Осознанные сновидения: данные нейронауки

a Институт сна и сознания Висконсина, Университет Висконсин-Мэдисон, Мэдисон, Висконсин, США, b Институт мозга, Кафедра физиологии и Университетская больница Онофре Лопеса — Федеральный университет Риу-Гранди-ду-Норти, Натал, Бразилия,
c Институт мозга, познания и поведения Дондерса, Медицинский центр Университета Радбуда, Неймеген, Нидерланды

Перевод с английского: Людмила Шентюрк (Стамбул)

Мнение редакции сайта может не совпадать с мнением авторов статьи

Аннотация

Осознанное сновидение относится к феномену осознания того факта, что человек видит сон во время текущего сна. Несмотря на то, что физиологически подтверждение было получено десятилетиями ранее, нейробиология осознанных сновидений все еще не полностью охарактеризована. Здесь мы рассмотрим нейробиологическую литературу по осознанным сновидениям, включая электроэнцефалографические, нейровизуализационные, исследования поражений мозга, фармакологические и стимуляционные исследования мозга. Электроэнцефалографические исследования осознанных сновидений в основном недостаточно эффективны и показывают неоднозначные результаты. Данные нейровизуализации скудны, но предварительные результаты показывают, что в осознанных сновидениях участвуют префронтальные и теменные области. Основное внимание уделяется также разработке методов для достижения осознанных сновидений (ОС). Сочетание психологической тренировки с холинергической стимуляцией показало многообещающие результаты, в то время как остается неясным, можно ли использовать электрическую стимуляцию мозга для индукции осознанных сновидений. Наконец, мы обсуждаем стратегии измерения ОС, включая передовые практические процедуры для лаборатории сна. ОС имеют клиническое и научное применение и демонстрируют растущий потенциал как методология в когнитивной нейронауке сознания. Необходимы дальнейшие исследования с более крупными выборками и усовершенствованной методологией.

Ключевые слова

осознанное сновидение; сознание; метаосознание; сновидение; быстрый сон, стадия быстрого сна, REM-сон

1. Введение

Осознание того, что человек видит сон во время сна, то, что сегодня называют осознанным сновидением (ОС), известно с древности. В западной литературе оно, возможно, впервые было упомянуто Аристотелем в четвертом веке до нашей эры в трактате «О снах» его Parva Naturalia (Малые сочинения о природе), в котором он отмечает: «иногда, когда человек спит, нечто в его сознании позволяет ему понять, что все происходящее — лишь сон» (Аристотель, 1941, стр. 624). Аналогичным образом, в восточных культурах, особенно на южноазиатском субконтиненте, сообщения о людях, занимающихся практиками для развития осознанности состояний сна и сновидений, датируются тысячелетиями (LaBerge, 2003; Norbu and Katz, 1992; Wallace and Hodel, 2012). К ним относятся медитативные практики, специально разработанные для «постижения состояния сна» (Padmasambhava, 1998, стр. 156).

Хотя многочисленные ссылки на ОС можно найти в мировой литературе (см. обзор LaBerge, 1988a), современная номенклатура осознанных сновидений была введена только в 1913 году голландским психиатром Frederik Van Eeden. В подробном и увлекательном рассказе о своем личном опыте со снами Van Eeden (1913) называл ОС снами, в которых «…реинтеграция психических функций настолько полна, что спящий помнит дневную жизнь и свое собственное состояние, достигает состояния совершенной осознанности и способен направлять свое внимание и пытаться совершать различные акты свободной воли» (стр. 149-150). Исследования, проведенные за последние четыре десятилетия, в значительной степени подтвердили рассказы Van Eeden: как мы рассмотрим ниже, данные свидетельствуют о том, что во время ОС люди могут находиться в состоянии физиологического сна, в то же время осознавая, что они видят сон, быть способными намеренно выполнять различные действия и в некоторых случаях помнить свою жизнь наяву (Dresler et al., 2011; LaBerge, 1985, 1990; LaBerge, 2015; LaBerge, Nagel, Dement and Zarcone, 1981c; Windt, 2015).

Несмотря на то, что подобные личные рассказы об ОС описывались на протяжении столетий, эта тема столкнулась со скептицизмом со стороны некоторых ученых и философов (например, Malcolm, 1959), отчасти из-за отсутствия объективных доказательств этого явления. Однако это начало меняться в конце 1970-х и начале 1980-х годов, с первым подтверждением ОС как объективно проверяемого явления, происходящего во время фазы быстрого движения глаз (REM – rapid eye movement sleep – прим.пер.). Основываясь на предыдущих исследованиях, которые показали, что изменения направления взгляда во сне могут сопровождаться соответствующими движениями глаз спящего (Dement and Wolpert, 1958), субъектам, находящимся в состоянии ОС, предлагалось двигать глазами в четкой заранее согласованной последовательности (полномасштабные движения вверх-вниз или влево-вправо) сразу после того, как они погружались в осознанное состояние (Hearne, 1978; LaBerge et al., 1981).

Благодаря этой методике, которая с тех пор стала золотым стандартом, сообщения об осознанных сновидениях можно объективно подтвердить по наличию отчетливых произвольных движений глаз, зафиксированных на электроокулограмме (ЭОГ) во время сна, подтвержденного полисомнографическим исследованием (рисунок 1). Наиболее распространенная версия техники сигнализирования глазами заключается в том, что участники должны подать сигнал, когда они понимают, что они спят, быстро переместив взгляд влево, затем вправо два раза подряд, а затем обратно в центр во время сна без остановки (это называется сигналами глаз лево-право-лево-право, сокращенно LRLR). Как видно на рисунке 1, сигнал LRLR легко различим в горизонтальной ЭОГ, которая демонстрирует характерную форму, содержащую четыре последовательных полномасштабных движения глаз, имеющую большую амплитуду по сравнению с типичными фазами REM-сна. Как мы подробно описываем ниже, ОС могут быть подтверждены посредством сопоставления сообщений, полученных после пробуждения о достижении осознанности и сигналов движения глаз во время сновидения, зарегистрированных в ЭОГ, с одновременными полисомнографическими доказательствами REM-сна.

Техника сигнализации глазами также предлагает способ объективного сопоставления осознанного REM-сна с базовым неосознанным REM-сном, предоставляя метод исследования изменений в мозговой активности, связанных с ОС. Более того, осознанно сновидящие могут не только подавать сигналы, указывающие на то, что они осознают сон, но они также могут подавать сигналы движениями глаз, чтобы отмечать время начала и окончания экспериментальных задач, выполняемых во время ОС (LaBerge, 1990). Предоставляя объективные временные маркеры, эта техника открыла новый метод изучения психофизиологии REM-сна, позволяя, например, исследовать нейронные корреляты поведения во сне (Dresler et al., 2011; Erlacher, Schredl and LaBerge, 2003; LaBerge, 1990; Oudiette et al., 2018). Таким образом, ОС предоставляют способ установления точных психофизиологических корреляций между содержанием сознания во время сна и физиологическими показателями, а также позволяют экспериментально контролировать содержание сновидений и, следовательно, предоставляют потенциально весьма полезную экспериментальную методологию.

Хотя нейробиологические исследования ОС проводились с конца 1970-х годов, в последние годы эта тема привлекает все большее внимание из-за ее актуальности для развивающейся нейронауки сознания. В этой статье мы рассмотрим существующую литературу по нейронауке осознанных сновидений, включая электрофизиологические и нейровизуализационные методы, исследования повреждений мозга, способы фармакологической и электрической стимуляции мозга. Кроме того, мы рассмотрим недавние исследования, иллюстрирующие, как ОС методологически могут использоваться в когнитивной нейронауке сознания. Наконец, мы представляем стратегии изучения ОС как физиологически, так и с помощью опросников, и обсуждаем процедуры исследования в лаборатории сна.

1. Электрофизиология осознанных сновидений

Как отмечено во введении, первые физиологические исследования ОС начались в конце 1970-х и начале 1980-х годов. Эти пионерские работы установили, что ОС происходят в фазе REM-сна, характеризуясь всеми ЭЭГ-признаками REM-сна в соответствии с критериями оценки  Rechtschaffen and Kales (1968) (Hearne, 1978; LaBerge et al., 1981). LaBerge (1980) также заметил, что ОС связаны с повышенной физиологической активацией, измеряемой по повышенной фазовой активности. Было обнаружено, что возбуждение автономной нервной системы (например, частота сердечных сокращений, частота дыхания и др.) повышается во время осознанного REM-сна по сравнению с неосознанным REM-сном (LaBerge, Levitan and Dement, 1986). Кроме того, было обнаружено, что осознанные сновидения происходят в периоды REM-сна позже ночью (LaBerge et al., 1986). Эти результаты свидетельствуют о том, что ОС связаны с повышенной активацией коры головного мозга (LaBerge, Nagel, Taylor, Dement and Zarcone, 1981a), которая достигает своего пика во время REM-сна. В дополнение к физиологическим маркерам фазовой активности, было обнаружено, что осознанный REM-сон связан с подавлением H-рефлекса (рефлекса Гоффмана) (Brylowski, Levitan and LaBerge, 1989), спинального рефлекса, который надежно подавляется во время REM-сна (Hodes and Dement, 1964). В совокупности эти результаты указывают на то, что осознанные сновидения возникают в периоды REM-сна, в отличие, например, от состояния, промежуточного между бодрствованием и REM-сном.

Эти результаты также поднимают еще один вопрос о том, связан ли осознанный REM-сон с активацией определенных областей мозга или с изменениями определенных частот нейронных колебаний по сравнению с неосознанным REM-сном. В этом разделе мы рассмотрим исследования ЭЭГ, которые пытались ответить на этот вопрос. Эти исследования представляют собой важные первые шаги к измерению электрофизиологических изменений, связанных с ОС, хотя все они имеют проблемы с интерпретацией и низкую статистическую мощность. В результате между результатами наблюдаются значительные расхождения. Ниже мы группируем и обсуждаем результаты на основе региональных изменений мощности диапазона ЭЭГ, которые, как сообщается, связаны со сновидениями в осознанном REM-сне.

• ЭЭГ-исследования осознанных сновидений в фазе REM-сна.
  • Центральная и задняя альфа — Ogilvie и коллеги провели некоторые из первых исследований по изучению спектральных изменений ЭЭГ во время осознанного REM-сна. В раннем исследовании случая Ogilvie, Hunt, Sawicki and McGowan (1978) сравнили два периода осознанного REM-сна с шестью неосознанными периодами REM-сна и обнаружили увеличение мощности альфа-диапазона (8-12 Гц) в одном центральном канале ЭЭГ. Последующее исследование изучало группу из десяти участников в течение двух ночей в лаборатории сна (Ogilvie, Hunt, Tyson, Lucescu and Jeakins, 1982). Участников будили во время двух периодов наивысшей мощности альфа и двух периодов наименьшей мощности альфа от центрального электрода ЭЭГ во время REM-сна, после чего им задавали несколько вопросов об их осознанности, так называемой «пре-осознанности» (т. е. мыслях, относящихся к сновидению, но не становящихся осознанными) и степени контроля над сновидениями. К сожалению, статистика по числу осознанных сновидений, о которых сообщали участники, не была задокументирована в этом исследовании, как и то, была ли существенная разница между состояниями в количестве ОС. Вместо этого был создан обобщенный показатель путем объединения показателей пре-осознанности, осознанности и контроля, который оказался значительно выше в случаях с высоким уровнем альфа-активности. Таким образом, число (если таковые были) ОС, которые были охвачены этой процедурой, неизвестно (см. LaBerge (1988b) для дальнейшего обсуждения).

Последующие исследования не подтвердили гипотезу о том, что осознанный REM-сон связан с повышенной альфа-активностью. Например, в последующем исследовании Tyson, Ogilvie и Hunt (1984) обнаружили, что только пред-осознанные, но не сами осознанные сны значительно отличались по альфа-активности по сравнению с неосознанным REM-сном. В другом исследовании восьми людей, часто видящих ОС, с использованием аналогичного дизайна исследования Ogilvie, Hunt, Kushniruk и Newman (1983) не обнаружили никакой разницы в количестве ОС с последующим пробуждением от периодов высокой или низкой альфа-активности. Более того, при попытке повторения оригинального клинического случая, в котором наблюдалось увеличение альфа-частот во время осознанного REM-сна (Ogilvie et al., 1978), LaBerge и коллеги не обнаружили существенных различий в мощности альфа-частот в том же центральном канале (C3) ни у одного субъекта (LaBerge, 1988b). Наконец, в ходе последующего исследования была проанализирована спектральная мощность ЭЭГ в пяти периодах осознанного REM-сна по сравнению с периодами неосознанного REM-сна, и различий в мощности альфа-волн не было обнаружено (Ogilvie, Vieira и Small, 1991). Все эти данные в совокупности не подтверждают надежную связь между альфа-мощностью и ОС. Однако ограниченный пространственный охват ЭЭГ монтажа в этих исследованиях (в нескольких случаях состоящих только из одного канала ЭЭГ) делает неясным, в какой степени эти результаты могут быть распространены на другие области мозга.

• Теменная бета — Holzinger, LaBerge и Levitan (2006) исследовали спектральные изменения ЭЭГ во время фазы REM-сна в группе из одиннадцати участников, которые сообщили о предыдущем опыте осознанных сновидений. Шестерым из одиннадцати участников удалось достичь ОС в лаборатории сна и некоторым — во время нескольких периодов REM-сна. В общей сложности было зафиксировано 16 осознанных сновидений с подтвержденным сигналом. Авторы обнаружили повышенную мощность в диапазоне низких бета-частот (13-19 Гц) в теменных электродах для осознанного по сравнению с неосознанным REM-сном. Это исследование имеет преимущество анализа большего количества осознанных периодов REM-сна. Однако, тот факт, что сигналы ЭЭГ оценивались только на четырех электродах (F3, F4, P3, P4) является ограничением. Следовательно, локализованные изменения в спектрах ЭЭГ могли быть пропущены из-за низкого пространственного разрешения. Кроме того, из-за технических ограничений фильтр нижних частот для записей ЭЭГ в этом исследовании был установлен на 35 Гц, и поэтому изменения в высокочастотной активности не могли быть оценены.
  Потенциальное функциональное значение повышенной мощности низкого бета-диапазона частот в теменных областях для ОС не изучено. Holzinger et al. (2006) предположили, что повышенная бета-мощность в теменной ЭЭГ может отражать понимание смысла слов «Это сон». Как обсуждается ниже, недавние исследования нейровизуализации связали теменные области с несколькими другими когнитивными функциями, связанными с ОС, включая ауторефлексию (Kjaer, Nowak и Lou, 2002; Lou et al., 2004), эпизодическую память (Berryhill, Phuong, Picasso, Cabeza и Olson, 2007; Wagner, Shannon, Kahn и Buckner, 2005) и идентификацию себя как субъекта действия (Cavanna и Trimble, 2006), что предполагает несколько других возможных вариантов интерпретации результатов. Первоначально считалось, что нейронные колебания в этом диапазоне частот отражают сенсомоторное поведение; однако теперь имеются данные, свидетельствующие о том, что колебания в этом диапазоне могут играть роль в когнитивной обработке, а также способствовать крупномасштабной нейронной интеграции (например, Donner и Siegel, 2011; Engel и Fries, 2010). Если эти результаты удастся воспроизвести в будущих исследованиях, одна из гипотез заключается в том, что повышенная колебательная активность в бета-диапазоне может отражать механизм интеграции между теменными областями и другими областями, который каким-то образом (каким именно — еще предстоит понять) способствует осознанным сновидениям. Однако также возможно, что различия в сенсомоторном поведении между осознанным и неосознанным REM-сном могут усиливать мозговые ритмы, которые перекрываются с этим диапазоном частот (Koshino и Niedermeyer, 1975; Pfurtscheller, Stancak и Neuper, 1996; Vanni, Portin, Virsu и Hari, 1999). Для уточнения этих результатов необходимы дополнительные исследования.
• Фронто-латеральная гамма — Mota-Rolim et al. (2008) и Voss, Holzmann, Tuin и Hobson (2009) сообщили об увеличении мощности гамма-диапазона (40 Гц) в фронто-латеральных электродах во время ОС по сравнению с неосознанным REM-сном у каждого из трех участников.
  Однако, помимо неудачной попытки повторения у пациентов с нарколепсией (Dodet et al., 2014), интерпретация этих результатов лимитирована несколькими ограничениями, включая небольшой размер выборки (LaBerge, 2010). Важно отметить, как кратко обсудили Voss et al. (2009), что интерпретация этих результатов требует осторожности — учитывая, что измерение кортикальной гамма-волны, особенно при избирательной локализации в лобной и периорбитальной областях, может быть спутано с микросаккадами (быстрые движения глаз, угловая амплитуда которых не превышает 1° — прим.пер.). Миогенные артефакты, возникающие как во время саккад, так и во время микросаккад, могут затруднять интерпретацию гамма-активности на коже головы. Один из типов таких артефактов называется саккадическим пиковым/спайковым потенциалом (далее – SP артефакт), который возникает из-за сокращения глазных мышц во время саккад и микросаккад (Yuval-Greenberg и Deouell, 2009; Yuval-Greenberg, Tomer, Keren, Nelken и Deouell, 2008). Влияние SP артефакта на мощность гамма-излучения не учитывалось в течение ряда лет; однако необходимость учета этого артефакта при измерении индуцированной гамма-активности на коже головы теперь тщательно документирована (например, Hipp и Siegel, 2013; Keren, Yuval-Greenberg и Deouell, 2010).
  Voss et al. (2009) внесли поправку на артефакты движения глаз, используя ослабление сигнала ЭОГ (Gratton, Coles и Donchin, 1983) и вычислив плотность источников тока (CSD) в дополнение к потенциалам кожи головы. Однако процедуры коррекции на основе ослабления сигнала недостаточны для устранения артефакта SP, и хотя дифференцирование CSD ослабляет артефакт SP в задних каналах, этого недостаточно для его устранения в передних участках кожи головы (Keren et al., 2010; Yuval-Greenberg и Deouell, 2009). Как утверждают Keren et al. (2010): «В заключение, SCD [CSD], по-видимому, эффективен в ослаблении эффекта SP в задних участках. Однако в участках, расположенных впереди от Cz (точка наложения электрода – прим.пер.) и ближе к орбитальной области, эффективность постепенно снижается, сохраняя временную и спектральную характеристику SP и ее амплитуду относительно исходного уровня» (стр. 2258). Влияние SP артефакта на мощность гамма-диапазона при сравнении осознанного и неосознанного REM-сна особенно актуально, учитывая, что, как отмечалось выше, осознанный REM-сон связан с повышенной фазовой активацией и более высокой плотностью движения глаз (LaBerge, 1990).
  Важно отметить, что необходимость учета SP артефакта не исключает потенциальной связи между повышенной мощностью гамма-излучения во фронтальной области и осознанным REM-сном. Действительно, учитывая связь между мощностью гамма-диапазона, локальными полевыми потенциалами (LFP) и сигналом уровня кислорода в крови (BOLD) (Lachaux et al., 2007; Nir et al., 2007), если переход от неосознанного к осознанному REM-сну включает активацию или вовлечение дополнительных фронтальных областей мозга (правдоподобная гипотеза, также в свете результатов Dresler et al. (2012); см. Нейровизуализация осознанных сновидений ниже), можно было бы предсказать региональное увеличение гамма-мощности . Однако пространственная топография и частотная локализация любых таких эффектов, вероятно, будут сильно зависеть от коррекции и удаления SP артефакта.
  Учитывая вышеизложенные соображения, необходимы дополнительные исследования, чтобы выяснить, отражает ли увеличение мощности фронто-латеральной гамма-активности во время осознанного REM-сна миогенную или нейронную активность глаз. Кроме того, будущие исследования, оценивающие связь между осознанным REM-сном и гамма-активностью на уровне сенсоров ЭЭГ, особенно на передних электродах, должны учитывать SP-артефакт, для получения интерпретируемых результатов. Было показано, что несколько методов подходят для удаления этого артефакта, включая прямую идентификацию и удаление загрязненных данных путем использования независимого компонентного анализа (Hipp и Siegel, 2013). Исследование, которое оценивает влияние прямого удаления и/или коррекции SP артефакта на гамма-мощность во время ОС по сравнению с базовым REM-сном, было бы важным дополнением к литературе. Подводя итог, необходимо провести исследования, которые строго контролируют миогенные артефакты, и в частности SP артефакт, прежде чем можно будет сделать выводы относительно связи между осознанным REM-сном и фронтальной гамма-активностью.
• Фронто-центральная дельта — Dodet, Chavez, Leu-Semenescu, Golmard и Arnulf (2014) оценили изменения мощности диапазона ЭЭГ во время осознанного REM-сна в группе пациентов с нарколепсией. Учитывая, что пациенты с нарколепсией часто сообщают о высоком уровне осознанных сновидений (Rak, Beitinger, Steiger, Schredl и Dresle 2015), они представляют собой потенциально полезную группу для когнитивно-нейробиологических исследований ОС. В ходе эксперимента, хотя и пациенты контрольной группы, и пациенты с нарколепсией сообщали о достижении ясности сознания и воспроизводили сигналы глазами LRLR во время записи ночного и дневного сна, однозначно идентифицировать можно было только сигналы глаз пациентов во время записи дневного сна. Вероятно, это, по крайней мере отчасти связано с конкретными инструкциями, используемыми для воспроизведения сигнала движения глаз (см. Раздел 9 ниже для обсуждения этого вопроса). Несмотря на это, в ходе исследования удалось записать 14 подтвержденных сигналом ОС во время дневного сна у семи пациентов с нарколепсией. Главным открытием стало то, что мощность ЭЭГ была снижена в дельта-диапазоне во время осознанного REM-сна на лобных и центральных электродах. В исследовании также сообщается, что когерентность между несколькими электродами была снижена в ОС по сравнению с неосознанным сном в дельта-, тета-, бета- и гамма-диапазонах, но эти различия трудно интерпретировать, поскольку для этого анализа не было представлено статистических данных и не были сделаны поправки на множественность сравнений.

Ограничением исследования Dodet et al. (2014) является то, что сигналы ЭЭГ оценивались только с шести электродов и только в лобных и центральных областях головы (Fp1, Fp2, F7, F8, C3, C4). Теменные электроды не были включены в монтаж ЭЭГ, а затылочные каналы, как сообщается, не могли быть оценены из-за шума. Таким образом, возможно, что локальные изменения в спектрах ЭЭГ в задних областях, таких как теменная или затылочная области, были пропущены из-за ограничений при монтаже электродов.

Обнаружение более низкой дельта-активности во время фазы REM-сна согласуется с предыдущими наблюдениями, согласно которым ОС, как правило, происходят в периоды повышенной активации коры головного мозга (LaBerge, 1990). В частности, медленные волны, отражаемые дельта-мощностью (~0,5-4 Гц) в ЭЭГ, связаны с нейронными состояниями пониженной активности («периодами выключения»), в которых нейроны гиперполяризованы (Steriade, Timofeev и Grenier, 2001). Снижение мощности дельта (активация ЭЭГ) таким образом отражает восстановление нейронной активности. В то время как бистабильность между периодами «включения» и «выключения» является центральной особенностью не-REM-сна (NREM), медленная волновая активность также наблюдалась в REM-сне (Baird et al., 2018b; Funk, Honjoh, Rodriguez, Cirelli и Tononi, 2016). Нейронные состояния также были связаны с потерей сознания как во время анестезии, так и во время сна (Purdon et al., 2013; Tononi и Massimini, 2008), что, как предполагается, связано с нарушением причинно-следственных взаимодействий между бистабильными нейронами (Pigorini et al., 2015; Tononi, Boly, Massimini и Koch, 2016). Таким образом, одно из возможных объяснений заключается в том, что это открытие отражает снижение бистабильности и увеличение причинно-следственных взаимодействий между корковыми нейронами в этих областях во время осознанного REM-сна. Примечательно, что снижение мощности дельта-волн в задней коре головного мозга, как было обнаружено, связано со сновидениями, в отличие от сна без сновидений как в фазе REM-сна, так и в фазе NREM медленного сна (Siclari et al., 2017). Интересное предположение, основанное на этих результатах, заключается в том, что это снижение мощности дельта-волн также распространяется на лобные области во время ОС в фазе REM-сна. Однако еще предстоит выяснить, можно ли воспроизвести эти результаты и обобщать их на неклинические популяции.

• Общее обсуждение исследований ЭЭГ в фазе осознанного REM-сна

Подводя итог, можно сказать, что исследования ЭЭГ демонстрируют существенные разногласия относительно пространственных и спектральных характеристик, связанных с ОС. Как было рассмотрено выше, различные исследования наблюдали увеличение центральной или задней альфа, теменной бета, фронто-латеральной гамма или уменьшение фронто-центральной дельта во время осознанного сна по сравнению с базовым REM-сном. Помимо общей неопределенности результатов некоторых исследований из-за низкой статистической мощности, эти противоречивые результаты могут быть частично объяснены использованием ограниченного количества электродных монтажей и оценкой различных частотных диапазонов ЭЭГ. В частности, что касается пространственной области, во многих исследованиях использовалось менее шести головных электродов, в нескольких случаях охватывая только некоторые, но не все области головы, что исключает анализ активности ЭЭГ в областях, в которых были обнаружены значительные эффекты в других исследованиях. Например, исследование Dodet et al. (2014) не включало электроды в теменной или затылочной областях, что исключает возможность повторения результатов увеличения теменной бета по исследованию Holzinger et al. (2006). Исследования Ogilvie et al. (1978, 1982) оценивали только один центральный канал ЭЭГ (C3). Такие несовпадающие пространственные монтажи ограничивают сравнение результатов в некоторых из этих исследований.

Другим фактором, способствующим противоречивым результатам, является тот факт, что осознанных сновидений можно достичь разными способами. Например, наблюдаемые изменения на ЭЭГ во время фазы REM-сна могут частично зависеть от степени яркости (реалистичности) сновидения, кратковременной памяти, эмоционального тона, самосознания, внимания и проницательности, которые могут различаться у разных людей, а также от конкретных сновидений. Аналогичным образом, различные субъективные переживания и содержание во время осознанных сновидений, вероятно, имеют свои собственные нейробиологические субстраты (Mota-Rolim, Erlacher, Tort, Araujo и Ribeiro, 2010), как и в неосознанных сновидениях (Siclari et al., 2017). Изменения мозговой активности во время осознанности могут также частично зависеть от того, насколько опытен сновидец. Например, ОС менее опытных людей часто могут быть более эфемерными и включать меньший контроль над содержанием сновидения, в то время как более опытные сновидцы могут иметь более продолжительные и стабильные ОС, а также способность осуществлять больший контроль. Это может привести к более отчетливому сигналу на ЭЭГ у опытных сновидцев, с одной стороны, но также, вероятно, к меньшей нейронной активности, связанной с усилием, необходимым для поддержания состояния (нейронной эффективности). В соответствии с этим, Dodet et al. (2014) предположили, что умственное усилие, необходимое для достижения и поддержания осознанности, может быть ниже у пациентов с нарколепсией, которые могут достичь состояния осознанного REM-сна с меньшими усилиями.

Эти комментарии не следует воспринимать как указание на отсутствие последовательной нейробиологии ОС. Однако это предполагает, что анализ спектральных изменений ЭЭГ при ОС, использующихся в предыдущих исследованиях, может нуждаться в оптимизации для обнаружения более тонких и локализованных эффектов. Все рассмотренные выше исследования измеряли среднюю мощность по заданному спектральному диапазону и области в течение сравнительно длительных временных интервалов. Однако возможно, что ОС связаны со спектральными изменениями, которые могут быть обнаружены только путем анализа с временным разрешением, такого как частотно-временной анализ и которые могут быть упущены из виду при усреднении по большим окнам во временном или частотном пространстве.

Более того, эти соображения подчеркивают необходимость более тщательной оценки феноменологии ОС. В этой связи мы хотели бы отметить: вполне вероятно, что существуют по крайней мере две различные нейронные характеристики, связанные с ОС. Первая фиксирует то, что можно назвать «моментом осознанности» — то есть, преходящим моментом мета-осознания, в котором человек имеет метакогнитивное понимание того, что он в данный момент видит сон (Schooler, 2002). Вторая — фиксирует потенциальные устойчивые различия в активности мозга между осознанными и неосознанными сновидениями в фазе REM-сна. Эта вторая нейронная характеристика вряд ли относится к мета-осознанию как таковому, поскольку во время ОС люди не вовлечены в процесс непрерывного метакогнитивного размышления о состоянии своего сознания. Скорее, эта вторая характеристика отражает «изменение состояния» сознания, которое происходит от неосознанного к осознанному сновидению, с усилением воли, эпизодической памяти и доступностью метапознания (Dresler et al., 2014; Spoormaker, Czisch и Dresler, 2010). Предполагается, что переход к осознанности отражает изменение сознательного опыта бытия когнитивным субъектом (Windt и Metzinger, 2007). Как физиологические корреляты момента осознанности, так и общие различия в активности мозга между осознанными и неосознанными сновидениями являются интересными исследовательскими целями. Однако эти исследовательские цели, по крайней мере, концептуально различны, и этот момент, по нашему мнению, не получил должного внимания в исследовательской литературе. Насколько нам известно, ни одно исследование пока не оценивало различия в активности мозга с помощью ЭЭГ или функциональной магнитно-резонансной томографии (fMRI), непосредственно связанные с моментом осознанности, и это остается интересным вопросом для будущих исследований.

В будущих исследованиях необходимы более крупные выборки для достижения адекватной статистической мощности. Одним из способов достижения этого было бы проведение более обширного скрининга населения на предмет индивидуумов с частыми осознанными сновидениями. Например, посредством массовых опросов можно было бы отобрать тысячи потенциальных участников, а несколько верхних процентов, сообщающих о самой высокой частоте ОС, можно было бы выбрать для обучения перед прохождением лабораторных записей сна. Как мы обсудим ниже, новые методы индукции ОС также имеют потенциал для эффективного сбора более крупных массивов данных.

В целом, для решения этих проблем и прояснения противоречивых результатов ЭЭГ-исследований ОС, проведенных на сегодняшний день, потребуются исследования с более высокой статистической мощностью, более точной оценкой феноменологического содержания, монтажами ЭЭГ с более высоким пространственным разрешением и более сложным анализом сигнала ЭЭГ. Исследования с использованием ЭЭГ высокой плотности также были бы ценными, позволяя проводить как более высокий временной, так и более высокий пространственный анализ нейронной колебательной активности. Моделирование источника таких данных также может быть потенциально информативным для локализации изменений нейронных колебаний, связанных с ОС, в определенных областях коры — хотя остается неясным, смогут ли методы локализации источника создать надежную спецификацию генераторов, имеющих отношение к осознанным сновидениям. В частности, генераторы могут быть широко распространены в мозге и активны одновременно.

Еще один интересный вопрос относительно электрофизиологии ОС заключается в том, существуют ли связанные с ними возможные особенности характера сна. Было бы познавательно исследовать, существуют ли общие закономерности сна, наблюдаемые у часто переживающих ОС по сравнению с нечасто видящими осознанные сновидения. Например, имеют ли люди, часто видящие осознанные сны, тенденцию к более фазовому REM-сну или более фрагментированному REM-сну с большим количеством переходов (особенно постепенных переходов) между REM-сном и бодрствованием? Насколько нам известно, ни одно исследование не изучало ОС с помощью этого подхода; поэтому исследования, посвященные этим вопросам, были бы ценными.

• ЭЭГ исследования осознанных сновидений во время фазы медленного движения глаз (NREM)

Первоначально считалось, что активированная ЭЭГ фазы REM-сна связана исключительно со сновидениями (Antrobus и Antrobus, 1967; Dement и Wolpert, 1958), в то время как низкочастотная активность фазы медленного движения глаз (NREM) считалась связанной с отсутствием сновидений. Однако последующие исследования показали, что участники сообщают о сновидениях или связанных с ними формах мышления во время сна в 70% случаев пробуждения от NREM фазы сна (Siclari et al., 2017; Siclari, LaRocque, Postle и Tononi, 2013; Stickgold, Malia, Fosse и Hobson, 2001). Сновидения в NREM сне, как правило, менее эмоциональны и визуально ярки, а также более схожи с процессом мысления  (Cavallero, Cicogna, Natale, Occhionero и Zito, 1992; Hobson, Pace-Schott и Stickgold, 2000). Исследования показывают, что ОС, с другой стороны, являются преимущественно феноменом “быстрого” REM-сна (LaBerge et al., 1986; LaBerge et al., 1981c). Однако это не означает, что ОС не могут происходить во время “медленного” NREM сна. Имеется несколько сообщений об ОС во время стадий NREM сна N1 (переход от состояния бодрствования ко сну) и N2 (консолидированный легкий сон), хотя во многих опубликованных случаях неясно, произошел ли осознанный эпизод в однозначной стадии NREM-сна (Dane и Van de Caslte, 1984; LaBerge, 1980b, 1990; LaBerge et al., 1981c; Stumbrys и Erlacher, 2012).

В одном исследовании LaBerge (1980b) записал данные полисомнографии субъекта, который сообщил, что часто переживал ОС в начале сна. Участник спокойно отдыхал, погружаясь в сон, а когда засыпал, его будили и просили рассказать свой сон. За три ночи было собрано сорок два отчета о сновидениях, 25 из которых участник описал как осознанные сновидения, и все они, как сообщается, произошли во время стадии N1. Однако отчеты о сновидениях в основном представляли собой короткие фрагменты сновидений (dreamlets) — поэтому вполне вероятно, что эти осознанные сновидения в стадии N1 могли феноменологически отличаться от осознанных сновидений фазы REM сна. Более того, ни одно из этих ОС не было подтверждено сигналами движения глаз. В другом исследовании двое участников сообщили об ОС при спонтанном пробуждении от стадий сна N1 и N2 (LaBerge et al., 1981c). В случае N2 участник сообщил только о коротком моменте ясности непосредственно перед пробуждением. Более того, участник не подавал сигналов движения глаз, чтобы зафиксировать момент осознанности, и поэтому трудно определить, произошел ли момент осознанности в процессе пробуждения. Случай N1 также был неоднозначным: хотя в этом случае сообщается, что участник воспроизвел движение глазами, сигнализирующее о ясности сознания, эти сигналы не удалось подтвердить полисомнографически.

В исследовании влияния постгипнотического внушения на ОС, Dane и Van de Caslte (1984) тестировали женщин, восприимчивых к гипнозу, без предварительного опыта ОС. Важно для настоящего обсуждения, что ОС были зарегистрированы после пробуждения как от REM-, так и от NREM-сна. Всего было зарегистрировано пять осознанных сновидений на стадии N2, но во всех случаях сигнал глазами LRLR возникал после пробуждения, и, таким образом, ни одно из них не могло быть объективно подтверждено. Однако несколько ОС на стадии N1 были подтверждены сигналами LRLR. Таким образом, это исследование стало первым, предоставившим объективные доказательства ОС во время стадии 1 NREM-сна. Однако, как отмечено выше, как эти сны на стадии N1 феноменологически сравниваются с ОС REM-сна, остается неясным.

Stumbrys и Erlacher (2012) сообщили о двух возможных случаях ОС во время NREM-сна с воспроизведением сигналов глазами. Однако из-за протокола исследования экспериментаторы могли собирать отчеты о сновидениях только на следующее утро. В первом случае на следующее утро участник сообщил о том, что подал сигнал движением глаз в ОС в начале ночи, но, учитывая большой промежуток времени между отчетом и самим сигналом, нет уверенности в том, соответствует ли оно сигналу во время фазы NREM-сна. Более того, в то время как два 30-секундных периода полисомнографии для оценки сна, предшествующие сигналу глазами, по-видимому, однозначно соответствуют сну в стадии N2, динамика ЭЭГ смещается в течение 30-секундного периода, содержащего сигнал глазами, в сторону активности с более низкой амплитудой без явных веретен (вспышки волн частотой 11-15 Гц – прим.пер.) или К-комплексов (разряд, появляющийся непостоянно, состоящий в основном из высокоамплитудной негативной медленной волны, за которой следует меньшая позитивная медленная волна. К-комплекс часто возникает в паре с сонными веретенами – прим.пер.). Не зная стадии периодов, следующих за сигналом глазами, что не было указано в исследовании, можно предположить, что сигнал глазами произошел в переходной стадии сна. Во втором случае, описанном Stumbrys и Erlacher (2012), сигналы глазами происходили с некоторыми признаками пробуждения и на следующее утро участник не помнил, как выполнял сигналы глазами. Таким образом, эти данные дают неоднозначные доказательства для подтвержденных сигналами ОС во время NREM-сна.

В трех других сообщениях о случаях, когда движение глаз сигнализировало об ОС в фазе NREM-сна, сообщалось об одном случае, произошедшем в фазе сна N1, и о двух случаях, произошедших в фазе сна N2, при этом фазы оценивались визуально (Mota-Rolim et al., 2015). Первый случай был оценен как N1, поскольку увеличение мощности тета-ритма (4–7 Гц) и снижение мощности альфа-ритма (7–14 Гц) наблюдалось более чем в половине 30-секундного периода оценки, что соответствует критериям AASM (Американская академия медицины сна – прим.пер.) для классификации стадии сна N1. Два других случая были оценены как происходящие во время эпизодов N2, поскольку у них были веретена и К-комплексы в 30-секундном периоде оценки совместно с сигналами глазами. Эти данные, таким образом, воспроизводят проверочный сигнал ОС в стадии N1 и предоставляют предварительные доказательства для подтвержденных контрольным сигналом ОС N2.

В совокупности эти результаты свидетельствуют о том, что хотя большинство осознанных сновидений происходят во время REM-сна, они также могут происходить во время NREM-сна. Однако необходимы дополнительные исследования, предоставляющие объективные доказательства ОС в NREM-сне, подтвержденные сигналами глаз, особенно в стадии N2. В настоящее время нет сообщений об ОС, зарегистрированных во время 3-й стадии NREM-сна (N3), также известной как глубокий сон или медленноволновой сон. Хотя есть вызывающие интерес сообщения практикующих как Трансцендентальную Медитацию, так и Тибетскую Йогу Сновидений, утверждающих, что они развили способность поддерживать определенный тип осознанности на протяжении всего цикла сна, включая также состояния «осознанного сна без сновидений» (Gackenbach, Cranson и Alexander, 1986; Mason и Orme-Johnson, 2010; Wallace, 2013; Windt, Nielsen и Thompson, 2016), эти заявления не были подтверждены физиологическими измерениями. Однако несколько исследований обнаружили связь между практикой медитации и осознанными сновидениями (например, Baird, Riedner, Boly, Davidson и Tononi, 2018c; Gackenbach et al., 1986; Mota-Rolim et al., 2013; Stumbrys, Erlacher и Malinowski, 2015), что может быть связано с изменениями в паттернах REM-сна, вызванными практикой медитации, и/или с нейрокогнитивными изменениями, связанными с практикой медитации (например, усилением ментального контроля или мета-осознания).

1. Нейровизуализация осознанных сновидений

Как уже отмечалось, ментальная активность, похожая на сновидение, может наблюдаться во время всех стадий сна. Однако сны в фазе REM-сна, как правило, более яркие, эмоциональные, причудливы и чаще включают повествовательную структуру (Cavallero et al., 1992; Hobson et al., 2000). Предполагается, что эти феноменологические характеристики связаны с паттернами нейронной активации и дезактивации, наблюдаемыми во время фазы REM-сна (например, Nir и Tononi, 2010).  Например, в отдельных зонах зрительной коры наблюдается повышенный регионарный мозговой кровоток во время REM-сна по сравнению как с бодрствованием, так и с медленноволновым сном (Braun et al., 1998), что согласуется со зрительно-пространственными ощущениями, которые часто встречаются во время сновидений REM-сна (например, Windt, 2010). Кроме того, миндалевидное тело, медиальная префронтальная кора и передняя поясная извилина демонстрируют повышенный регионарный мозговой кровоток во время REM-сна (Braun et al., 1997; Maquet et al., 1996). Все эти области мозга участвуют в обработке эмоций, отражая сильные эмоции, которые можно испытывать во время сновидений в фазе REM-сна. Напротив, передняя префронтальная кора (aPFC) и теменная кора, включая нижнюю теменную дольку и предклинье полушарий головного мозга, демонстрируют низкий регионарный мозговой кровоток во время нормального REM-сна (Braun et al., 1997; Maquet et al., 1996). Предполагается, что деактивация этих областей связана с ослаблением самоосознания и ограничения волевого контроля, типичного для неосознанных сновидений (например, Hobson и Pace-Schott, 2002; Nir и Tononi, 2010).

• Нейровизуализация сновидений во время осознанных REM-снов

В настоящее время существует только одно исследование фазы REM-сна с помощью фМРТ, и это исследование проведено методом изучения случая (Dresler et al., 2012). Были зарегистрированы два отдельных осознанных сновидения, подтвержденных сигналом, у одного испытуемого во время фазы REM-сна, подтвержденного ЭЭГ, в МРТ-сканере. По сравнению с неосознанным REM-сном, осознанный REM-сон показал повышенный сигнал фМРТ BOLD (зависимый от уровня кислорода крови (BOLD — Blood oxygen level-dependent – прим.пер.) в ряде областей коры, включая верхнюю лобную извилину, переднюю префронтальную кору (aPFC), медиальную и латеральную теменную кору, нижнюю/среднюю височные извилины и затылочную кору (рисунок 2а). Интересно, что некоторые из этих областей, особенно теменные и лобные области, являются областями, которые, как отмечалось выше, постоянно демонстрируют сниженный региональный мозговой кровоток во время неосознанного REM-сна по сравнению с бодрствованием (Nir и Tononi, 2010).

Доказательства, связывающие лобную кору  с осознанными сновидениями, согласуются с ролью этой области в мета-познании и саморефлексии. Например, исследования показали, что передняя префронтальная кора aPFC активируется сильнее во время самоанализа внутренних состояний, таких как оценка собственных мыслей и чувств (Christoff, Ream, Geddes и Gabrieli, 2003; McCaig, Dixon, Keramatian, Liu и Christoff, 2011). Люди также могут научиться произвольно модулировать активность в aPFC с помощью методик метакогнитивного осознания (McCaig et al., 2011).

Межиндивидуальные различия в метакогнитивных способностях связаны с объемом серого вещества в aPFC (Fleming, Weil, Nagy, Dolan и Rees, 2010) и функциональной плотностью нейронных связей aPFC в состоянии покоя (Baird, Smallwood, Gorgolewski and Margulies, 2013). Наконец, у пациентов с повреждением этой области часто наблюдаются метакогнитивные дефициты, такие как неспособность отслеживать симптомы заболевания или точно оценивать свои когнитивные функции (Joseph, 1999; Schmitz, Rowley, Kawahara и Johnson, 2006), что можно сравнить с отсутствием метакогнитивного состояния сознания, характерного для неосознанных сновидений в фазе REM-сна ((Dresler et al., 2015).

Dresler et al. (2012) дополнительно наблюдали усиление сигнала BOLD во время ОС в билатеральном предклинье и нижних теменных дольках. Как отмечалось выше, теменная кора и, в частности, предклинье участвуют в процессах саморефлексии, эпизодической памяти и ощущении субъектности (Cavanna и Trimble, 2006), что отражает усиление этих когнитивных функций во время ОС.

Наконец, усиление активации во время ОС было также обнаружено в некоторых затылочных и нижних височных областях, которые являются частью потока зрительной обработки, участвующего в осознанном зрительном восприятии (Rees et al., 2002). Хотя на первый взгляд эти активации могут показаться несколько озадачивающими, поскольку неосознанные сновидения также характеризуются яркими образами, они согласуются с сообщениями о том, что ОС могут быть связаны с повышенной визуальной яркостью и ясностью картин сна (например, Green, 1968).

Есть несколько ограничений исследования Dresler et al. (2012), которые важно отметить. Во-первых, как упоминалось выше, результаты основаны на наблюдениях за одним субъектом, и поэтому необходима осторожность при обобщении результатов. До настоящего времени групповых исследований ОС с помощью фМРТ не проводилось, и такое исследование, а также систематические повторения потребуются, прежде чем можно будет сделать окончательные выводы. Другим ограничением является то, что, как описано ниже (см. Раздел 7.1), участник выполнял задание во время осознанного REM-сна (повторяющиеся сигналы глазами и сжимание рук). Хотя Dresler и коллеги рассчитывали на активацию задания при сжимании левого и правого кулака, возможно, что некоторые из наблюдаемых активаций все же частично отражают выполнение задания и установку на задание, а не осознанность как таковую. Одним из способов решения этой проблемы в будущих исследованиях может стать противопоставление периодов осознанного REM-сна, когда участник не выполняет явной задачи, и неосознанного REM-сна, то есть «парадигмы отсутствия задач в рамках состояния» (Siclari et al., 2013).

• Нейровизуализация индивидуальных различий в осознанных сновидениях

В нескольких исследованиях использовался подход, учитывающий индивидуальные различия, к нейровизуализации ОС. Хотя большинство людей порой спонтанно переживают осознанные сновидения, частота этого существенно различается: по текущим оценкам, от никогда (примерно 40–50%) до ежемесячного (примерно 20%), а также небольшого процента людей, которые сообщают об ОС несколько раз в неделю или, в некоторых случаях, каждую ночь (Mota-Rolim et al., 2013; Saunders, Roe, Smith и Clegg, 2016; Snyder и Gackenbach, 1988). Это изменение ставит вопрос о том, проявляют ли люди, которые часто переживают ОС, различия в анатомических или функциональных свойствах мозга. Исследования, посвященные этому вопросу, могут предоставить дополнительные доказательства нейробиологии ОС.

В первом исследовании нейровизуализации для оценки связи между частотой ОС и анатомией мозга Filevich, Dresler, Brick и Kuhn (2015) измерили объем серого вещества всего мозга с помощью воксельной морфометрии у людей с более высокими («высокая осознанность») и более низкими («низкая осознанность») баллами по шкале, оценивающей частоту ОС и/или содержание сновидений, предположительно связанное с осознанностью. В соответствии с предполагаемой связью между метакогнитивными функциями aPFC и ОС, обсуждавшейся выше, исследование выявило увеличение объема серого вещества в двух областях лобного полюса (BA9/10), а также в правой передней поясной коре, левой дополнительной двигательной зоне и двустороннем гиппокампе в группе с высокой осознанностью. Кроме того, две идентифицированные фронтальные области показали более высокий сигнал BOLD в отслеживаемый момент задания по метакогнитивному мониторингу мыслей, выполняемого во время бодрствования.

Ограничением исследования Filevich et al. (2015) является то, что участники не были частыми обладателями ОС как таковых, а скорее субъектами из базы данных, которые набрали более высокие баллы по сравнению с другими участниками. Частота ОС в обеих группах в исследовании не сообщалась, поэтому остается неясным, в какой степени группа «высокой осознанности» испытывала частые ОС в абсолютном выражении. Более того, составной показатель сновидений, используемый для различения двух групп, измерял не только частоту ОС, но и различные аспекты содержания сновидений. В результате, как отмечают авторы, на некоторые результаты могли частично повлиять различия в «стилях» сновидений, их содержании или запоминании.

Относительно недавно Baird, Castelnovo, Gosseries и Tononi (2018a) оценили группу людей, которые сообщали об осознанных сновидениях от трех-четырех раз в неделю до нескольких раз за ночь, по сравнению с контрольной группой, которая сообщала об осознанных сновидениях один раз в год или реже. Группа частых ОС и контрольная группа были сопоставимы по возрасту, полу и частоте запоминания снов. Основываясь на предыдущих исследованиях, рассмотренных выше, основная цель исследования состояла в том, чтобы выяснить, будут ли люди, которые часто видят ОС, демонстрировать повышенную плотность серого вещества и/или функциональную связь с передней префронтальной корой (aPFC) в состоянии покоя. В соответствии с этим, по сравнению с контрольной группой, у людей, сообщавших о частых ОС, наблюдалась повышенная функциональная связь в состоянии покоя между левой aPFC и двусторонней угловой извилиной, двусторонней средней височной извилиной и правой нижней лобной извилиной (рис. 2b). В группе с частыми ОС также наблюдалось снижение функциональной связи между левой aPFC и двусторонней островковой долей. Теоретико-графовый анализ всего мозга показал, что левая aPFC имела увеличенную степень вершины и силу в группе частых ОС по сравнению с контрольной группой. Однако, в отличие от результатов Filevich et al. (2015), никаких существенных различий в плотности серого вещества между группами не наблюдалось ни при анализе всего мозга, ни при анализе изучаемой области aPFC.

Рисунок 2.

а) Активация, зависящая от уровня кислорода в крови (BOLD) в исследовании осознанных сновидений с помощью фМРТ (Dresler et al., 2012). Кластеры показывают области со значительно увеличенным BOLD-сигналом во время осознанного REM-сна (pFDR <0,005) в проекции левого бокового полушария (слева) и проекции правого бокового полушария (справа). Повышенная активность наблюдалась в передней префронтальной коре (aPFC), медиальной и латеральной теменной коре, включая супрамаргинальную и угловую извилины, а также нижнюю/среднюю височную извилину во время осознанного REM-сна по сравнению с неосознанным REM-сном. б) Различия функциональных связей в состоянии покоя на основе начальных значений между частыми сновидцами и контрольной группой (Baird et al., 2018a). Чтобы оценить связность, сферические области интереса были определены в aPFC на основе пикового вокселя, о котором сообщалось Dresler et al. (2012) (красный кружок). У лиц, часто испытывающих осознанные сновидения, в состоянии покоя наблюдалась повышенная функциональная связь между левой aPFC и двусторонней угловой извилиной, двусторонней средней височной извилиной и правой нижней лобной извилиной. Все кластеры значимы при p<0,05 с поправкой на множественные сравнения на уровне кластера.

Учитывая связь с мета-познанием, было также высказано предположение, что ОС могут быть связаны с крупномасштабными нейронными сетями, регулирующих процессы управления, в частности с сетью лобно-теменной зоны (Dresler et al., 2015; Spoormaker et al., 2010). Чтобы ответить на этот вопрос, Baird et al. (2018a) дополнительно оценили связь между частыми ОС и связями в идентифицированных крупномасштабных сетях мозга. В соответствии со связью между контрольной лобно-теменной сетью и ОС Baird и его коллеги обнаружили, что люди, часто видящие ОС, имели повышенную функциональную связь между aPFC и сетью регионов, которые показали наибольшее перекрытие с контрольной лобно-теменной подсетью (Dixon et al., Yeo et al., 2011). Однако ни связь внутри контрольной лобно-теменной сети, широко определяемая с помощью метаанализа (внутри или между любыми другими крупномасштабными сетями), ни связь внутри контрольных лобно-теменных подсетей в состоянии покоя, не выявили существенных различий между группой ОС и контрольной группой. Авторы предполагают, что это может быть связано с частичным перекрытием областей, которые показали повышенную связь aPFC у субъектов, видящих ОС, с лобно-теменной управляющей сетью. Тем не менее, важно иметь в виду, что, хотя это исследование не обнаружило существенной разницы в связях в лобно-теменной сети в состоянии покоя у субъектов, часто видящих ОС, остается открытым вопрос: демонстрируют ли ОС в фазе REM-сна повышенную связь с контрольной лобно-теменной сетью по сравнению с неосознанными сновидениями в фазе REM-сна.

В целом, результаты исследования Baird et al. (2018a) в отношении связей в состоянии покоя сходятся с описанным выше исследованием случая ОС в REM-сне с помощью фМРТ (fMRI) (Dresler et al., 2012), в котором было обнаружено, что перекрывающаяся сеть областей мозга увеличивает fMRI BOLD сигнал во время ОС по сравнению с исходным уровнем REM-сна (рис. 2). В совокупности эти результаты позволяют предположить, что повышенная внутренняя функциональная взаимосвязь между областями, демонстрирующими пониженную активность во время REM-сна (Nir и Tononi, 2010) и повышенную активность во время осознанного REM-сна (Dresler et al., 2012), связана с тенденцией к частым ОС. Однако, хотя сходство этих двух предварительных исследований обнадеживает, недостаток данных нейровизуализации пока не позволяет сделать убедительные выводы.

• Будущие направления нейровизуализации осознанных сновидений

Необходимы нейровизуализационные исследования осознанного REM-сна с использованием выборок большего размера. В частности, групповое фМРТ-исследование ОС в фазе REM-сна с использованием парадигмы отсутствия задач, возможно, является самым важным следующим шагом в этом направлении исследований. Помимо оценки активации и деактивации, выявляемых по изменениям сигнала BOLD, было бы также информативно оценить различия в функциональных связях. Например, как уже отмечалось, один из вопросов, который возникает в связи с приведенными выше результатами нейровизуализации, заключается в том, может ли быть увеличена взаимосвязанность внутри сети регионов, выявленных Dresler et al. (2012) и Baird et al. (2018a) во время ОС в отличие от неосознанных сновидений в фазе REM-сна. Кроме того, учитывая результаты индивидуальных различий, в будущей работе было бы интересно оценить, демонстрируют ли субъекты, испытывающие частые ОС, повышенную функциональную взаимосвязь и/или более высокий BOLD-сигнал в этих областях мозга во время базового REM-сна. Если да, то это может означать, что возможно повлиять на мозг для увеличения метакогнитивного осознания во время REM-сна — например, с помощью целенаправленной активации этих областей (см. следующие разделы, посвященные индукции ОС).

В соответствии с этими замечаниями было высказано предположение, что не только региональная активация лобно-теменных областей мозга, но и связь между этими областями может быть важна для появления осознанности во время REM-сна (Spoormaker et al., 2010). Действительно, хотя активация этих лобных и теменных областей ассоциирована с ключевыми функциями, связанными с ОС (таких, как метапознание), региональная активация этих областей также наблюдаются во время бессознательного состояния и подсознательной обработки информации. Например, подсознательно предъявляемые «тормозящие» (no-go) стимулы во время задания на торможение ответных реакций активируют лобно-теменную кору (van Gaal, Ridderinkhof, Scholte и Lamme, 2010). Более того, потеря сознания во время тонической фазы генерализованных тонико-клонических припадков/больших судорожных припадков связана с преходящим увеличением, а не со снижением метаболизма в лобно-теменной коре (Blumenfeld, 2008; Engel, Kuhl и Phelps, 1982).

Потенциально более чувствительным маркером бессознательных состояний может быть снижение связи между лобно-теменными областями, особенно от лобных к теменным областям. Например, несколько исследований нейровизуализации пациентов, находящихся в устойчивом вегетативном состоянии или под различными категориями общих анестетиков, показали специфическое нарушение обратной связи от лобной к теменной области (Boly et al., 2011; Boly et al., 2012; Lee et al., 2013). Эти результаты совпадают с теоретическими работами и компьютерным моделированием (Tononi, 2011), которые предполагают связь между сознанием и плотностью связей внутри нейронной архитектуры или способностью набора нейронных элементов оказывать причинное влияние на другие нейронные группы в системе. В настоящее время неясно, связано ли это снижение нисходящей лобно-теменной связи с изменениями в глобальной мозговой активности, изменениями в первичном сознании (т. е. с субъективными, феноменальными состояниями зрения, слуха или чувства) или возможно это относится к самосознанию (т. е. явному сознательному осознанию себя и своего состояния). Распространенная интерпретация этих результатов заключается в том, что нисходящая лобно-теменная связь является маркером глобальной потери сознания, включая первичное сознание (например, Mashour, 2014). Однако, учитывая, что снижение нисходящей связи также наблюдалось при приеме кетамина (Lee et al., 2013), во время которого пациенты часто сообщают о ярких видениях, похожих на сон, вполне вероятно, что снижение лобно-теменной связи вместо этого может указывать на потерю самосознания.

Когнитивные нейробиологические исследования ОС имеют уникальную возможность внести свой вклад в этот вопрос, поскольку сравнение осознанного REM-сна с неосознанным REM-сном является, пожалуй, единственным контрастом, который позволяет провести прямое сравнение между глобальной потерей и восстановлением рефлективного сознания независимо от общих сдвигов в первичном сознании, возбуждении или состоянии бдительности. Таким образом, вопрос о том, связан ли осознанный REM-сон с изменением связей между лобной и теменной корой, имеет значение для нескольких широких вопросов когнитивной нейробиологии сознания. Будущие исследования, оценивающие изменения в плотности связей во время осознанных сновидений в фазе REM-сна, и в частности изменения в нисходящей лобно-теменной связи, будут ценными.

1. Поражения головного мозга и осознанные сновидения

Насколько нам известно, в неврологической литературе только в одной статье сообщается об осознанных сновидениях в результате поражения головного мозга (Sagnier et al., 2015). В статье описаны два случая молодых пациентов, которые сообщили об ОС после одностороннего ишемического инсульта левого медиа-дорсального таламуса. Первым пациентом была 26-летняя женщина с левым передним и медиодорсальным инсультом таламуса. Она сообщила о частых ОС в ранние утренние часы, а также об участившихся кошмарах и ночных пробуждениях. Она также сообщила, что ее осознанные сны в основном касались больницы и медицинского персонала, с которыми она столкнулась во время госпитализации, а также включали катастрофические события, такие как крушения вертолета и гипер-агрессивное поведение. Вторым пациентом был 36-летний мужчина с левым медиодорсальным таламическим инсультом. Он сообщил о частых ОС после инсульта, которые также имели тенденцию возникать в ранние утренние часы, наряду с увеличением количества ночных пробуждений, но без увеличения количества кошмаров. У обоих пациентов осознанные сны прекратились через месяц.

ОС ранее не наблюдались ни при одностороннем, ни при двустороннем таламическом инсульте. Однако гибель нейронов в передних и дорсомедиальных ядрах таламуса, возникающая при фатальной семейной бессоннице (Fatal Familial Insomnia (FFI) — редкое генетически наследуемое прионное заболевание, которое приводит к прогрессирующей и необратимой бессоннице – прим.пер.), связана с утратой ночного сна, а также с онейроидными пароксизмами (грезоподобное помрачение сознания, в т.ч. при шизофрении – прим.пер.) во время бодрствования (Montagna, 2005; Raggi, Cosentino, Lanuzza и Ferri, 2010). Кроме того, после парамедианного таламического инсульта часто наблюдаются гиперсомния и нерегулярный сон (Hermann et al., 2008; Luigetti et al., 2011). Эти клинические особенности могут быть проявлениями разрушения внутриламинарных и срединных ядер таламуса, расположенных в медиа-дорсальном таламусе, которые являются частью сети возбуждения мозга (Van der Werf, Witter and Groenewegen, 2002). Таким образом, одна из возможностей заключается в том, что ОС у этих пациентов могли быть частично вызваны повышенным или аномальным функционированием систем активации мозга во время сна, что согласуется с сообщениями об увеличении частоты ночных пробуждений. Оба пациента также сообщили, что их сны содержат сильно тревожное и эмоциональное содержание, что может отражать аномальную связь между этими ядрами таламуса и лимбическими структурами, с которыми они плотно связаны (Van der Werf et al., 2002). Высокоэмоциональное или тревожное содержание, возможно, также способствовало ОС, поскольку подобные переживания могут побудить людей задаться вопросом, не является ли объяснение таких удивительных или пугающих переживаний тем, что они спят (LaBerge и Rheingold, 1990).

Систематических исследований частоты ОС после таламических инсультов недостаточно. В частности, учитывая, что ОС прекратились после относительно короткого периода времени (один месяц) у обоих пациентов, возможно, что ОС как следствие таламических инсультов в целом недооцениваются и/или упускаются из виду. В целом, крупномасштабное исследование возникновения ОС в нейропсихологических случаях не проводилось и могло бы стать долгожданным дополнением к литературе. Об обратном случае поражения головного мозга, вызывающего потерю ОС у человека, который регулярно их испытывает, также, насколько нам известно, не сообщалось. Такой случай, вероятно, был бы очень необычным, особенно если учесть небольшой процент людей, которые спонтанно и с высокой частотой испытывают ОС. Однако, если бы такой случай был выявлен, это могло бы быть информативным для нейробиологии осознанных сновидений.

1. Фармакологическая стимуляция осознанных сновидений

Основная цель исследований — разработать методы, которые сделают состояние ОС более доступным. Действительно, для эффективного использования как в клинических, так и в научных целях необходимы надежные методы, способные вызывать ОС. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что осознанное сновидение — это навык, которому можно научиться (LaBerge, 1980a), который можно развить путем тренировки с использованием различных стратегий индукции (LaBerge и Rheingold, 1990; Price и Cohen, 1988; Stumbrys, Erlacher, Schadlich и Schredl, 2012). К ним относятся обучение методам проспективной памяти (LaBerge и Rheingold, 1990), которым можно дополнительно способствовать путем применения внешних сенсорных сигналов (LaBerge и Levitan, 1995; LaBerge, Levitan, Rich и Dement, 1988; LaBerge, Owens, Nagel и Dement, 1981b) и/или прерывания сна короткими периодами бодрствования (Aspy, Delfabbro, Proeve и Mohr, 2017; LaBerge, 1980a; LaBerge, Phillips и Levitan, 1994; Stumbrys et al., 2012). В рамках когнитивной нейробиологии исследования оценивали фармакологические, а также неинвазивные подходы к стимуляции мозга для стимуляции ОС. В этом разделе мы рассматриваем исследования, в которых применялся фармакологический подход к стимуляции ОС, а в следующем разделе мы рассматриваем исследования электрической стимуляции мозга.

• Влияние ингибиторов ацетилхолинэстеразы (AChEIs) на осознанные сновидения

Как обсуждалось выше, ОС связаны с повышенной корковой активацией (LaBerge et al., 1981a), которая достигает своего пика во время фазового REM-сна. Учитывая взаимосвязь между фазовым REM-сном и ОС, а также роль ацетилхолина (ACh) в регуляции REM-сна (например, Amatruda, Black, McKenna, McCarley и Hobson, 1975; Velazquez-Moctezuma, Shalauta, Gillin и Shiromani, 1991), особый интерес вызывают препараты, действующие на холинергическую систему. В первоначальном пилотном исследовании LaBerge (2001) оценивал влияние донепезила (Aricept), ингибитора ацетилхолинэстеразы (AChEI), на осознанные сновидения у небольшой группы участников (N = 10), которые сообщили о предыдущем опыте ОС. Каждую ночь участники получали либо 0 мг (плацебо), 5 мг или 10 мг донепезила, в порядке выравнивания полученных доз на протяжении трех ночей эксперимента. Девять из десяти участников (90%) сообщили по крайней мере об одном  ОС при приеме донепезила, тогда как только один участник сообщил об ОС при приеме дозы плацебо.

Основываясь на этих результатах и дополнительном пилотном исследовании, LaBerge, LaMarca и Baird (2018b) провели двойное слепое плацебо-контролируемое исследование на большой группе участников (N = 121) с высокой степенью запоминаемости сновидений и интересом к ОС. Первой целью исследования было количественное определение размера и надежности влияния AchEI на ОС. Вторая цель состояла в том, чтобы проверить эффективность интегрированного протокола индукции ОС, который сочетал холинергическую стимуляцию с другими методами, включая прерывание сна и технику мнемонической индукции осознанных сновидений (MILD), которая обучает участников использовать проспективную память для вызова ОС (LaBerge, 1980a; LaBerge and Rheingold, 1990). Участникам случайным образом были назначены уравновешенные дозы трех доз  (0 мг = плацебо, 4 мг и 8 мг) галантамина — легко доступного AChEI, быстро действующего и имеющего профиль легких побочных эффектов. Три ночи подряд участники просыпались через 4,5 часа после выключения света (примерно после 3-го цикла REM-сна), вспоминали сон, принимали капсулы и бодрствовали не менее 30 минут. Затем участники снова засыпали, практикуя технику MILD. После каждого последующего пробуждения участники оценивали свои сны по ряду переменных, включая осознанность, припоминание, яркость, причудливость, сложность, эмоциональность, когнитивную ясность, метапознание и контроль. Также были собраны полные отчеты об осознанных сновидениях.

Было обнаружено, что галантамин значительно увеличивает частоту ОС в зависимости от дозы. Повышенная частота ОС наблюдалась как для доз 4 мг (27% участников), так и для 8 мг (42% участников) по сравнению с 14% участников проходивших по процедуре активного плацебо (которая включала прерывание сна и технику MILD). Также было обнаружено, что галантамин связан со значительным увеличением сенсорной яркости и ощущения реальности происходящего, чего можно было ожидать, учитывая общую интенсификацию REM-сна и связанных с ним сновидений, вызванных холинергической стимуляцией (Riemann, Gann, Dressing, Muller и Aldenhoff, 1994).

Другое недавнее двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное Sparrow, Hurd, Carlson and Molina, 2018) году, также проверило влияние галантамина на ОС. 35 участников завершили исследование, длившееся 8 ночей, в котором проверялось влияние 8 мг галантамина в сочетании с 40-минутным прерыванием сна (в исследовании это называется «Пробуждение-обратно в постель» (Wake-Back-to-Bed” (WBTB)). В исследовании дополнительно проверялось сочетание галантамина с ночной медитацией (middle-of-the-night meditation) и воображаемым повторным переживанием тревожного сна (так называемое «медитация и повторное переживание сновидений» или MDR; Sparrow, Thurston и Carlson, 2013). Исследование включало пред- и пост- базовые (фоновые) ночи и шесть вариантов вмешательств: 1) WBTB; 2) WBTB + плацебо; 3) WBTB + галантамин; 4) MDR; 5) MDR + плацебо; и 6) MDR + галантамин. Вмешательства MDR соответствовали 40-минутному прерыванию сна в условиях WBTB. ОС измерялись с помощью самоотчетов по шкале осознанности сновидений (DLS; Sparrow et al., 2013), которая в этом исследовании включала три категории: 0 = неосознанное, l = пре-осознанное (что включало либо «задаваться вопросом о своем состоянии во сне без фактического умозаключения о том, что это сон», либо «делать вещи, которые обычно невозможно сделать»), или 2 = осознанное.

Оба галантаминовых состояния (WBTB + галантамин; MDR + галантамин) значительно повышали самооценку осознанности по DLS по сравнению с другими состояниями. Однако существенной разницы между WBTB + галантамин и MDR + галантамин не наблюдалось. О количестве участников, у которых было осознанное сновидение в каждом состоянии, не сообщалось, а только лишь были указаны условные средние значения по DLS, которые отразили ослабевание эффекта как в пре-осознанных, так и в осознанных сновидениях. Поэтому мы связались с авторами для получения этой информации, чтобы сравнить результаты этого исследования с исследованием LaBerge et al. (2018 b). 9% участников сообщили об ОС в группе WBTB + плацебо и 11% в группе MDR + плацебо, тогда как 40% участников сообщили об ОС в группе WBTB + галантамин и 34% в группе MDR + галанатамин (S. Sparrow, личное сообщение, 17 декабря 2018 г.). Таким образом, в целом эти результаты сопоставимы с эффектом 8 мг галантамина, наблюдаемым LaBerge и его коллегами.

• Эффекты L-альфа-глицерилфосфорилхолина (?-GPC) на осознанные сновидения

В отличие от положительных результатов в отношении AChEIs, двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование не выявило значимого влияния 1200 мг предшественника ACh L-альфа-глицерилфосфорилхолина (?-GPC) на частоту ОС у 33 участников с разной степенью опыта ОС (Kern, Appel, Schredl и Pipa, 2017). Одна из интерпретаций этого результата состоит в том, что, в отличие от AChEI, ?-GPC неэффективен для индукции ОС, возможно, из-за различий в нейробиологических эффектах холина — предшественника ACh — и AChEIs. Однако участники этого исследования, по-видимому, не прошли никакой ментальной подготовки, таких как вспоминание сновидений и внимание к ним в попытке достичь состояния осознанности. Таким образом, альтернативная, не взаимоисключающая, интерпретация состоит в том, что тренировка хотя бы минимальных способностей психологической установки для индукции ОС необходима для фармакологических (и других) вмешательств с целью эффективного увеличения частоты ОС.

• Общее обсуждение фармакологической индукции осознанных сновидений

В целом, эти данные предоставляют убедительные первоначальные доказательства того, что усиление холинергических свойств с помощью AChEls и, в частности, галантамина, способствует состоянию мозга, благоприятному для ОС. Однако ограничением всех фармакологических исследований ОС, проведенных на сегодняшний день, является то, что они не проводились в лаборатории сна и, следовательно, не было подтверждения осознанных сновидений с помощью методов передачи сигналов глазами. Будет важно подкрепить эти результаты лабораторными исследованиями сна, чтобы объективно подтвердить ОС с помощью полисомнографической записи. Такие исследования также были бы полезны для изучения физиологического воздействия галантамина на мозг во время REM-сна и того, какие эффекты являются предикторами осознанности. Учитывая высокий уровень успеха ОС в комбинированном протоколе индукции с холинергической стимуляцией, о котором сообщили LaBerge, LaMarca и Baird (2018) и Sparrow et al. (2018), исследования галантамина могут позволить эффективно собирать большие объемы выборок в электрофизиологических и нейровизуализационных исследованиях.

Механизм, с помощью которого AChEls способствуют ОС, остается неясным. Существует несколько, не исключающих друг друга, возможностей, включая увеличение интенсивности REM-сна, влияние на области/сети мозга, связанные с ОС, и влияние на когнитивные процессы, связанные с осознанием. В целом известно, что AChEls ингибируют метаболическую инактивацию ACh путем ингибирования фермента ацетилхолинэстеразы (AChE), что приводит к накоплению ACh в синапсах. Кроме того, ACh и его агонисты, а также AChE и его антагонисты участвуют в генерации REM-сна (Amatruda et al., 1975; Gillin et al., 1985; Velazquez-Moctezuma et al., 1991). Например, данные свидетельствуют о том, что REM-сон контролируется холинергическими нейронами в стволе мозга (Baghdoyan, 1997; Hernandez-Peon, Chavez-Ibarra, Morgane и Timo-Iaria, 1963), а исследования показали, что микроинъекция агониста ACh карбахола в понтинную область ствола мозга приводит к REM-сну как у людей, так и у животных (Amatruma et al., 1975; Багдоян, 1997). Введение галантамина было связано с увеличением фазовой активности и сокращением латентного периода REM-сна (Riemann et al., 1994). Таким образом, повышенная частота ОС, связанная с AChEls, вероятно, может быть связана с его воздействием на холинергические рецепторы во время REM-сна, что приводит к более длительным и интенсифицированным периодам REM-сна с повышенной фазовой активностью, которая, как отмечалось выше, связана с  ОС (LaBerge et al., 1981a).

Помимо усиления фазы REM-сна/фазовой активации, AChEs возможно могут также напрямую влиять на когнитивные процессы, связанные с осознанностью, и на их нейронную основу. Один из ключевых вопросов заключается в том, могут ли AchEIs способствовать ОС за счет увеличения активации сети лобно-височно-теменных областей, наблюдаемой в исследованиях нейровизуализации Dresler et al. (2012) и Baird et al. (2018а). Взаимосвязь между холинергической модуляцией и лобно-теменной активацией сложна и зависит от контекста задачи и исследуемой популяции (обзор см. в Bentley, Driver и Dolan, 2011).

Однако прохолинергические препараты в целом имеют тенденцию повышать лобно-теменную активность в условиях, когда эти области демонстрируют низкую базовую активацию, что, как считается, отражает повышение функций внимания и целенаправленной когнитивной деятельности (Bentley et al., 2011). Учитывая, что лобно-теменная активность обычно подавляется во время REM-сна (Braun et al., 1997; Maquet et al., 1996), вполне вероятно, что AchEIs могут увеличивать активацию этой сети во время сновидений во время REM-сна.

Примечательно, что AChEls также назначают для лечения когнитивных симптомов болезни Альцгеймера (Koontz и Baskys, 2005). Теоретически, еще одним способом, с помощью которого AChEls могут способствовать ОС, является их влияние на память. Например, AchEIs могут улучшить способность запоминать и распознавать, что человек спит (форма проспективной памяти), что является основой метода MILD для индукции ОС, который участники использовали во время исследования LaBerge, LaMarca и Baird (2018b). Однако доказательства влияния AChEls на улучшение когнитивных функций у здоровых людей, особенно при однократном приеме, скудны (Dresler et al., 2018), что делает маловероятной теоретическую возможность опосредованного памятью эффекта на осознанность сновидений. В целом остается неясным, оказывает ли галантамин также прямое влияние на когнитивные процессы, связанные с осознанностью, и методику MILD в частности, или же он просто оптимизирует физиологические условия для таких методик.

Наконец, еще одна возможность заключается в том, что AchEIs могут косвенно влиять на осознанность, воздействуя на другие нейромодуляторы. Например, данные свидетельствуют о том, что AChEls также повышают системный уровень норадреналина и дофамина (Cuadra, Summers и Giacobini, 1994; Giacobini, Zhu, Williams и Sherman, 1996). Поэтому возможно, что увеличение количества ОС, связанное с AChEI, может быть напрямую связано с аминергической модуляцией, которая происходит в результате увеличения ACh. Потребуются дополнительные исследования, чтобы понять, как нейромодуляторные изменения, вызванные AChEI, стимулируют ОС в фазе REM-сна. Исследования с использованием позитронной томографии (PET) или фармако-фМРТ были бы полезны для решения этой проблемы.

Было предложено использовать несколько других фармакологических веществ для увеличения частоты ОС, включая различные виды добавок и лекарств (например, Yuschak, 2006). Например, сообщалось, что наркотические психоактивные вещества (запрещенные в РФ — прим. ред.), такие как алкоголь, кокаин и каннабис, связаны с ОС. Эти вещества подавляют REM-сон (Roehrs и Roth, 2001; Schierenbeck, Riemann, Berger и Hornyak, 2008), что приводит к феномену, называемому «синдрому рикошета фазы REM-сна» (REM rebound), при котором после подавления REM-сна возникают более длинные периоды REM-сна (Vogel, 1975). Усиленный, продолжительный REM-сон в результате рикошета фазы REM-сна потенциально может увеличить частоту ОС, особенно у людей, предрасположенных к ОС или имеющих их предшествующий опыт. Другим примером является ЛСД (запрещено в РФ — прим. ред.), поскольку есть некоторые доказательства того, что он может продлевать периоды REM-сна в некоторых дозах (Muzio, Roffwarg и Kaufman, 1966), что потенциально может вызывать индукцию ОС. Однако, насколько нам известно, ни в одном исследовании не проводилось систематической оценки того, увеличивают ли эти вещества или другие вещества, не рассмотренные здесь, частоту осознанных сновидений. Более того, разумно сохранять осторожность в отношении таких заявлений, учитывая эффект плацебо. Плацебо-контролируемые исследования будут иметь важное значение для обоснования любого предполагаемого воздействия фармакологических веществ на осознанные сновидения.

1. Индукция осознанных сновидений с помощью транскраниальной электрической стимуляции мозга

В двух исследованиях была предпринята попытка вызвать ОС посредством транскраниальной электрической стимуляции лобной коры во время REM-сна. Stumbrys, Erlacher и Schredl (2013b) протестировали стимуляцию постоянным током, а Voss et al. (2014) протестировали стимуляцию переменным током. Мы рассмотрим каждое из этих исследований по очереди.

• Влияние фронтальной транскраниальной стимуляции постоянным током на осознанные сновидения

В исследовании влияния транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) на ОС Stumbrys et al. (2013b) применили либо tDCS, либо имитацию стимуляции (с уравновешиванием по ночам) в лобно-латеральной области черепа у 19 участников.

Стимуляция осуществлялась через две пары электродов с анодами в положениях F3 и F4 соответственно и катодами в надключичной области той же стороны. Стимуляция применялась во время всех периодов REM-сна, кроме первого, в течение двух ночей подряд в лаборатории сна. Всего было выполнено 109 стимуляций, после чего участников разбудили для заполнения отчета о сновидениях.

По сравнению с имитацией стимуляции, tDCS привела к небольшому численному увеличению самооценки нереальности объектов сновидения по оценке с помощью опросника осознанности сновидений (DLQ; Stumbrys et al., 2013b). Апостериорный анализ показал, что этот эффект наблюдался только у субъектов с высокой базовой частотой ОС, но не у участников с небольшим опытом ОС или вообще без него. Однако tDCS не увеличил значительно количество снов, которые исследователи оценили как имеющие явные признаки осознанности: всего семь снов, три от имитации стимуляции и четыре от стимуляции tDCS. Более того, только одно ОС было подтверждено сигналом глазами, находившихся в состоянии стимуляции. Учитывая разницу только в одно ОС между стимуляцией и имитацией условий для любого из этих двух критериев оценки, общая фронтальная стимуляция с помощью tDCS, проверенная в этом исследовании, следует заключить, что tDCS не является надежным методом индукции ОС.

• Влияние фронтальной транскраниальной стимуляции переменным током на осознанные сновидения

В исследовании Voss et al. (2014) сообщалось о более выраженном увеличении количества ОС при применении транскраниальной стимуляции переменным током (tACS) в гамма-диапазоне частот над лобной корой. В ходе исследования 27 участников тестировались в течение четырех ночей в лаборатории сна. tACS применяли в течение 30 секунд после двух минут непрерывного REM-сна к лобно-латеральным областям скальпа на нескольких различных частотах (2, 6, 12, 25, 40, 70 или 100 Гц или имитация стимуляции). Стимуляция осуществлялась через две пары электродов с анодами в положениях F3 и F4 соответственно и катодами над сосцевидными отростками вблизи TP9 и TP10 соответственно. Затем участников разбудили и составили отчет о сновидениях и заполнили шкалу осознанности и сознания во сне (LuCiD) (Voss et al., 2013). Шкала LuCiD измеряет содержание снов по нескольким различным измерениям, полученным с помощью факторного анализа, включая понимание, контроль, мышление, реализм, память, диссоциацию и эмоциональность.

Авторы сообщили, что им удалось вызвать ОС с вероятностью успеха 58% при стимуляции 25 Гц и 77% при стимуляции 40 Гц. Однако важно отметить, как ОС были классифицированы в этом исследовании: вместо оценки с помощью сигналов глазами, самоотчета или посредством статистического анализа оценок судей отчетов о сновидениях, как в Stumbrys et al. (2013b), сновидения считались осознанными, если испытуемые сообщали о «повышенных оценках (>среднее + 2 se) по одному или обоим факторам понимания и диссоциации по шкале LuCiD». Хотя раньше было обнаружено, что показатели диссоциации (т. е. «видение себя со стороны» или «вид от третьего лица») в ОС увеличиваются (Voss et al., 2013), диссоциация в смысле принятия перспективы от третьего лица никогда не считалась определяющей чертой ОС как таковой (например, DeGracia и LaBerge, 2000; Gackenbach и LaBerge, 1988; Грин, 1968; LaBerge, 1985, 1990). Поэтому спорно классифицировать сновидения как осознанные, основываясь исключительно на более высоких показателях диссоциации.

“Подшкала инсайта” более точно соответствует стандартному определению осознанных сновидений, принятому другими исследователями, а также широкой публикой. Средние оценки по подшкале инсайта увеличились примерно с 0,1–0,2 при имитации стимуляции до 0,5–0,6 в условиях стимуляции частотой 25 Гц или 40 Гц, что аналогично эффектам по подшкале диссоциации, которая составляла примерно 0,9–1,2. Тем не менее, отметки шкалы варьировались от 0 (полностью не согласен) до 5 (полностью согласен), что указывает на то, что в среднем в условиях стимуляции как с частотой 25 Гц, так и 40 Гц участники не соглашались с тем, что их сны имели повышенный инсайт. Более того, при первоначальной проверке по шкале LuCiD неосознанные сновидения получали в среднем 0,3 или 0,8 балла по шкале инсайта (в зависимости от того, проводилась ли оценка в лабораторных условиях или на основе опроса), тогда как ОС оценивались в 3,2 или 3,5 балла (Voss et al., 2013). Таким образом, хотя средние ответы 0,5–0,6 в условиях стимуляции частотой 25 и 40 Гц были значительно сильнее по сравнению с имитацией, они были намного ниже, чем значения, указанные для ОС в проверочном исследовании, и все еще находились на неосознанном (не согласен с тем, что сон содержит инсайт) конце спектра шкалы в абсолютных значениях. Таким образом, в целом результаты этого исследования кажутся сопоставимыми с результатами tDCS Stumbrys et al. (2013b) и показали, что префронтальная стимуляция гамма-диапазона tACS вызывала численное увеличение некоторых показателей содержания сновидений, но, по-видимому, не приводила к увеличению количества ОС, если их определять в традиционном смысле осознания сновидения во время сна.

• Общее обсуждение индукции осознанных сновидений с помощью электрической стимуляции мозга

Таким образом, исследования, посвященные индукции ОС с помощью электрической стимуляции мозга (tDCS и tACS), до сих пор наблюдали интригующее влияние на восприятие сновидений, но метод надежного индуцирования ОС с помощью электрической стимуляции мозга еще предстоит найти. Мы считаем, что это особенно интересное направление для предстоящей работы. Будущие исследования могут рассмотреть возможность стимуляции большего числа областей мозга и различных типов стимуляции. Например, транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) — еще один метод неинвазивной стимуляции мозга, который можно использовать для вызова ОС, который еще не исследовался (Noreika, Windt, Lenggenhager и Karim, 2010; Mota-Rolim et al., 2010). В отличие от tACS или tDCS, высокочастотные повторяющиеся последовательности стимуляции TMS (rTMS) могут использоваться для повышения возбудимости нейронов в фокальных областях коры (например, Hallett, 2007). Несколько практических проблем, связанных с применением ТМС во время сна, включают слуховые помехи, создаваемые катушкой ТМС, а также тактильные ощущения на коже головы во время стимуляции, которые могут привести к пробуждениям. Однако использовалась маскировка шума, чтобы испытуемые не слышали щелчки от импульсов ТМС (например, Nieminen et al., 2016), а ощущения кожи головы можно было уменьшить, например, за счет уменьшения интенсивности стимуляции или, возможно, за счет применения местного анестезирующего крема.

Исследования электрической стимуляции мозга также пока протестировали лишь небольшую часть области параметров, и существует множество других протоколов стимуляции, которые, по-видимому, заслуживают оценки. Например, учитывая результаты нейровизуализации, рассмотренные выше, синхронная лобно-теменная tACS, при которой синхронность увеличивается между лобными и теменными областями за счет одновременной стимуляции этих областей (например, Violante et al., 2017), является еще одним методом стимуляции, который было бы интересно изучить. Наконец, как отмечалось выше, эти методы, вероятно, дадут максимальный эффект, если участники будут обучены хотя бы минимальным способностям психологической установки для индукции ОС, чего не было сделано ни в исследовании Voss et al. (2014) или Stumbrys et al. (2013 b).

1. Осознанные сновидения как методология когнитивной нейробиологии сознания

Психофизиологические исследования неосознанных сновидений использовались для изучения нейронных коррелятов сознательных переживаний во время сна (Perogamvros et al., 2017; Siclari et al., 2017).  Однако у этого подхода есть существенные ограничения. В частности, хотя такие методы, как «серийные пробуждения», полезны для сопоставления глобального присутствия и отсутствия сновидений во время сна (Siclari et al., 2017), это неэффективный метод сбора данных о конкретном содержимом сознания во время сна. Например, учитывая, что люди, не испытывающие ОС, обычно не могут контролировать содержание своих сновидений, в таких исследованиях обычно используется метод «выстрел в темноте» — (предположение наугад – прим.пер.), при котором делается большое количество записей сновидений и извлекаются небольшие подмножества данных, в которых интересующее содержание появляется случайно. Кроме того, и, возможно, это наиболее важно, установление точных во времени корреляций между ретроспективными отчетами о сновидениях и физиологическими измерениями является серьезной проблемой. Осознанные сновидения позволяют решить некоторые из этих проблем. Например, как упоминалось выше, лица, испытывающие ОС, могут выполнять определенные задачи в фазе REM-сна, что позволяет экспериментально контролировать содержание сновидений. Кроме того, как уже отмечалось, участников можно научить отмечать время начала и окончания определенного контента или действий с помощью сигналов глазами, что дает возможность получить более точные корреляции между сознательными переживаниями и физиологическими измерениями во время сна (Dresler et al., 2011; LaBerge, 1990; LaBerge, Greenleaf и Kedzierski, 1983). В этом разделе мы кратко суммируем несколько недавних исследований, которые иллюстрируют, как ОС могут использоваться в качестве методологии в когнитивной нейробиологии сознания.

• Активация сенсомоторной коры во время движения в сновидениях в фазе REM-сна

Dresler et al. (2011) использовали ОС, чтобы проверить, вызывает ли двигательная задача, выполняемая во время сновидения, активацию нейронов в сенсомоторной коре. Участники выполняли серию сжатий левой и правой руками в своих ОС и отмечали начало и конец последовательности сжиманий движениями глаз LRLR. В частности, участники сжимали во сне левую руку десять раз, затем давали сигнал LRLR, затем десять раз сжимали правую руку во сне, затем давали сигнал LRLR и продолжали повторять эту последовательность как можно дольше до пробуждения. Кроме того, для сравнения участники выполняли это же сжимание рукой во время бодрствования как реальное, так и воображаемое. В исследовании приняли участие шесть участников, уже имеющих опыт осознанных сновидений. Из них двум участникам удалось выполнить задание во время осознанного REM-сна: один при одновременной записи ЭЭГ-фМРТ (в двух разных осознанных сновидениях с верифицированным сигналом) и один при комбинированной  спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона (NIRS) (опять же в двух разных осознанных сновидениях с верифицированным сигналом).

В отличие от сжатия левого и правого кулака, усиление BOLD сигнала в контрлатеральной сенсомоторной коре наблюдалось как в ОС в эксперименте с фМРТ, так и в условиях бодрствования и воображаемого выполнения действия. Однако по сравнению со сжатием рук во время бодрствования усиление BOLD сигнала во время сна в контралатеральной сенсомоторной коре было более локализованным, что могло указывать либо на более слабую активацию, либо на более фокальную активацию только областей рук. Колебания BOLD сигнала во время сна составляли примерно 50% от тех, которые наблюдались при выполнении сжатий рук во время бодрствования. Соответственно, данные NIRS показали увеличение оксигемоглобина и снижение дезоксигемоглобина в контралатеральной сенсомоторной коре во время сжимания рук во сне. Такая гемодинамическая реакция также наблюдалась в дополнительной моторной области, которая участвует в определении времени, мониторинге и подготовке движений (Goldberg, 1985). Это отличалось от данных фМРТ, в которых не было обнаружено существенных различий в дополнительной моторной области. Интересно, что во время сжимания рук во сне гемодинамические реакции были меньше в сенсомоторной коре, но имели аналогичную амплитуду в дополнительной моторной области по сравнению с явной двигательной активностью во время бодрствования.

В целом эти данные позволяют предположить, что паттерн активации мозга, наблюдаемый во время двигательных действий во сне, частично совпадает с двигательными действиями во время бодрствования. Однако, учитывая различные модели активации, данные также могут свидетельствовать о том, что взаимодействие между дополнительной моторной областью, соматосенсорной и сенсомоторной корой различается между сновидениями в фазе REM-сна и бодрствованием. Авторы предполагают, что снижение активации сенсомоторной коры может быть частично связано с отсутствием сенсорной обратной связи в результате атонии REM-сна.

Однако, учитывая, что это исследование состояло из двух описанных случаев — по одному для каждого метода визуализации — данные следует интерпретировать с осторожностью. Выяснение нейронных коррелятов двигательной активности во сне, а также выяснение любых различий в этой сети по сравнению с явной двигательной активностью ожидают крупномасштабных исследований на уровне групп. Тем не менее, этот эксперимент подтверждает концепцию того, что нейровизуализация конкретного содержания сновидений может быть достигнута с использованием ОС в качестве методологии.

• Произвольный контроль центрального апноэ во время сновидений в фазе REM-сна

Аналогичный эксперимент недавно был проведен Oudiette et al. (2018) для изучения респираторного контроля во время сновидений в фазе REM-сна. В частности, исследователи использовали ОС, чтобы выяснить, имеет ли нерегулярное дыхание во время REM-сна корковое происхождение и могут ли такие модели дыхания отражать психическое содержание сновидений. Это исследование является продолжением исследования LaBerge и Dement (1982), в котором наблюдалось тахипноэ при сознательном учащенном дыхании и апноэ при произвольной задержке дыхания во время ОС в фазе REM-сна. Полисомнография и дыхание были зарегистрированы во время раннего утреннего сна у 21 пациента с нарколепсией, которые сообщили о частых ОС. Участникам было поручено изменить сценарий своего сна так, чтобы он включал вокализацию или апноэ (например, ныряние под воду) — два дыхательных поведения, которые предположительно требуют коркового контроля дыхания (McKay, Adams, Frackowiak и Corfield, 2008). Участники сигнализировали о наступлении осознанности, а также о начале и окончании дыхательных задач с помощью сигналов глазами LRLR. Участники также выполняли это же дыхательное задание во время бодрствования фактически, а также воображаемо. Всего в анализ были включены 32 фазы осознанного сна в фазе REM-сна. Физиологические данные оценивались по наличию центрального апноэ, которое определялось как «прекращение носового потока более чем на 10 с при отсутствии циклических движений грудной клетки и живота», а также подготовительных вдохов, предшествующих центральному апноэ.

В 16 из 32 осознанных сновидений, подтвержденных сигналами, физиологические данные показали ожидаемое респираторное поведение (например, центральное апноэ, в некоторых случаях включая подготовительные вдохи), которое было соответствующим образом отмечено сигналами LRLR и подтверждено сообщениями о наступлении ОС и выполнении задания. В остальных случаях участники либо не смогли контролировать сон (N=2), либо не подали LRLR сигнал должным образом (N=2), либо имело место несоответствие между отчетом и данными (участники не помнили выполнения задания (N=8), либо не было никаких физиологических свидетельств выполнения задания, несмотря на сообщение о выполнении задания (N=4)). Как отмечают авторы, несоответствие между отчетами и физиологическими данными могло быть частично связано с тем фактом, что отчеты были получены в конце 30-минутных сеансов сна, а не сразу по пробуждению испытуемых после выполнения задания. Таким образом, в некоторых случаях это приводило к большой задержке между заданием во сне и отчетом. Несмотря на наличие этих неоднозначных случаев, в целом данные показывают, что добровольный контроль центрального апноэ во время REM-сна произошел у большинства участников.

Как отмечают авторы, предполагается, что варолиев мост регулирует остановку дыхания, которая воспринимает сигналы от надстволовых структур и ингибирует медуллярные дыхательные нейроны (McKay et al., 2008). Таким образом, они пришли к выводу: тот факт, что произвольный контроль центрального апноэ возможен во время REM-сна предполагает, что эта кортико-мостовая активность сохраняется во время REM-сна. Однако из этого исследования остается неясным, в какой степени неосознанные сновидения, содержащие такой тип психического содержания (например, ныряние под воду), могут привести к центральному апноэ. Действительно, как отмечают авторы, некоторые участники сообщили, что добровольно задерживали дыхание при нырянии под воду во сне, хотя и не чувствовали, что так нужно поступить. В целом остается неясным, связаны ли центральные апноэ, наблюдаемые в исследовании, с произвольным контролем дыхания, в частности, во время ОС, или же они систематически возникают в сновидениях с таким типом содержания/сценария. Однако в любом случае данные подтверждают вывод о том, что во время REM-сна возможен произвольный контроль центрального апноэ.

• Плавные прослеживающие движения глаз во время визуального слежения во сне в фазе REM-сна

Последний недавний пример использования ОС в качестве методологии в когнитивной нейробиологии представлен LaBerge, Baird and Zimbardo (2018a), которые рассмотрели вопрос о том, происходят ли плавные прослеживающие движения глаз (SPEM) во время отслеживания медленно движущейся зрительной цели во время ОС в фазе REM-сна. В исследовании приняли участие семь участников с высокой запоминаемостью сновидений и высокой частотой ОС. Участники отмечали момент осознания, а также начало и завершение задач по отслеживанию с помощью сигналов глазами LRLR. После подачи сигнала LRLR участники выполняли одну из двух задач по отслеживанию глазами: отслеживание круга или отслеживание одномерного движения по горизонтальному меридиану. В каждом задании по отслеживанию участники следили взглядом за кончиком своего большого пальца, прослеживая паттерн движения. Участники выполняли задачи по отслеживанию в трех условиях: 1) осознанные сновидения в REM-сне (сновидение), 2) бодрствование с открытыми глазами («восприятие») и 3) отслеживание воображаемого движения во время бодрствования с закрытыми глазами («воображение»). Движения глаз регистрировались с помощью электроокулограммы (ЭОГ) и подвергались валидированному алгоритму, классифицирующему саккады, фиксации и плавные следящие движения глаз (Komogortsev и Karpov, 2013).

Результаты показали, что намеренное медленное отслеживание визуальных движений (как кругов, так и линий) во время осознанных сновидений в фазе REM-сна приводит к SPEM. Прослеживающие движения глаз в сновидениях REM-сна существенно не отличались от таких же во время восприятия наяву, и оба характеризовались высокими коэффициентами прослеживания и низкой частотой саккад. Напротив, отслеживание в воображении характеризовалось слабым прослеживанием с частыми саккадическими явлениями. Модель классификации Байеса, включающая коэффициент преследования и частоту саккад, отличала как сновидения в фазе REM-сна, так и восприятие от воображения с точностью более 98%.

В совокупности эти результаты помогают ответить на несколько широких вопросов когнитивной нейробиологии и исследований сна. Во-первых, данные предоставляют эмпирическое свидетельство сложного для проверки вопроса, который задавался, по крайней мере, со времен Аристотеля: «Сны больше похожи на восприятие или воображение?» (Nir и Tononi, 2010). Результаты этого исследования, основанные на поведении плавного отслеживания, показывают, что, по крайней мере в этом отношении, визуальное качество образов во сне в фазе REM-сна больше похоже на восприятие наяву, чем на воображение. Во-вторых, полученные результаты помогают ответить на давний вопрос психофизиологии сна, возникший с момента открытия REM-сна в 1950-х годах: отслеживают ли движения глаз во время REM-сна взгляд сновидца — так называемую «гипотезу сканирования» (обзор см. в Arnulf, 2011). Демонстрируя, что люди могут отслеживать круги и линии своим взглядом во время фазы REM-сна, подтвержденного ЭЭГ, который можно зарегистрировать с помощью ЭОГ, эти данные предоставляют уникальные доказательства того, что перемещения воспринимаемого направления взгляда во сне вызывают соответствующие движения глаз. Это согласуется с мнением о том, что определенная часть движений глаз во время REM-сна связана с направлением субъективного взгляда во время сновидений. Наконец, результаты также предоставляют новый источник данных для центрального исследовательского вопроса по теме плавного прослеживания у людей и приматов, который возник не менее сорока лет назад. В частности, терзающий вопрос заключался в том, необходим ли физический стимул и/или движение изображения на сетчатке глаза для управления нейронными цепями плавного прослеживания (Spering и Montagnini, 2011). Демонстрируя, что устойчивые SPEM могут быть вызваны при отсутствии зрительной информации в коре, как это происходит во время REM-сна, полученные результаты предоставляют убедительные доказательства того, что для SPEM не требуются ни физический стимул движения, ни считывание движения изображения на сетчатке.

• Общее обсуждение осознанных сновидений как экспериментальной методологии

В целом эти исследования иллюстрируют потенциал ОС как экспериментальной методологии изучения сознания в целом и сновидений в REM-сне в частности. Тот факт, что осознанные сновидцы могут осуществлять волевой контроль над своими действиями во время сновидения и проводить эксперименты в REM-сне, подтвержденном ЭЭГ, открывает возможность проводить эксперименты, которые в противном случае было бы трудно или невозможно провести. Эта методология также имеет потенциал для более эффективного решения конкретных исследовательских вопросов. Как обсуждалось выше, ОС позволяют как экспериментально контролировать содержание сновидений, так и установить точные психофизиологические корреляции между содержанием сознания во время сна и физиологическими показателями, что невозможно в исследованиях неосознанных сновидений. В целом, ОС предоставляют методологию, которая позволяет по-новому изучать взаимосвязь между сознанием и нейрофизиологическими процессами и, как подчеркивают приведенные выше исследования, демонстрирует растущий потенциал для исследований сознания в науке о сне.

1. Клиническая когнитивная нейробиология осознанных сновидений

Исследования ОС имеют отношение не только к нейробиологии сознания, но также могут иметь клиническое значение. Хотя подробное рассмотрение клинического применения ОС  выходит за рамки данного обзора (см., например, Garfield, Fellows, Halliday и Malamud, 1988), здесь мы кратко отметим несколько интересных применений и будущих направлений, имеющих особое значение для когнитивной нейробиологии.

• Осознанные сновидения в лечении устойчивых/повторяющихся кошмаров

Наиболее исследованным применением ОС является лечение устойчивых кошмаров (Abramovitch, 1995; Holzinger, Kl?sch и Saletu, 2015; Spoormaker и Van Den Bout, 2006; Tanner, 2004; Zadra и Pihl, 1997). ОС были включены Американской академией медицины сна в рекомендации по терапии расстройств в виде кошмарных сновидений (Morgenthaler et al., 2018). Концептуально идея состоит в том, что осознание во время кошмара должно позволить сновидцу осознать, что содержание кошмара нереально и, следовательно, у него нет причин бояться, а также иметь возможность контролировать сон и/или работать с психологическим содержанием кошмара (LaBerge и Rheingold, 1990; Mota-Rolim и Araujo, 2013). Нейрокогнитивные модели генерации кошмаров предполагают гиперчувствительность миндалевидного тела в сочетании с неспособностью префронтальных областей ослабить эту активацию (Levin и Nielsen, 2007). Таким образом, изучение влияния осознанности на разрешение кошмаров может предоставить интересную возможность изучить нисходящую регуляцию активации миндалевидного тела, возможно, посредством реактивации префронтальных областей (Dresler et al., 2012).

Тематическое исследование (Zadra и Pihl, 1997) и одно небольшое контролируемое пилотное исследование (Spoormaker и Van Den Bout, 2006) показали, что терапия с применением ОС эффективна в снижении частоты кошмаров. Также исследование 32 пациентов, страдающих от частых кошмаров, обнаружило небольшое преимущество ОС  в качестве дополнения к гештальт-терапии по сравнению с последней (Holzinger et al., 2015). Напротив, более крупное онлайн-исследование не обнаружило какого-либо дополнительного эффекта с применением ОС в качестве дополнения к другим когнитивно-поведенческим методам, таким как репетиционная терапия образами (Lancee, Van Den Bout и Spoormaker, 2010), хотя низкая мощность и высокий процент отсева (>70%) ограничивают объем выводов. Контролируемые эксперименты с выборками большего размера необходимы для дальнейшей оценки потенциальной пользы ОС для лечения повторяющихся кошмаров и связанных с ними расстройств, а также для изучения нейронных механизмов этих взаимодействий.

• Осознанные сновидения и нарколепсия

В соответствии с потенциально полезной ролью ОС в повторяющихся кошмарах пациенты с нарколепсией сообщают, что осознание приносит психологическое облегчение (Rak et al., 2015). Как правило, пациенты с нарколепсией видят более длительные, сложные и яркие сны, а также более частые кошмары, чем здоровые люди (Mazzetti et al., 2010).

Более того, пациенты с нарколепсией сообщают о более высоком рефлексивном сознании во сне (Fosse, 2000) и, соответственно, о значительном увеличении частоты ОС (Dodet et al., 2014; Rak et al., 2015). Механизмы увеличения частоты ОС еще не совсем понятны: кошмары часто приводят к пониманию текущего состояния сновидения, однако в настоящее время неясно, вызывает ли повышенная частота кошмаров увеличение частоты ОС при нарколепсии или сильно повышенная частота REM-сна при нарколепсии влияет на кошмары и ОС независимо друг от друга. В частности, эпизоды засыпания с быстрым переходом в состояние REM-сна (SOREM), по-видимому, вызывают ОС (Dodet et al., 2014), что согласуется с эффектом улучшения осознанности сновидений, вызванным процедурой «Пробуждение-обратно в постель» ранним утром у здоровых людей. Следует отметить, что пациенты с нарколепсией четко различают свои переживания ОС и сонного паралича (Dodet et al., 2014), и увеличение частоты ОС в этой группе пациентов, по-видимому, не связано с приемом лекарств (Rak et al., 2014). Было высказано предположение, что потенциально в результате значительного увеличения опыта ОС у пациентов с нарколепсией могут проявляться различные нейрофизиологические корреляты феномена ОС (Dodet et al., 2014).

• Осознанные сновидения как модель инсайта при психиатрических заболеваниях

Другая область, в которой могут быть применены исследования ОС, — это психические расстройства, при которых пациенты страдают от недостаточного понимания своего состояния. Действительно, существует значительное совпадение между предварительными данными об областях мозга, связанных с пониманием состояния сновидения, и областями мозга, поврежденными  у психотических пациентов с нарушенным пониманием своего патологического состояния (Dresler et al., 2015; Mota, Resende, Mota-Rolim, Copelli and Ribeiro, 2016). Концепция инсайта становится все более важной областью в исследованиях шизофрении (например, Baier, 2010), где от 50 до 80% пациентов с диагнозом шизофрения плохо понимают наличие у них расстройства (Lincoln, Lullmann and Rief, 2007). Фактические данные свидетельствуют о том, что плохое осознание, в свою очередь, приводит к большему количеству рецидивов, повторных госпитализаций и худшему успеху терапии (Mintz, Dobson и Romney, 2003). Что касается сновидения, то отсутствие понимания текущего состояния характерно почти для всех сновидений, за исключением ОС. Таким образом, ОС потенциально могут быть использованы в качестве модели, по крайней мере, для некоторых когнитивных измерений инсайта (David, 1990). В этом контексте интересно отметить, что исторические подходы к психозу использовали термин «осознанный» для обозначения осознания пациентом своей болезни (Berrios и Markova, 1998). В настоящее время эти идеи остаются весьма спекулятивными, но нам кажется, что это область, заслуживающая дополнительных исследований.

• Использование осознанных сновидений для установления маркеров мозговой активности самосознания

Еще одним потенциальным клиническим применением исследований ОС является разработка диагностических маркеров осознанности на основе нейровизуализации. Такие меры могут улучшить диагностику и наблюдение за пациентами, которые не реагируют на лечение из-за травматического повреждения, афазии, двигательных нарушений или других физических ограничений. Нейробиологические исследования ОС могут предоставить информацию, важную для развития этих маркеров активности мозга, поскольку, помимо оценки способности пациента к первичному сознанию (т. е., может ли пациент видеть, слышать или испытывать боль), важной клинической целью является оценка того, осознают ли пациенты, которые, тем не менее, могут быть невосприимчивыми к реакции посредством поведенческой оценки, себя и свое состояние (Laureys, Perrin и Bredart, 2007). Эта информация имеет решающее значение для принятия соответствующего терапевтического выбора и определения прогноза (Laureys et al., 2007). Исследования показывают, что оценка поведения таких пациентов у постели больного является сложной задачей и имеет высокий уровень ошибочного диагноза (более 40% по данным некоторых исследований) (Laureys, Owen и Schiff, 2004; Schnakers et al., 2009). Соответственно, важной целью является идентификация надежного маркера активности мозга, отражающего способность пациентов к самосознанию, который можно получить путем изучения изменений в активности мозга между осознанными и неосознанными сновидениями в фазе REM-сна. Исследования ОС могут стать ценным источником данных по этому вопросу.

1. Измерение осознанных сновидений в исследованиях когнитивной нейробиологии

В этом последнем разделе мы рассмотрим методологические проблемы и стратегии измерения ОС в исследованиях когнитивной нейробиологии. Мы рассматриваем подтверждение ОС как физиологически, так и с помощью анкет, а также обсуждаем передовые методы исследований в лаборатории сна.

• Методика сигнализирования глазами

Методика передачи сигналов глазами является золотым стандартом в исследованиях ОС, поскольку она позволяет объективно подтверждать ОС путем выполнения заранее согласованных последовательностей движений глаз, записанных с помощью ЭОГ во время подтвержденного ЭЭГ REM-сна (рис. 1). Несмотря на то, что в некоторых типах исследований (например, полевых исследованиях) передача сигналов глазами невозможна или неприменима, мы рекомендуем рассматривать этот метод как стандартную практику для лабораторных исследований ОС. В целом, большинство последних исследований придерживались этого соглашения; однако существует некоторая путаница в том, как правильно инструктировать участников о выполнении движений глазами, что привело к использованию нескольких различных вариантов методики передачи сигналов глазами в ряде исследований. Например, в то время как некоторые исследователи инструктируют участников двигать глазами влево и вправо (например, Dresler et al., 2012), в других случаях участникам предлагалось «всматриваться в горизонт» слева направо (Dodet et al., 2014).

Рис. 1. Парадигма подачи сигналов  движением глазами во время сна в фазе REM-сна.

Типичный сигнал движением глазами влево-вправо-лево-право-центр (LRLR) во время REM-сна, подтвержденного полисомнографически. Когда они понимают, что спят, участники подают сигнал, быстро переводя взгляд влево (как будто глядя на ухо), затем два раза подряд до конца вправо, а затем снова в центр, не делая пауз. Сигнал LRLR легко различим в HEOG, который демонстрирует характерную форму четырех последовательных полномасштабных движений глаз с более высокой амплитудой по сравнению с типичными REM. Обратите внимание на высокочастотную электроэнцефалограмму (ЭЭГ) с тета-ритмом (~5 Гц) и отсутствием альфа на уровне ОЗ, а также минимальную амплитуду электромиограммы (ЭМГ) из-за мышечной атонии, характерной для REM-сна (слева) по сравнению с бодрствованием (справа).

Различия в инструкциях по способу передачи сигнала глазами могут частично объяснять различную степень эффективности объективной идентификации сигналов глазами в разных исследованиях. Например, Dodet et al. (2014) сообщили, что, хотя трое участников из контрольной группы и двенадцать пациентов с нарколепсией сообщили о том, что они подавали сигналы глазами во время ночных записей ЭЭГ, ни один из них не мог быть объективно идентифицирован, и только около половины зарегистрированных сигналов можно было однозначно идентифицировать по записям короткого сна. Хотя возможно, что некоторые из этих примеров представляют собой случаи, когда участники неправильно запомнили или неверно сообщили об ОС, вполне вероятно, что такая высокая частота неоднозначных сигналов движения глазами частично объясняется конкретными инструкциями, которые были даны. Аналогичным образом, хотя точные инструкции, предоставленные участникам, не были описаны, Voss et al. (2009) заявили, что они не смогли получить надежные сигналы глазами, используя стандартный метод передачи сигналов, и поэтому попытались разработать новый метод передачи сигналов, использующий два набора глазных сигналов, разделенных паузой. Опять же, неоптимальные результаты, вероятно, могут быть связаны с предоставленными инструкциями и тем, как участники исследования выполняли сигналы глазами.

Одной из причин путаницы и разнообразных инструкций по методологии передачи сигналов глазами является то, что стандартизированный набор инструкций для подачи сигналов никогда не публиковался. Здесь мы сообщаем о простом наборе инструкций, адаптированных из LaBerge et al. (2018a), который, как сообщается, обеспечивает почти 100% соответствие между субъективными сообщениями о сигналах глазами и объективными записями ЭОГ. Инструкция следующая:

Подавая сигнал движением глазами, мы хотели бы, чтобы вы два раза подряд посмотрели сначала влево, а затем вправо, как будто вы смотрите на свое ухо. В частности, мы хотели бы, чтобы вы посмотрели на свое левое ухо, затем на правое ухо, затем на левое ухо, затем на правое ухо и, наконец, вернули взгляд обратно в центр. Делайте движения глазами, не двигая при этом головой, и делайте полное движение влево-вправо-лево-право-центр как одно быстрое непрерывное движение без пауз.

Обращение взгляда на каждое из ушей является одним из важнейших аспектов обучения, поскольку оно поощряет полноценные движения глазами без соответствующих движений головы. Эти предельные и быстрые последовательные движения глазами позволяют легко различить сигналы в горизонтальном временном ряду ЭОГ. Сигналы имеют более высокую амплитуду, чем типичные REM, и имеют характерную форму (рис. 1), которую можно идентифицировать с помощью сопоставления шаблонов (LaBerge et al., 2018a). Чтобы оптимизировать выполнение сигналов глазами, участникам предоставляется возможность практиковать сигналы в лаборатории, когда они бодрствуют и подключены к ЭОГ, с возможностью просматривать сигналы и получать обратную связь от исследователя. Кроме того, участники практикуются подавать сигналы глазами во всех ОС, которые они видят дома, в течение нескольких недель, предшествующих посещению лаборатории сна, чтобы получить опыт в исполнении сигналов.

• Опросник оценки осознанных сновидений

Связанный с этим вопрос касается того, как следует оптимально оценивать феноменологию ОС в исследованиях когнитивной нейробиологии. Было разработано несколько опросников для оценки изменений в сознательном опыте во время сновидений. Например, опросник «Метакогнитивный, аффективный, когнитивный опыт» (MACE; Kahan, LaBerge, Levitan и Zimbardo, 1997; Kahan и Sullivan, 2012) был разработан для оценки мониторинга и регулирования как когнитивных, так и аффективных переживаний как во время бодрствования, так и во сне. В своей последней форме он состоит из десяти вопросов, включая четыре вопроса о самоконтроле, три вопроса о саморефлексивном сознании и три вопроса, нацеленных на саморегуляцию поведения. Другой метод измерения — опросник осознанности сновидений (DLQ; Stumbrys et al., 2013b) — предназначен для оценки различных аспектов осознанности во сне. Он состоит из десяти пунктов, оцениваемых по 5-балльной шкале: 0 – совсем нет, 1 – совсем немного, 2 – умеренно, 3 – довольно сильно, 4 – очень сильно. DLQ оценивает различные типы осознания (осознание сновидения, осознание того, что физическое тело спит, осознание того, что персонажи и объекты сновидения нереальны, осознание различных возможностей) и контроля (сознательный выбор действия, изменение событий сновидения, персонажей сновидения, сцен сновидения, нарушение физических законов).

Аналогичным образом, шкала «Осознанность и сознание в сновидениях» (LuCiD, Voss et al., 2013) включает восемь подшкал, полученных на основе факторного анализа выборки отчетов об осознанных и неосознанных сновидениях, которые оценивают различные аспекты опыта сновидений и познания: 1) Инсайт, 2) Контроль, 3) Мысль, 4) Реализм, 5) Память, 6) Диссоциация, 7) Негативные эмоции и 8) Положительные эмоции.

Все три опросника предоставляют меры для оценки того, как некоторые аспекты содержания могут различаться в осознанных и неосознанных сновидениях. Однако, как уже упоминалось, подобных анкет недостаточно, чтобы объективно установить, видел ли участник ОС. Стоит отметить, что только DLQ в первом вопросе («Я осознавал, что сплю») напрямую спрашивает, был ли сновидец в сознании, а MACE никогда не предназначался для этой цели. В большинстве исследований с использованием опросников DLQ и LuCiD в дополнение к ответам на анкету участники собирали отчеты о снах. Мы хотели бы подчеркнуть важность этого момента: вместо того, чтобы полагаться на выводы об осознанности исключительно на основе анкетных показателей содержания сновидений, точную оценку осознанности можно обеспечить, помимо использования метода передачи сигналов глазами, путем сбора полного отчета о сновидении от участников. При составлении отчета о сне участников обычно просят как можно более подробно описать повествование о сне, включая последовательность событий и любые мысли, чувства или ощущения, которые они испытали. В отчетах об ОС участника также просят включить конкретное описание того, как он пришел в сознание во сне (например, заметив странность события, действия или человека во сне — что также известно как «признак пребывания во сне»), а также явно отметить любые сигналы глазами, сделанные в соответствующих моментах повествования сновидения.

После сбора полного открытого отчета о сновидениях дальнейшее подтверждение осознанности и сигналов глазами может быть выполнено с помощью простых дополнительных вопросов, включая, например: 1) «Осознавали ли вы тот факт, что вы видели сон во время сна?» (ДА/НЕТ), если ДА: 2) «Насколько вы уверены, что пришли в сознание?» (шкала 0-4), 3) «Было ли у вас осознанное сновидение, инициированное бодрствованием (WILD) или осознанное сновидение, инициированное сном (DILD)?» (DILD/WILD), 4) «Подали ли вы сигнал движением глазами, указывающий на то, что вы пришли в сознание?» (ДА/НЕТ), 5) «Пожалуйста, кратко опишите, как вы пришли в сознание». Эти примеры вопросов не претендуют на исчерпывающий характер, но они иллюстрируют типы вопросов, которые, по нашему мнению, полезны для получения точной и тщательной оценки осознанных сновидений после сбора полного отчета о сновидениях.

• Измерение индивидуальных различий в осознанных сновидениях

Еще один вопрос, стоящий перед исследователями, заключается в том, как измерить индивидуальные различия в частоте ОС, что до сих пор делалось непоследовательными способами и может быть улучшено в будущих исследованиях. Метод, используемый в нескольких исследованиях, состоит из 8-балльной шкалы, в которой участникам предлагается самостоятельно оценить частоту, с которой они видят осознанные сновидения, от «никогда» до «несколько раз в неделю» (Schredl и Erlacher, 2004; Mota-Rolim et al., 2013). Хотя этот метод обеспечивает прямую приблизительную оценку предполагаемой частоты ОС у человека, которая показала высокую надежность при повторных тестах (Stumbrys, Erlacher и Schredl, 2013a), ограничением является то, что он не измеряет частоту ОС, превышающую несколько раз в неделю. Шкалу можно улучшить, включив дополнительные категории в верхний предел показателя, включая, например, «Каждую ночь» и «Несколько раз за ночь». Хотя люди, которые видят ОС каждую ночь, составляют очень небольшой процент респондентов (по данным Baird et al. (2018a) примерно один из тысячи), в оптимальном случае такой инструмент позволил бы исследователю отличить респондентов, которые видят ОС один или несколько раз в неделю, от тех, у кого они бывают каждую ночь или несколько раз за ночь. Действительно, эти «виртуозы» осознанных сновидцев представляют, пожалуй, одну из самых интересных групп для когнитивных нейробиологических исследований индивидуальных различий в осознанных сновидениях (Baird et al., 2018a).

Соответствующий метод заключается в запросе количества ОС, зарегистрированных за определенный период времени (т. е. за последние 6 месяцев), преимущество которого заключается в том, что участников просят сообщить конкретное число, а не приблизительную оценку. В принципе, этот метод потенциально может быть более точным и учитывать повышенную вариантность. Однако некоторые участники, особенно те, у кого высокий уровень ОС, возможно, не смогут вспомнить все случаи своих ОС в течение запрошенного интервала времени и поэтому могут прибегнуть к эвристике при ответе на вопрос, что делает это сродни простому предложению участникам сообщить частоту, используя шкалу с множественным выбором. Более того, этот метод не может точно оценить частоту ОС в течение более длительных периодов времени – т. е. человек обычно может часто видеть ОС, но не испытывал их так часто в течение последнего запрашиваемого интервала времени. Поэтому при использовании этого подхода желательно также собрать дополнительные оценки частоты, включая наибольшее количество эпизодов ОС, произошедших за любой 6-месячный период (например, LaBerge et al., 2018b).

Ограничением вышеперечисленных методов является то, что они не измеряют изменение продолжительности или степени ОС. Действительно, ОС могут варьироваться от простой мимолетной мысли о том, что человек спит, с последующей немедленной потерей осознанности или пробуждением, до продолжительных ОС, в которых человек может участвовать в последовательности действий (например, LaBerge и Rheingold, 1990). Различие между этими разными «уровнями» или подтипами ОС, вероятно, будет полезно для понимания наблюдаемых различий (или отсутствия различий) в структурных или функциональных показателях мозга, связанных с частотой ОС. В этом направлении несколько недавних опросников сделали первые шаги по измерению индивидуальных различий в конкретных характеристиках ОС. Например, опросник навыков ОС (LUSK) измеряет частоту проявления участниками нескольких различных, но взаимосвязанных аспектов осознания и контроля (Schredl, Rieger и G?ritz, 2018). Другой опросник, «Опросник частоты и интенсивности осознанных сновидений» (FILD), спрашивает участников о продолжительности ОС и различных аспектах контроля над сновидениями, а также о частоте, с которой они намеренно пытаются вызвать ОС (Aviram и Soffer-Dudek, 2018). Помимо предоставления данных для исследований индивидуальных различий, такие анкеты также потенциально могут быть полезны при отборе участников для лабораторных экспериментов, например, путем отбора участников, которые сообщают о высоком уровне контроля над сновидениями в дополнение к частым ОС (чтобы отобрать участников, которые с большей вероятностью смогут эффективно подавать сигналы глазами или выполнять экспериментальные задачи).

Для всех вышеперечисленных методов необходимо предпринять важные меры, чтобы минимизировать ошибку измерения, в частности, чтобы гарантировать, что участники имеют четкое понимание определения ОС (Snyder and Gackenbach, 1988). К таким мерам относятся предоставление участникам письменного определения, просьба к участникам предоставить письменные примеры своих собственных ОС, чтобы обеспечить четкое понимание, а также дополнительная проверка посредством интервью с участниками (Baird et al., 2018a). В конечном счете, однако, основывать измерение индивидуальных различий в ОС исключительно на самоотчетах не является оптимальным. Одним из способов дальнейшей проверки ответов участников в анкете было бы попытаться физиологически подтвердить хотя бы одно ОС в лаборатории сна для каждого участника. Хотя дополнительные проверки, подобные этой, потенциально могут быть полезны для включения в будущие исследования, важно отметить, что предполагаемая частота ОС все равно будет зависеть от оценки анкеты. Таким образом, подобные подходы не исключают необходимости использования анкетной оценки.

Интригующим, хотя и амбициозным методом определения частоты ОС, не зависящим от оценки анкеты, было бы использование домашних систем записи ЭЭГ для сбора данных полисомнографии сна, на основе которых можно было бы получить оценки частоты ОС в течение многих ночей. Однако этот подход будет измерять только частоту ОС, подтвержденных инструментально, и случаи, в которых участники достигли осознанности, но не подали сигнал движением глазами из-за таких факторов, как пробуждение, забывание намерения или отсутствие контроля над сном, были бы упущены этой процедурой. По теме анкетной оценки частоты ОС можно было бы затронуть еще много вопросов, но расширенный анализ этого вопроса выходит за рамки настоящего обзора.

• (9.6) Общее обсуждение измерения осознанных сновидений в когнитивной нейробиологии

Таким образом, когнитивные нейробиологические исследования ОС имеют в своем распоряжении уникальный набор строгих методологических инструментов, включая, в частности, метод передачи сигналов движениями глазами, который позволяет объективно проверять ОС, а также точную временную отметку физиологических данных. Однако уточнение инструкций, данных участникам, как описано выше, может помочь еще больше повысить надежность метода. Точная феноменологическая оценка осознанности была более неоднозначной. В лабораторных исследованиях сна с использованием метода подачи сигнала глазами феноменологические отчеты важны, но менее критичны из-за наличия объективного маркера осознанности. Напротив, в исследованиях без подачи сигналов глазами точная феноменологическая оценка того, был ли человек в сознании, становится важной, а неадекватное или неоднозначное измерение осознанности может подорвать интерпретируемость результатов. Такие опросники, как DLQ (Stumbrys et al., 2013b) или шкала LuCiD (Voss et al., 2013), сами по себе не дают однозначной оценки того, видел ли человек ОС. Когнитивные нейробиологические исследования получили бы большую пользу от дальнейшей разработки улучшенных опросников для проверки осознанности и когнитивных и объективных изменений, которые ее сопровождают, а также от дальнейшей разработки стандартизированных мер для количественной оценки как частоты, так и степени осознанности. В целом, это краткое обсуждение подчеркивает необходимость набора стандартных операционных процедур как для феноменологической, так и для объективной лабораторной оценки ОС.

1. Заключение

Несмотря на то, что нейробиология осознанных сновидений была физиологически подтверждена в течение примерно четырех десятилетий, она все еще не полностью охарактеризована. Большинство исследований, проведенных на сегодняшний день, основывались на небольших размерах выборок, что ограничивает возможность обобщения результатов. Неудивительно, что результаты таких исследований с недостаточной мощностью не являются последовательными: почти каждое исследование ЭЭГ сообщает об изменениях спектральной мощности в другом диапазоне частот или области мозга. Данные нейровизуализации об осознанных сновидениях еще более скудны. В настоящее время существует только одно исследование с помощью фМРТ, сравнивающее осознанный и неосознанный REM-сон. Тем не менее, результаты этого исследования совпадают с исследованиями МРТ, в которых оценивались индивидуальные различия в частоте осознанных сновидений. В совокупности эти предварительные данные позволяют предположить, что в осознанных сновидениях участвуют области передней префронтальной, теменной и височной коры. Участие этих областей мозга в метакогнитивных процессах во время бодрствования также соответствует этим результатам.

Основная цель — разработать надежные стратегии, которые сделают осознанные сновидения более доступными. Как уже говорилось выше, в нескольких исследованиях изучались методы неинвазивной электрической стимуляции мозга, а также фармакологические подходы к индукции осознанных сновидений. Электрическая стимуляция префронтальных областей мозга привела к статистически значимому, но слабому повышению рейтинга «инсайта» сновидений, но пока не привела к значительному увеличению частоты осознанных сновидений. В настоящее время еще слишком рано говорить, насколько эффективной (если вообще будет) электрическая стимуляция лобной коры или других областей мозга для индукции ОС. Фармакологическая индукция с помощью препаратов, действующих на холинергическую систему, в частности галантамина AChEI, показала многообещающие результаты; однако эти результаты необходимо систематически повторять, а ОС объективно подтверждать с помощью полисомнографии. Другие подходы к индукции ОС, не обсуждавшиеся в текущем обзоре и не воздействующие напрямую на нервные механизмы, такие как когнитивные/психологические способы, также представляются многообещающими (Stumbrys et al., 2012). Например, достижения в исследованиях целевой реактивации памяти посредством обонятельных или акустических стимулов во время сна (например, Oudiette, Antony, Creery и Paller, 2013) могут привести к новым стратегиям индукции ОС, а также к продолжению исследований по стимуляции с помощью визуальных или слуховых сигналов (LaBerge и Levitan, 1995; LaBerge et al., 1988; LaBerge et al., 1981б).

В заключение, дополнительные исследования с более крупными размерами выборки, например крупномасштабные групповые ЭЭГ с высокой плотностью, МЭГ и параллельные исследования ЭЭГ/фМРТ, станут важными следующими шагами на пути к характеристике нейронных функциональных изменений. На данный момент более детальное понимание нейробиологической основы феномена осознанных сновидений остается открытым вопросом для продолжающихся исследований. Осознанные сновидения обещают стать полезной методологией психофизиологических исследований сна с потенциальным применением как в клинических, так и в фундаментальных исследовательских областях. Возможно, самый большой потенциал исследований осознанных сновидений заключается в том, что они предоставляют уникальный метод исследования нейробиологии сознания, которая остается одним из крупнейших пробелов в научных знаниях.

Благодарности

Мы благодарим Stephen LaBerge за полезное обсуждение.

Финансирование

BB получил поддержку Национальных институтов здравоохранения (NIH) в рамках премии Ruth L. Kirschstein Национальной исследовательской службы F32NS089348 от NINDS. SAM-R поддержали Coordena9ao de Aperfei9oamento de Pessoal de Nivel Superior (CAPES), Nacional de Desenvolvimento Cient?fico e Tecnol?gico (CNPq), Financiadora de Estudos e Projetos do Minist?rio da Ci?ncia e Tecnologia (FINEP) и Funda??o de Apoio ?. Pesquisa do Estado do Rio Grande do Norte (FAPERN). Доктор медицинских наук получил поддержку Нидерландской организации научных исследований (NWO) через стипендию Види (016.Vidi.185.142). Ответственность за содержание несут исключительно авторы, и оно не обязательно отражает официальную точку зрения NIH, CAPES, CNPq, FINEP, FAPERN или NWO.

Источник: yogatherapia-conf.ru

Комментарии: