для людей того же класса, образования или расы, что и человек, который в это верит; вера, сохраняющаяся, несмотря на доказательства обратного, возникающая в результате неправильной работы мозговых извилин”. (Clouston TS. Clinical lectures on mental diseases. 3rd ed. London: J. & A. Churchill; 1892)

Кларк, 1895 – Наследственным фактором [при тяжелом психическом заболевании] не может быть безумие как таковое, но может быть нестабильность или неупорядоченная организация нервной ткани. (Clark D. Mental diseases: a synopsis of twelve lectures delivered at the hospital for the insane, Toronto, to the graduating medical classes. Toronto: William Briggs; 1895.)

Модсли, 1895 – Описывая меланхолию, он пишет: “Вероятно, патологическая ситуация – это чрезмерная и преобладающая, почти исключительная, активность определенных участков мозга, связанных с чувством печали, мало чем отличающаяся от той активности, которая приводит к спазму или судорогам мышц”. (Maudsley H. The pathology of mind: a study of its distempers, deformities, and disorders. London: Macmillan and Company; 1895.)

Келлогг, 1897 – Объясняя галлюцинации, он писал, что “основным патогенным фактом является то, что чувственный образ получает в высших центрах мозга такую неестественную силу, что проецируется вовне как объективная реальность”. (Kellogg THA. Text-book on mental diseases for the use of students and practitioners of medicine. New York, NY: William Wood & Company; 1897.)

Цель каждого из этих примеров “мозговой риторики” – объяснить само безумие или некоторые более специфические особенности, такие как бред или меланхолия, с точки зрения функций или структуры мозга. Но описания неконкретны и/или метафоричны, и лишены реального биологического значения. Мы видим такие общие конструкции, как “неравномерность возбуждения”, “болезненное действие везикулярного нейрина”, “снижение тонуса мозга”, “нарушение питания нервных центров”, “неправильная работа мозговых извилин” и “неупорядоченная организация нервной ткани”. Почти все эти наблюдения можно было выразить на языке психических процессов, но этого не сделали.

Мозговая риторика и первая биологическая революция в психиатрии 1870-80 гг

Первая биологическая революция в психиатрии, поворот к нейроанатомии и невропатологии, была в значительной степени стимулирована Вильгельмом Гризингером (1817-1868), первым профессором психиатрии в немецкоязычной Европе и автором влиятельного учебника по психиатрии. В 1868 году он основал важный журнал “Архивы психиатрии и нервных болезней” и в своем предисловии к первому выпуску написал:

Психиатрия претерпела изменения в своем отношении к остальной медицине … Эти изменения основаны главным образом на осознании того, что пациенты с так называемыми “психическими заболеваниями” на самом деле являются людьми с заболеваниями нервов и мозга”

Эрик Энгстром, ведущий историк немецкой психиатрии, отмечает критические изменения, которые Гризингер инициировал в немецкой психиатрии:

В 1850 гг. и 1860 гг. его учебник послужил мощным стимулом для целого поколения студентов … которые всем сердцем приняли убеждение Гризингера в том, что “психические заболевания – это болезни мозга”, и начали применять анатомические и физиологические методы исследования.

Его ученики, в частности Вестфаль, Мейнерт и Вернике, стали первым поколением академических психиатров в мире, которые занялись биологическими/невропатологическими исследованиями за пределами психиатрических лечебниц. Гризингер решительно выступал за использование психиатрических вскрытий в качестве главного метода исследования. Он утверждал, что научный метод, примененный к мозгу душевнобольных, позволит установить анатомический диагноз, истинную сущность психического заболевания. В связи с растущим числом университетских кафедр психиатрии в немецкоязычной Европе ведущей научной парадигмой, определившей тему престижных исследовательских программ были нейроанатомия и невропатология.

Отто Бинсвангер в 1892 г. хорошо уловил воодушевление той эпохи в психиатрии:

Под влиянием колоссального прогресса медицинской науки в области анатомии и физиологии [и] … все более широкого использования микроскопа … некоторое пренебрежение к неуловимым психическим воздействиям стало нормой. Этот прогресс буквально одурманил умы многих людей; они горячо пытались вывести причину … всех патологических жизненных процессов из фундаментальных принципов биологических [и анатомических] исследований.

Но воодушевление длилось недолго. Надежда на то, что общее и/или микроскопическое исследование мозга психически больных даст представление об этиологии классических психических расстройств, не оправдалась. Но вслед за этими неудачами произошло еще кое-что – получили распространение усложненные метафорические рассуждения о мозге.

Реакция на “Революцию”

В разделе об истории этого периода, примерно 1880-1910 гг., озаглавленном “Невропатология в отступлении”, Энгстром пишет:

В конце столетия среди специалистов появилось несколько критиков невропатологии, которые присоединили свой голос к [другим] давним … возражениям … результаты анатомических исследований оказались менее значительными, чем ожидалось … Потенциал анатомических исследований был явно переоценен … исследователи стали жертвами спекулятивных интерпретаций результатов своих лабораторных исследований… Исследования застопорились в эпоху, ставшую эпохой абстрактных теорий и схематических моделей функционирования мозга, в которой исследователи не обращали внимания на альтернативные теории и опровержения.

Одним и тех, кто высказал первые критические замечания в адрес новой невропатологической биологической психиатрии, был 31-летний Эмиль Крепелин. В инаугурационной лекции перед вступлением в свою первую профессорскую должность в Дерптском университете в 1887 г. он кратко описал современный прогресс в психиатрии и подверг резкой критике биологические теории, которые в то время выдвигались выдающимися исследователями нейроанатомической психиатрии, особенно Мейнертом, работавшем тогда в Венском университете. Он начал с такого замечания: “невозможность удовлетворительного решения [проблемы “сознание-тело”] … привела к многочисленным попыткам преодолеть пропасть, разделяющую события в теле и сознании, с помощью невесомых конструкций спекулятивной фантазии”. Этот акцент на спекулятивных теориях, основанных на мозге, “объясняет тот странный факт, что психиатрия все еще находится на этапе бесплодных гипотез и теорий – этапе, давно пройденном остальной медицинской наукой”.

Затем он прямо критикует редукционистские биологические теории Мейнерта, в которых тот определил свою науку как клиническую науку о заболеваниях переднего отдела головного мозга, о его структуре, возможностях и питании. В области анатомии головного мозга, несмотря на совершенно недостаточную фактическую базу, он гениально понял и описал общую схему органов центральной нервной системы.

Мейнерт, по словам Крепелина, довел концепцию локализации мозговых функций до невероятных крайностей.

Он не уклоняется от шокирующего вывода о том, что каждая клетка … должна рассматриваться как вместилище определенной и дискретной идеи; и что ассоциативная связь этой идеи с другими психическими элементами осуществляется посредством соединительных путей, которые он называет ассоциативными нитями. Вторая ключевая идея, лежащая в основе теорий Мейнерта, взята из нейрофизиологии и выражена в терминах “стимуляция” и “торможение”. Поскольку каждая отдельная психическая функция связана с различными частями мозга, то достаточно обнаружить торможение здесь и стимуляцию там, чтобы объяснить самые разнообразные комбинации явлений.

Крепелин продолжает свою главную мысль, отмечая, что некоторые из анатомических утверждений Мейнерта уже были опровергнуты недавними исследованиями.

Вполне возможно, что конкретные аспекты этой системы станут неотъемлемой частью нашей науки. Но если это и произойдет, то только после завершения долгой, кропотливой и обстоятельной работы… Только время покажет, будет ли, как в случае с анатомией, основная идея верной. Представляется опасным – и школа Мейнерта не смогла избежать разрушительных последствий этой опасности – желание немедленно переехать и жить в легкомысленно построенном доме Мейнерта, прежде чем будет заложен надежный фундамент, а напряженная работа исправит, одно за другим, слабые места его теории.

Затем он обобщает свою критику спекулятивных редукционистских физиологических теорий того времени:

В то время как построения Мейнерта основаны на предположениях, которые, по-видимому, в какой-то момент будут открыты для эмпирического исследования, нет недостатка в теориях, построенных на основе, которая, вероятно, навсегда останется в области гипотез. Вспомним, например, попытки перевести простые [психические] процессы на язык психофизики, или попытки отследить истоки психических расстройств до постепенного отмирания основного нервного материала, или, наконец, гениальные эссе, в которых исследуются глубины молекулярной механики, с целью систематизировать физиологические процессы, которые, предположительно, происходят в расстроенном мозге, в виде взаимодействия элементарных сил, превращения кинетической энергии в потенциальную и наоборот, или даже движения атомов. Беспристрастный наблюдатель едва ли сможет сдержать свое удивление, когда увидит, как в той самой медицинской дисциплине, которой больше всего не хватает фактических и полезных для науки эмпирических данных, процветает тенденция расширять теорию вплоть до первичного состояния феноменов.

Мейнерт

В качестве крупной фигуры в истории нейроанатомии и заведующего кафедры психиатрии в Вене в 1873-1892 гг. Теодор Мейнерт (1833-1892) заслуживает внимания, поскольку он олицетворяет собой чрезмерное изобилие метафорических рассуждений о мозге, типичное для того времени. Вот цитата из подробного обзора его карьеры и исследований, выполненного выдающимся австрийским неврологом и историком Францем Зайтельбергером:

Мейнерт довел свои морфологические исследования до достижимых пределов, а затем перешел эти пределы с помощью гипотез … Его модель, хотя и была частично основана на эмпирических морфологических находках, также включала в себя дедуктивное спекулятивное мышление, лишенное доказательств, но объединенное в единое целое. Структурный элемент мозга, нервная клетка, по мнению Мейнерта, наделена “душой” … Мейнерт видит в полушариях головного мозга аналогию с “колониями живых существ, обладающих сознанием, связанных друг с другом нитями чувств … и управляющих своим образом мира.

Мы не будем подробно останавливаться на других аспектах его системы, отметим лишь, что некоторые участки мозга отражают “бессознательную животную жизнь”, в то время как другие, особенно кора головного мозга, представляют собой “функциональный центр мозга, формирующий эго”.

Он разработал теории психотических расстройств и расстройств настроения. Причина психотических расстройств, по его мнению, в нарушенном взаимодействии между различными частями мозга, нарушении координации ассоциаций, часто вызываемом “функциональными нарушениями социальной природы мозга”.

Его теория аффективных расстройств была развитием очень старого взгляда, основанного на гуморальной медицине и представлении об избыточном или недостаточном кровотоке. Зейтельбергер резюмирует его теорию так:

Предположение об агрессивном характере нейронной активности было объединено с представлением о функциональной роли мозгового кровотока и об антагонизме между корой и подкорковыми центрами… Чувство несчастья связано с торможением или подавлением нейронной активности … и соответствующим снижением кровотока.

Другой историк психиатрии, Янзарик, резюмировал невропатологическую работу Мейнерта следующим образом:

Типичным для того времени является в высшей степени спекулятивное слияние психопатологических открытий с анатомическими находками и патогенетическими утверждениями, которые, по мнению Мейнерта, в соответствии со старой традицией, связаны, в частности, с сосудисто-зависимыми различиями в питании мозга.

Ученик Мейнерта, Огюст Форель, назвал его мозговые пути “фантастическими конструкциями”. В заключение приведем критический отзыв Фелпса:

Что делало теорию Мейнерта убедительной и притягательной? Что в ней обещало раскрытие тайн нервной системы без обращения к уникальной природе сознания? Часть ответа … кроется в представлениях Мейнерта о веществе мозга и сопоставлении его плотной, волокнистой структуры с внутренним аспектом сознания… Выделив различные “волоконные системы” в мозге и нервах, а затем выведя их различные функции на основе их извилистых “путей”, Мейнерт разработал новое представление о формах и текстурах внутри мозга и, таким образом, разработал … [и] конкретизировал представление о сознании… Но даже тогда, когда он представлял эти волокна как проводящие пути в мозге, он одновременно расположил их каким-то образом внутри сознания.

Его успех, как считает Фелпс, был обусловлен его способностью “связывать то, что он видел в мозге, с образом того, что он называл ”внутренним” сознанием, [используя] … комбинацию материальных и метафорических приемов”.

Метафорическая мозговая риторика в XX веке

Для начала обратимся к Адольфу Мейеру, самому влиятельному психиатру в США в первой трети XX века. Важно помнить, что до Второй мировой войны психиатров в Америке было довольно мало, в основном профессиональное сообщество состояло из руководителей психиатрических больниц, которые чаще всего придерживались биологической ориентации в своей работе. В 1907 году, будучи директором Нью-Йоркского психиатрического института, Мейер писал о своих опасениях по поводу узости взглядов американских врачей, что, вероятно, отражало его взгляды на крайности таких авторов как Мейнерт:

Вместо того, чтобы непредвзято анализировать факты и использовать накопленный опыт для того, чтобы разобраться в происходящем … они сразу же переходят к одностороннему рассмотрению экстрапсихологических компонентов ситуации, отказываются от проверяемого наблюдения, переводят то, что они видят, на жаргон совершенно непроверяемой мозговой мифологии, и все это с убеждением, что это единственный приемлемый и научный путь.

Рассмотрим текст на сходную тему из совершенно другого источника – работы психиатра-философа Карла Ясперса. В введении к первому изданию своей “Общей психопатологии” (1913) он пишет:

Все еще широко распространенный “соматический предрассудок” гласит: все психическое нельзя рассматривать как таковое, оно сугубо субъективно. Если мы хотим обсуждать его с научной точки зрения, оно должно быть представлено анатомически, физически, как физическая функция; для этого лучше иметь предварительную анатомическую конструкцию, которая считается эвристической, а не прямое психологическое исследование. Такие анатомические конструкции довольно фантастичны (Мейнерт…) и по праву называются “мифологиями мозга”. Вещи, которые никак не связаны друг с другом, такие как клетки коры головного мозга и образы памяти, мозговые волокна и психологические ассоциации, объединяются. Нет никаких оснований для этих мифологий, поскольку не известен ни один конкретный мозговой процесс, который можно было бы отнести к конкретному психическому процессу в качестве прямого параллельного явления.

Казалось бы, последние научные достижения XX века должны были устранить необходимость в метафорической мозговой риторике. Вот три примера, свидетельствующих о том, что этого не произошло.

Во-первых, в серии статей, публиковавшихся в течение нескольких десятилетий, выдающийся психолог Пол Мил предложил когнитивно и психометрически сложную генетическую однолокусную модель расстройств шизофренического спектра. Ключевым моментом его теории было отождествление когнитивной и нейробиологической частей теории. Вот как это было сформулировано в 1962 году:

Когнитивная неустойчивость концептуализируется как прямое молярное следствие синаптической неустойчивости, потенцируемое дезорганизующими эффектами аверсивного контроля и недостаточным развитием наборов навыков межличностной коммуникации.

Выражение “синаптическая неустойчивость” в дальнейшем часто повторялась в научной литературе.

Во-вторых, в 1985 г. ведущий психиатр-биолог Нэнси Андреасен опубликовала широко цитируемую книгу, название которой было образцовым примером метафорической мозговой риторики: “Сломанный мозг”. Например, она пишет, что последние исследования “научили нас тому, что многие психические заболевания обусловлены аномалиями в структуре мозга или его химическом составе. Психиатрия переходит от изучения “больного сознания” к изучению “сломанного мозга”. В следующем разделе она описывает, используя широкие метафоры, виды аномалий мозга, которые возникают при психических расстройствах.

“Различные формы психических заболеваний обусловлены множеством различных типов аномалий головного мозга … иногда неисправность может быть в схеме соединений или проводящих путей, иногда в центрах управления, а иногда в том, как передаются сигналы по этим путям”.

В-третьих, в начале 1960 гг., на важном этапе истории нейронауки, были продемонстрированы клеточные тела и нейронные пути предполагаемых моноаминовых нейромедиаторов дофамина, норадреналина и серотонина в мозге млекопитающих. Через несколько лет видные исследователи-психиатры предположили, что нарушения функции этих нейромедиаторов являются основной причиной трех тяжелых психических расстройств: шизофрении, мании и депрессии. Я полагаю, что эти теории более тонко, чем в предыдущих примерах, отражают метафорическую мозговую риторику. Или, быть может, моноаминовые гипотезы – это нечто среднее между наивным энтузиазмом научных теорий и мозговой риторикой. Они опирались на крепкий фундамент нейронауки и фармакологические исследования механизмов действия антипсихотиков и антидепрессантов. Однако попытка прояснить этиологию заболевания с помощью механизма действия фармакологических методов лечения является весьма проблематичной. Как говорят в наше время, “головная боль не является заболеванием, вызванным дефицитом аспирина”. Учитывая наличие более 100 нейротрансмиттеров в мозге млекопитающих, вероятность того, что дисфункции первых трех, которые удалось проследить в мозге, вызывают основные психические расстройства, невозможно принять даже при самом снисходительном отношении. Более того, эти теории, например, серотониновая гипотеза депрессии, со временем не оправдали себя. В настоящее время доступны обширные полногеномные исследования взаимосвязи всех трех расстройств, и ни одно из них не подтверждает важную роль генетических вариантов, участвующих в дофаминовой, норадреналиновой и серотониновой системах, соответственно, при шизофрении, биполярном расстройстве и депрессии. В недавнем широко цитируемом обзоре делается вывод: “В основных сферах исследований серотонина не найдено убедительных доказательств наличия связи между серотонином и депрессией, а также подтверждений гипотезы о том, что депрессия вызвана снижением активности или концентрации серотонина” **. Сохраняются существенные разногласия по поводу точной этиологической связи между серотонином и депрессией, и я не пытаюсь отрицать, что серотонин может играть определенную роль в сложной патофизиологии этого синдрома. Я просто считаю, что большая однопричинная теория депрессии, сводящая депрессию к серотониновой дисфункции (как я утверждал ранее в отношении дофаминовой гипотезы шизофрении), почти наверняка ложна.

Важно отметить, что моноаминовые теории оказывают влияние и за пределами нашего исследовательского мира. Недавно друг моего друга, который знал, что я психиатр, рассказал мне такую историю:

Я чувствовал себя очень подавленным, и мой терапевт направил меня к психиатру. Мы проговорили 30 минут. Он сказал, что у меня то, что он назвал “глубокой депрессией”, и это связано с дисбалансом серотонина в моем мозге. Он сказал, что я должен принимать прописанные им лекарства, и это исправит дисбаланс. Три недели спустя я чувствовал себя намного лучше. Меня это сильно впечатлило.

Хотя в этом примере метафорической мозговой риторики, безусловно, больше лжи, чем правды, это распространенное явление в психиатрической культуре. Некоторые из нас рассказывают подобные истории своим пациентам отчасти потому, что это помогает им почувствовать себя лучше, а также, возможно, потому, что нам нравится рассказывать такие истории. Метафорические рассуждения о мозге могут быть популярны.

Хотя в этой статье я пишу о внутренней истории профессии психиатра, остается еще один вопрос, требующий внимания. Когда психиатрические исследования стали нуждаться во внешней финансовой поддержке, потенциальным спонсорам часто нравились упрощенные метафорические рассуждения о мозге. Это продолжается и по сей день. Более того, реклама психофармакологических препаратов, получившая распространение в последней трети XX века, часто вращалась вокруг метафорической риторики. Хоть нам и нравится думать, что такая реклама не оказывает на нас никакого воздействия, это наивная ошибка. Эмпирический анализ этого вопроса выходит далеко за рамки моей компетенции, но, как я подозреваю, подобная реклама значительно усилила популярность мозговых метафор.

Почему так?

Метафорическая мозговая риторика возникла из-за фундаментальной особенности нашей профессии. Психиатрия остается профессией, занимающейся лечением расстройств, основные клинические проявления которых находятся в психическом пространстве – симптомы, а также связанные с ними знаки и нарушения поведения. Но мы – медики, и мы считаем, что связь с медициной занимает центральное место в нашей миссии и профессиональной идентичности. Большинство других медицинских специалистов специализируются на определенных органах: офтальмологи – на глазах, кардиологи – на сердце, гинекологи – на матке и яичниках. В первые десятилетия своего существования, в конце XVIII и начале XIX веков, психиатрия, по вполне логичным причинам, выбрала мозг. Примерно 80 лет спустя начала развиваться неврология, которая забрала к себе почти все заболевания, при которых доступные в то время методы общей и гистологической патологии могли отследить определенные поражения головного мозга или нервной системы. С тех пор наши отношения с мозгом остаются неоднозначными, причины чего легко объяснить. Косвенные данные о нейробиологической природе симптомов наших расстройств весьма убедительны, а новые генетические исследования дают дополнительное подтверждение этой давно устоявшейся концепции. Однако, несмотря на десятилетия исследований и огромный прогресс в фундаментальной нейронауке, технологиях визуализации и молекулярной генетике, мы до сих пор не имеем четкого представления о том, как именно психические расстройства возникают из-за нарушений работы мозга. Мы находимся в неловком положении. Метафорические рассуждения о мозге вот уже более двух столетий являются одним из способов преодоления этого дискомфорта.

Историк медицины Розенберг может помочь нам в этом вопросе, во-первых, обозначив состояние нашей дисциплины:

С момента своего зарождения как специальности в XIX веке психиатрия … страдала от рекуррентной статусной тревожности – что-то вроде процедурной зависти или органической неполноценности. Психиатрия хронически чувствительна к своей неспособности использовать строго ограниченные, по видимости объективные и общепринятые диагностические категории, твердо обоснованные на биопатологических механизмах … Психиатрия остается наследницей эмоционального, поведенческого и до конца непознанного. В этом смысле она всегда находилась на положении бедной родственницы среди своих собратьев-специалистов –  хирургии и терапии.

Во-вторых, рассматривая историю медицины XIX века и успех ее системы примитивных этиологических теорий, Розенберг делает следующий вывод, имеющий отношение к моей аргументации:

…[медицинская] система обеспечивала рационалистическую основу, в рамках которой врач мог одновременно обнадежить пациента и придать легитимность своим собственным действиям… Самооценка врача и его авторитет в обществе зависели от формирования коллективной веры – своего рода “заговора” – в его способность понимать и рационально управлять элементами этой спекулятивной системы.

Несмотря на то, что мозговая риторика не соответствуют действительности в научном смысле, с самого начала истории нашей дисциплины она, как часть профессионального “заговора”, помогала нам поддерживать статус “бедных родственников” в медицине и снабжала нас правдоподобными метафорами для описания болезни, с помощью которых мы общались друг с другом и с пациентами. Я полагаю, что этот заговор укрепился за счет больших рекламных бюджетов современных фармацевтических компаний.

Другой взгляд на метафорическую мозговую риторику

Поразмыслив над многими примерами метафорической мозговой риторики психиатров XIX века и над более сложной спекулятивной системой Мейнерта, я понял, что можно взглянуть на эти усилия с более позитивной точки зрения. Это дополнит критический взгляд, изложенный выше. Примеры мозговой риторики свидетельствуют о глубоком желании психиатров по-настоящему понять мозговую основу психических заболеваний. Во многих случаях привычка описывать психические заболевания с помощью мозговых метафор, вероятно, свидетельствует о желании использовать этот язык всерьез. Использование мозговой риторики становится косвенным выражением обязательства на будущее, долгосрочного стремления в один прекрасный день стать клиницистом, разбирающемся в глубоко тревожащих психических симптомах своих пациентов, и, подобно коллегам из других областей медицины, обладающем способностью выявлять по клиническим признакам, лабораторным или рентгенологическим тестам, или даже биопсии, определенные патофизиологические процессы в головном мозге.

Я приведу только один пример этого феномена. В пятом издании своего краткого учебника “Клиническая психопатология” влиятельный психиатр Курт Шнайдер (1887-1967) в разделе, посвященном классификации, описывает две группы расстройств – “аномальные вариации психической жизни” и “последствия болезни”. Все представители второй группы имеют четкую соматическую этиологию (например, прогрессивный паралич, повреждение головного мозга), за исключением шизофрении и того, что Шнайдер назвал “циклотимией”, что эквивалентно маниакально-депрессивной болезни Крепелина. Почему они были классифицированы не так, как другие психиатрические синдромы? Он дает такое объяснение:

На данный момент нет сомнений в том, что в основе этих психопатологических форм действительно лежит какое-то патологическое состояние … Мы уверенно утверждаем, что циклотимия и шизофрения являются психопатологическими симптомами какого-то неизвестного заболевания. Если это утверждение кажется слишком сильным, мы можем принять его лишь как “рабочую гипотезу.

В отсутствие четких доказательств Шнайдер был готов согласиться с гипотезой о том, что два основных расстройства Крепелина – шизофрения и маниакально-депрессивное расстройство – действительно были результатом какой-то пока “неизвестной болезни”. Возможно, Шнайдер открыто высказал то, что чувствовали многие из ранних исследователей мозга: “Там, внизу, есть настоящие болезни – дайте нам время, и мы их обнаружим”.

Мозговая риторика и редукционизм

Метафорические рассуждения о мозге – это слабое место редукционистской программы современной науки, которая с рассвета Просвещения стремилась объяснить сложные явления в нашем биологическом и физическом окружении на основе более простых физических составляющих. Этот подход оказался чрезвычайно успешным в физике, химии и молекулярной биологии, поскольку он основан на высококлассных количественных и воспроизводимых научных данных. Его применение в мире психического было менее успешным и более проблематичным. Метафорические психиатрические рассуждения о мозге заимствовали язык редукционизма без его эмпирического научного обоснования.

Чтобы внести ясность, моя критика метафорических психиатрических рассуждений о мозге не является критикой строгой научной редуктивной программы современных психиатрических исследований, направленных на понимание этиологии психических заболеваний. Большую часть своей карьеры я посвятил изучению психиатрической генетики, что, по крайней мере частично, является редукционистским исследовательским проектом. Меня больше беспокоит то, до какой степени профессия психиатра за свою долгую историю обеднила свои концептуальные основы из-за сильного перекоса в том, как мы говорим, и, что более важно, в том, как мы думаем о психических расстройствах. Мы рискуем недооценить усилия, направленные на то, чтобы понять переживания наших пациентов от первого лица. Если мы хотим, чтобы наши усилия в области редукционистской нейронауки увенчались успехом, мы должны суметь связать наши научные объяснения с глубоким пониманием состояний психических заболеваний, которые мы лечим. Тогда мы могли бы предоставить нашим пациентам не пустые метафорические рассуждения о мозге, а реальное объяснение того, каким образом дисфункции мозга приводят к их переживаниям. Это, в свою очередь, как мы надеемся, расширит нашу способность обращать внимание на их симптомы в процессе “понимания с помощью объяснений”.

И что теперь?

Наше представление о нарушениях в работе мозга, которые предрасполагают к расстройствам, очень слабо. Нам не следует этого стыдиться. Мы очень долго и упорно работали над проблемами необычайной сложности. Говорить о нашей профессии и наших расстройствах самим себе, нашим коллегам и пациентам, используя метафорические рассуждения о мозге, с научной точки зрения, незрело и, в конечном счете, неуважительно по отношению к пациентам. Если мы не уверены в обратном, нам следует исходить из того, что наши пациенты хотят, чтобы мы “рассказывали все как есть”, даже если это означает, что мы не можем рассказывать красивые истории о дисбалансе серотонина. Когда мы описываем страдания наших пациентов, нам не нужно “приукрашивать” описания их душевных мук проблематичными мозговыми метафорами. Мы должны рассказать им то, что знаем, полностью признав всю неопределенность наших знаний. Мы должны гордиться тем, что являемся единственными специалистами в области медицины, которые выбрали лечение психических расстройств – состояний, на долю которых приходится значительная часть совокупных человеческих страданий. Нам не нужно прятать то, чего мы до сих пор не знаем о причинах психических заболеваний, за метафорическими рассуждениями о мозге.

* Здесь Кеннет Кендлер и редакторы Nature проглядели многоуровневую ошибку цитирования. Американский врач Джон Стернс (1770-1848) ничего такого не писал. Ссылка при этом правильно указывает на книгу Уильяма Паргетера (1760-1810), изданную в 1792 г. “Профессор”, чья мысль приводится на указанных страницах этой книги – Уильям Каллен (1710-1790), с которого автор статьи начинает свою подборку цитат. 

** Имеется в виду “опровержения” серотониновой гипотезы депрессии, сделанные Дж. Монкриф. Подробнее об этом https://psyandneuro.ru/stati/the-serotonin-fixation-much-ado-about-nothing-new/ и https://psyandneuro.ru/novosti/a-leaky-umbrella-has-little-value/

Перевод: Филиппов Д. С.

Источник: Kendler, K.S. A history of metaphorical brain talk in psychiatry. Mol Psychiatry 30, 3774–3780 (2025)