Особенности обсессивно-компульсивного расстройства в детском возрасте

В одном из выпусков журнала Development and Psychopathology опубликовано исследование Matteo Tonna и соавт., посвящённое эпигенетическим механизмам и особенностям развития, приводящим к формированию обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Целью авторов было проанализировать значение обсессивно-компульсивных ритуалов в детстве и рассмотреть ОКР как возможный маркер расстройств нейроонтогенетического развития.

В ходе работы исследователи пришли к выводу, что ОКР может развиваться как следствие гетерохронности в становлении обсессивно-компульсивного фенотипа. Этот фенотип изначально проявляется в виде нормативного ритуализированного поведения, характерного для раннего возраста. Сохранение такого поведения в более зрелом возрасте, по мнению авторов, может быть связано с попытками сенсорной саморегуляции при помощи эпигенетических механизмов у детей с нейроонтогенетическими нарушениями.

ОКР — это хроническое расстройство, характеризующееся навязчивыми мыслями и действиями. Согласно современным данным, оно является одним из наиболее распространённых психических расстройств детского возраста, с распространённостью от 0,25% до 4% среди детей и подростков. Наиболее часто дебют заболевания приходится на возрастные периоды 9–10 и около 20 лет.

Симптоматика ОКР охватывает широкий поведенческий спектр: двигательные стереотипии, ритуалы, ригидность, однообразные интересы. Эти проявления могут наблюдаться и в норме. С точки зрения теории развития, такие симптомы возникают из типичного для ребёнка ограничивающего и повторяющегося поведения, особенно у детей с расстройствами нейроонтогенетического развития. При этом эпигенетические факторы могут влиять на поведенческий фенотип, свидетельствующий о нарушении созревания мозговых структур. В результате снижается уровень торможения по отношению к компульсивному поведению и возникает сенсомоторная рассогласованность.

Авторы провели систематический поиск исследований в базах данных Web of Science и PubMed.

Ритуализированное поведение: норма и патология

Около 80% детей младше 2 лет демонстрируют ритуализированное поведение — повышенное внимание к порядку, симметрии, повторению. Считается, что это поведение выполняет адаптивную функцию, помогая справляться с изменениями в окружающей среде, и усиливается в периоды жизненных переходов. По мере развития исполнительных функций и созревания префронтальной коры формируются более сложные стратегии совладания, и примерно к 7 годам ритуализированное поведение сходит на нет.

Многие исследователи рассматривают ритуализированное поведение и ОКР как части одного континуума. Нормальные ритуалы и патологические компульсии имеют схожую структуру и тематические мотивы. Однако при ОКР поведение сохраняется и фиксируется вне зависимости от возрастных этапов. Наличие большого количества ритуализированных действий в детстве может быть предиктором развития ОКР, особенно у детей с высокой эмоциональной реактивностью и склонностью к негативному аффекту. Общность нейроонтогенетических особенностей и генетических маркеров подтверждает концепцию континуума между нормой и патологией.

Авторы также приводят нейробиологические подтверждения этой теории: кортико-стриа-таламо-кортикальный путь участвует как в формировании нормального ритуализированного поведения, так и в патогенезе ОКР. Генетически запрограммированное компульсивное поведение может быть адаптивным, но при нарушении регуляции — становиться патологическим.

Однако компульсии — это не только действия, но и эмоции, мысли. Кортико-стриальные пути связаны с различными мозговыми системами, включая фронтолимбическую (эмоциональная регуляция), сенсомоторную (интеграция сенсорной информации), вентральную когнитивную (самоконтроль) и аффективную (система вознаграждения), а также дорсальную когнитивную (целеполагание). Нарушения в этих системах объясняют разнообразие форм ОКР.

Коморбидность

Ритуализированное поведение характерно не только для ОКР, но и для других психических расстройств, прежде всего для расстройств нейроонтогенетического развития, включая расстройства аутистического спектра. ОКР также часто сочетается с РДВГ и тиками. Вне зависимости от диагноза компульсивное поведение в детстве более выражено, чем у взрослых, где на первый план выходят обсессии.

Авторы подчёркивают, что именно нейроонтогенетические нарушения, а не травматические события, играют ключевую роль в сохранении ритуализированного поведения. Травмы (физическое, сексуализированное насилие, пренебрежение) могут выступать лишь как триггеры или факторы обострения.

ОКР и психоз

ОКР может предшествовать развитию шизофрении и биполярного расстройства. Чем раньше появляются симптомы ОКР, тем выше риск психотических расстройств. Факторы риска: ранний дебют, тяжесть симптомов, преобладание компульсий, выраженное нарушение функционирования.

Существует меньше данных об ОКР при БР, но известно, что у 60% пациентов с БР и сопутствующим ОКР сначала проявлялись обсессивно-компульсивные симптомы.

Сенсорные феномены

У детей с ОКР описаны сенсорные особенности — когнитивный дискомфорт («что-то не так», «не завершено»), повышенная чувствительность к внешним стимулам. Им требуется внешнее подтверждение, что «всё хорошо». Это формирует ритуалы как способ компенсации сенсорного дисбаланса.

Нейровизуализация показывает изменения в областях мозга, отвечающих за сенсорную интеграцию и моторику. Повышенная чувствительность к прикосновениям и звукам коррелирует с тяжестью ОКР. У части детей ритуалы служат копинг-стратегией при нарушенной сенсорной регуляции.

Нейрокогнитивный эндофенотип

Нарушение сенсорной обработки может способствовать формированию эндофенотипа — наследуемых когнитивных характеристик, повышающих риск ОКР. Выявлены: сложности в принятии решений в условиях неопределённости, снижение когнитивной гибкости, трудности с рабочей памятью и скоростью обработки информации.

Эпигенетика

Исследования указывают на полигенный характер ОКР и его связь с системами серотонина, дофамина и глутамата. Также выявлены изменения метилирования генов, включая рецептор окситоцина, участки, связанные с дофаминовой передачей, и микроРНК (например, miR22-3p, miR155a-5p). Эпигенетика объясняет, как факторы среды могут воздействовать на экспрессию генов, участвующих в формировании ОКР.

Гетерохронность и эволюционная теория

Согласно эволюционному подходу, обсессивно-компульсивные паттерны — это нормальное поведение для возраста 2–7 лет. Если ритуалы сохраняются после 7 лет, это может указывать на стресс, травму или нейроонтогенетическое нарушение. Сенсомоторные дефициты (например, при аутизме или РДВГ) и травмы в критические возрастные периоды могут препятствовать переходу от ритуалов к более адаптивным стратегиям. Компульсивное поведение в этом случае — способ создать предсказуемость в непредсказуемой среде.

Ритуалы, характерные для всех позвоночных, выполняют адаптивную функцию в условиях неопределённости. У детей с ОКР этот механизм может сохраняться дольше из-за нарушений нейроонтогенеза.

Лонгитюдные исследования пока немногочисленны, но известно, что умеренные обсессивные проявления могут способствовать более сохранному функционированию в рутинных сферах жизни, даже при наличии шизофрении.

Таким образом, авторы статьи предлагают рассматривать ОКР в детском возрасте:

• как маркер нарушенного нейроонтогенеза;
• как фактор, оказывающий патопластическое воздействие, маскируя симптомы других психических расстройств;
• как механизм, способствующий сенсорному балансу при других психопатологиях, тем самым потенциально смягчая их течение.

Перевод: Вирт К. О. 

Источник: Matteo Tonna et al. Childhood obsessive-compulsive disorder, epigenetics, and heterochrony: An evolutionary and developmental approach. Development and Psychopathology.