ПОЧЕМУ ИНСУЛИН ВДРУГ ПЕРЕСТАЁТ СНИЖАТЬ ГЛЮКОЗУ?

На связи доктор Булат Валитов.

Сегодня расскажу вам о работе клеточного инсулинового рецептора, и от чего зависит его эффективное функционирование.

Уверен, что многие пациенты с сахарным диабетом (СД), применяющие инсулинотерапию, сталкивались с ситуацией, когда инсулин становится «как вода» и перестаёт эффективно снижать гликемию. И ситуация никак не выправляется при условии, что вы уже поменяли и шприц-ручки, и иглу/инфузионный набор, и дозы, а иногда и препарат инсулина.

Давайте разбираться, почему так может происходить.

Но для начала нам важно понять – хотя бы очень схематично – как происходит утилизация глюкозы на уровне инсулин-зависимых тканей. На мембране клетки находится инсулиновый рецептор. При его взаимодействии с молекулой инсулина и последующей активации сигнальных молекул запускается сложный каскад биохимических реакций и процессов, приводящих в том числе к поглощению и дальнейшей утилизации глюкозы клеткой. Соответственно, проблемы могут возникать как с самим рецептором (его функцией и структурой), так и на пострецепторном уровне. В первом комментарии к данному посту я прикрепил фото, иллюстрирующее работу инсулинового рецептора и опосредованные клеточные механизмы.

А теперь давайте перейдём от теории к практике и поговорим, какие факторы изменяют работу инсулинового рецептора и снижают сахароснижающий потенциал препаратов инсулина у пациентов с СД.

1) Фактор первый – это частые «подколки». В данном случае важны и дозы инсулина, и кратность инъекций. Дело в том, что гиперстимуляция любого рецептора в нашем организме – в том числе инсулинового – приводит к снижению его чувствительности к активирующему агенту (в нашем случае к инсулину). Если простыми словами, то рецептор «забивается» и порог его реагирования на инсулин повышается. Этот же механизм лежит в основе всех типов зависимостей (никотиновой, алкогольной, наркотическое, пищевой и др.), некорректно подобранной заместительной гормональной терапии, приеме обезболивающих и т.д.

Как это выглядит в реальной жизни в случае с СД? Давайте в качестве примера возьмём какого-то абстрактного пациента с СД на инсулинотерапии.

Допустим, наш пациент регулярно питается высокоуглеводистой пищей. Например, его типовой рацион выглядит так: позавтракал кашей и бутербродом, через пару часов съел яблоко, потом попил кофе с печенькой и фиником, пообедал супом и хлебом, на полдник у него были мороженное и пару абрикосов, потом опять кофе и шоколадка, на ужин – котлета и макароны, на второй ужин – черешня, перед сном – йогурт и хлебцы. Естественно, под каждую порцию углеводов он колет инсулин.

Либо другой пример. Наш пациент попал на день рождения к друзьям на дачу. И в его меню были салаты (углеводистые в том числе), лаваш, картофель, шашлык, фрукты, дессерты, пиво. И под каждую новую порцию углеводов он делал инъекцию инсулина.

И в первом, и во втором примерах есть факт частых «подколок». Как мы уже с вами сказали, на клеточном уровне это приводит к гиперстимуляции инсулинового рецептора и снижению его чувствительности к инсулину.

В данном случае формируется порочный круг: частые углеводистые приемы пищи – частые подколки инсулина – рецептор «забивается» - хуже чувствительность к инсулину – высокая гликемия – опять подколка – еще хуже чувствительность – и так по кругу.

Уверен, что многие из вас замечали такой эффект и на себе. Скорость восстановления чувствительности рецептора к инсулину может занимать от нескольких часов до нескольких суток. Главное тут – уменьшить частоту и дозы подколок, даже несмотря на высокую гликемию. Кетоны в этом случае, как правило, не образуются, так как механизм развития гипергликемии иной, чем при исходном дефиците инсулина.

Так что рекомендация типа «Ешьте сколько и что хотите, главное – считайте и колите» абсолютно неразумна с точки зрения биохимии и физиологии.

А если у вас еще есть задача снижения веса, то вам особенно важно разобраться в этих механизмах. Вы же знаете, что избыток углеводов организм утилизирует в виде жира? Если нет – значит сюрприз.

2) Фактор второй – тканевое воспаление. Есть такое явление - «метасимпатическая нейро-иммуно-эндокринная регуляция». Дело в том, что на уровне тканей нашего тела функции нервной, иммунной и эндокринной систем теснейшим образом связаны. Более того, всё чаще врачи и учёные сегодня предлагают рассматривать работу этих трех систем как единый регуляторный механизм, вообще переставая разделять их на отдельные составляющие. И такие предложения, действительно, небезосновательны и получают все больше научных и практических подтверждений. Доказано, что клетки иммунной системы синтезируют и секретируют почти все известные ныне гормоны, часть этих гормонов выполняют иммунологический надзор, и все эти механизмы координируются нервной системой. То есть работа нервной, иммунной и эндокринной систем как курица и яйцо – могут существовать только одновременно. И вопрос «что тут первично?» просто неуместен.

Какое отношение это имеет к регуляции инсулинового рецептора? Правильный ответ - прямое. Известно, что любое воспаление (как хроническое, так и острое) приводит к тканевому гиперкортицизму (повышение кортизола не в крови, а в тканях), активации провоспалительных веществ и снижению чувствительности рецептора к инсулину. Все это усугубляется еще и тканевой интоксикацией, закислением межклеточной жидкости, разрастанием соединительнотканных волокон (синдром ретракции), нарушением капиллярного кровотока и т.д.

Основная проблема – это диагностика хронического тканевого воспаления. Рутинные анализы крови его не всегда показывают, а клиническая картина носит довольно стёртый и неспецифический характер. Нынешние эндокринологи почему-то мало уделяют этому внимание. Хотя мои более старшие коллеги, у которых я учился - как детские, так и взрослые эндокринологи - обследование почти любого пациента начинали с поиска очагов хронической инфекции. Подробно на этом не останавливаюсь – напишу об этом отдельный пост как-нибудь.

Устранение тканевого воспаления обычно приводит к существенному улучшению чувствительности к инсулину и, как следствие, снижению доз (это не самоцель, а позитивный побочный эффект). Замечу, что за 20 лет клинической практики пациентов с СД без тканевого воспаления я пока не встречал.

3) Фактор третий – стрессовая реакция. Выделяют разные типы стрессов – эмоциональный, физический (переохлаждение/перегрев, реакция на погоду, отравление), травматический (перелом, ушиб, растяжение), метаболический (ишемия, кровопотеря). Но реакция нашего организма на гормональном и биохимическом уровне на все типы стрессов одинаковая – активация симпатической нервной системы, выброс катехоламинов (адреналин и норадреналин), кортизола, мобилизация всех систем на обеспечение выживания. Стрессовая реакция психики и тела вызывает и изменение функции инсулинового рецептора, в первую очередь за счет работы транспортёров глюкозы. Итог – мобилизация глюкозы из тканевых депо (расщепление гликогена печени и мышц) и снижение чувствительности инсулинового рецептора.

Если на фоне стрессовой гипергликемии пытаться активно «скалывать сахара», то вы создаёте еще и эффект гиперстимуляции рецептора. И далее - опять по порочному кругу.

4) Фактор четвертый – стероидные гормоны (в первую очередь ростовые и половые). Такие периоды как пубертат, смена фаз менструального цикла и менопауза у женщин, усиление/ослабление секреции тестостерона у мужчин (а иногда и женщин) сопровождаются изменениями в концентрациях стероидных гормонов. Все они влияют на изменение чувствительности инсулинового рецептора и вызывают физиологическую инсулинорезистентность. Это хорошо на практике знают подростки и их родители, девушки/женщины, мужчины/женщины на заместительной гормональной терапии тестостероном с СД.

Вот, пожалуй, основные факторы, которые наиболее активно влияют на функции инсулинового рецептора, чувствительность к инсулину и его сахароснижающий потенциал. Диагностика, понимание, умение управлять и устранять негативное влияние описанных механизмов существенно облегчают управление гликемией у пациентов с СД на инсулинотерапии.

Я не устану повторять: «не существует лабильного диабета, есть только непонимание механизмов, приводящих к его лабильному течению!».

Поделитесь в комментариях, как часто у вас инсулин перестаёт эффективно работать? Стало ли вам понятнее – почему?

И, конечно, с вас ??, если материал был полезен.

Ваш, доктор Булат Валитов

Источник: vk.com

Комментарии: