Нейропсихологическая школа А.Р. Лурия

Вот уже 20 лет как ушел из жизни А.Р.Лурия (1902 — 1977). Время все расставило по своим местам. Оно, как известно, отсеивает истинные ценности от мнимых. Созданное А.Р.Лурия направление психологической науки - нейропсихология - выдержало испытание временем и сейчас, через 20 лет, по-прежнему принадлежит к одной из наиболее эвристичных, продуктивных наук о мозге. Эту высшую оценку нейропсихологической школы А.Р.Лурия дала и наша, и международная научная общественность, свидетельством чего являются переиздание трудов ученого на разных языках, публикация работ о нем как ученом и человеке, многочисленные конференции в разных странах,

80

посвященные различным разделам луриевской нейропсихологии. Одна из них - Международная конференция памяти А.Р.Лурия - недавно прошедшая в стенах Московского университета1.

А.Р.Лурия - основоположник отечественной нейропсихологии нового типа, не имеющей аналогов за рубежом. В отличие от западной нейропсихологии, которая в значительной степени "выросла" из медицины2 и до сих пор является своеобразной частью медицины - "высшей неврологией", изучающей психологические симптомы поражения мозга аналогично неврологическим симптомам и непосредственно сопоставляющей их с очагами поражения мозга, луриевская нейропсихология берет свое начало в психологии, ее источником являются общепсихологические представления о структуре и строении психических функций3. Клиническая, медицинская "парадигма" западных нейропсихологических работ удерживает их в собственном русле, независимом от общепсихологических идей. В них отсутствует внутренняя теоретическая связь с психологическими концепциями, и это давняя традиция западной нейропсихологии. Другая традиция - непосредственное перенесение в клинику методов экспериментального исследования, разработанных для изучения здорового человека (в основном психометрических), и увлечение количественными, а не качественными аспектами изучаемых дефектов (т.е. примат математических, статистических методов над качественным анализом, на котором настаивал А.Р.Лурия).

Новизна и оригинальность луриевской нейропсихологии в том, что она, будучи синтезом трех наук (психологии, медицины, физиологии), является прежде всего отраслью психологической науки, непосредственно связанной с общепсихологическими идеями А.Р.Лурия (как представителя школы Выготского - Леонтьева). Поэтому успехи луриевской нейропсихологии в значительной степени связаны с адекватностью психологических идей, использованных А.Р.Лурия для изучения проблемы "мозг и психика".

Как известно, центральной проблемой нейропсихологии как одной из наук о мозге является проблема мозговой организации (локализации) психических функций. Ее решение зависит от понимания следующих вопросов:

что такое психическая функция как психологическое явление?

что такое мозг как субстрат психических функций, т.е. каковы принципы его организации?

как именно соотносятся психические функции с мозговыми структурами, т.е. что именно "подлежит" локализации и что именно надо понимать под мозговыми механизмами психических функций?

А.Р.Лурия по-новому подошел к решению этих вопросов.

Высшая (т.е. прижизненно возникающая, опосредствованная, произвольно регулируемая) психическая функция представляет собой не "психическую способность" - целостное и неразложимое на составные части психологическое явление, а сложную форму психической деятельности, включающую в свой состав движущие мотивы, цели (программу), исполнительные звенья

81

(действия и осуществляемые ими операции) и контролирующие механизмы. Это сложная психологическая система, состоящая из многих звеньев и характеризующаяся определенными параметрами (аспектами). Психическая функция не может сопоставляться с мозгом как единым целым.

Мозговые структуры, ответственные за реализацию психических функций, - высоко дифференцированные образования, объединенные в различные взаимодействующие между собой системы, которые объединяют и корковые, и подкорковые уровни мозга. Мозг как субстрат психических процессов организован по системному принципу, вернее, по многим системным принципам: проекционным, ассоциативным, регуляторным и др. С определенными мозговыми структурами следует соотносить не психическую функцию как единое целое, а ее отдельные звенья, параметры (аспекты), реализация которых осуществляется с помощью соответствующих физиологических процессов.

Общие и локальные физиологические процессы (закономерности работы соответствующих нейронов) "ответственны" за различные аспекты психических функций и различные формы их нарушений при локальных поражениях мозга. Именно они и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций.

Мозг как субстрат психических процессов участвует в реализации психических функций как сложное единое целое, состоящее из высокодифференцированных компонентов, организованных по системному принципу, где различные мозговые структуры и специфичные для них физиологические процессы "отвечают" за различные звенья (аспекты) функции.

Эти и другие положения вошли в сформулированную А.Р.Лурия "теорию системной динамической локализации (мозговой организации) высших психических функций человека" ([48]-[52] и др.) - на современном этапе изучения проблемы наиболее эвристичную и продуктивную по сравнению с другими концепциями, объясняющими соотношение мозга и психики.

Как всякая хорошая теория, она успешно применяется на практике (для диагностики состояния мозга и его отдельных структур и восстановления нарушенных функций). Предложенные А.Р.Лурия методы нейропсихологической диагностики и восстановления психических функций, основанные на данной теории, пользуются большой популярностью во всем мире как одни из наиболее эффективных. Таким образом, луриевская нейропсихология объединяет в себе высокий научный и практический потенциал, чем и объясняется ее признание у нас и за рубежом.

А.Р.Лурия - не только основоположник нейропсихологии нового типа, он создал отечественную нейропсихологическую школу - коллектив учеников, единомышленников, продолжающих разрабатывать его идеи.

Научная школа - особое, весьма ценное и сравнительно редкое явление в науке. Далеко не все крупные ученые оставили после себя научную школу, что объясняется, по-видимому, и объективной значимостью научных взглядов ученого, и его личными качествами. А.Р.Лурия сочетал в себе и высокий научный авторитет, и выдающиеся способности Учителя, воспитателя молодежи. Он трудился не в одиночку, а всегда с коллективом сотрудников-учеников. На протяжении почти 50 лет работы в области нейропсихологии он воспитал многих учеников; некоторые из них ушли в другие области психологии, но большинство сохранило верность нейропсихологическим интересам и составило луриевскую нейропсихологическую школу. В эту школу входят не только отечественные, но и

82

зарубежные ученые; учениками А.Р.Лурия считают себя такие известные ученые, как М.Коул, Н.Гольдберг (США), Ж.Дас (Канада), Л.Вайзкранц (Англия), А.Л.Кристенсен (Дания), М.Климковский, М.Кочмарек (Польша), Э.Андриевска (Франция) и многие другие. Учениками А.Р.Лурия являются и многие нейропсихологи, работающие теперь в странах СНГ, учившиеся в свое время на факультете психологии МГУ или подготовившие под его руководством диссертации по нейропсихологической тематике. Можно дискутировать о степени принадлежности того или иного ученого к луриевской нейропсихологической школе, однако, бесспорно, их объединяет признание высокого научного авторитета А.Р.Лурия и общее понимание основных проблем нейро-психологии и способов их решения.

В данной статье я ограничусь изложением результатов работы в постлуриевский период тех представителей нейропсихологической школы Лурия, которые работают в МГУ и связанных с ним учреждениях. Их можно рассматривать в качестве "ядра" школы. Эта группа состоит из "первых" учеников А.Р.Лурия, работавших непосредственно под его руководством, и учеников его учеников (т.е. второй и третьей генерации нейропсихологов луриевской школы). В основном это сотрудники кафедры нейро- и патопсихологии и лаборатории нейропсихологии факультета психологии МГУ, а также нейро-психологи, работающие в контакте с ними в различных медицинских учреждениях Москвы (Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, Клинике нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова, Институте неврологии ПАМН, НИИ психиатрии, Центре психического здоровья МЗ РФ, Центре патологии речи и нейрореабилитации (ЦПРиН) и др.). Работы петербургских представителей нейропсихологической школы А.Р.Лурия, несмотря на их тесные контакты с московскими нейропсихологами, не вошли в данную статью (как и работы нейропсихологов других городов России), что ни в коем случае не умаляет их значимости. Направления работы московской группы в целом отражают основные тенденции развития луриевской нейропсихологической школы, наблюдаемые в других городах России и отчасти за рубежом.

Деятельность московских представителей луриевской нейропсихологической школы за период 1977 — 1997 гг. протекала в следующих основных направлениях: научном, методическом, практическом и учебно-педагогическом.

НАУЧНАЯ РАБОТА

Научно-исследовательская работа подразделялась на следующие разделы:

теоретические исследования в области нейропсихологии;

работа в области клинической и экспериментальной нейропсихологии;

исследования в области реабилитационной нейропсихологии.

Разработка теоретических проблем нейропсихологии была посвящена анализу методологических основ луриевской нейропсихологии, ее связи с естественнонаучными традициями отечественной психологии, физиологии, философии [108], [111], [112], [116]; с психологическими воззрениями Л.С.Выготского и его школы [5], [110], [117]; анализу ее истории и места в системе наук [112], [128]; оценке вклада нейропсихологии в решение общепсихологических проблем, в частности в проблему деятельности [62]; анализу понятийного аппарата луриевской нейропсихологии (таких понятий, как "фактор", "системность", "уровневая организация функций" "блоки мозга" и др.) ([5], [66], [68], [109], [112] и др.). Помимо этого в рассматриваемый период были подготовлены к печати и отредактированы рукописи А.Р.Лурия, не

83

опубликованные при его жизни: "Язык и сознание" [52], "Этапы пройденного пути. Научная биография" [51]. Была опубликована также первая на русском языке научная биография А.Р.Лурия, где в хронологическом порядке изложены основные научные достижения А.Р.Лурия и дан анализ его вклада в различные области психологической науки: общую, детскую психологию, дефектологию, нейропсихологию, психофизиологию [108]. Таким образом, за годы, прошедшие после кончины А.Р.Лурия, продолжалось теоретическое осмысление методологического, теоретического, понятийного аспектов луриевской нейропсихологии, ее отличия от западных нейропсихологических школ, проводился анализ жизненного пути А.Р.Лурия, биографии его идей.

Разработка проблем клинической нейропсихологии (или синдромологии) велась в нескольких направлениях.

Продолжалось изучение нейропсихологических синдромов в контексте проблемы межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия, проводилось сопоставление левосторонних и правосторонних синдромов, изучались их динамика, различия синдромов у праворуких и леворуких испытуемых ([94], Филиппычева Н.А. и др., см. [53]; Московичюте Л.И., см. [68]; [90], [91], [37] и др.). Анализировались нейропсихологические синдромы, возникающие при нарушении межполушарного взаимодействия вследствие поражения комиссур - мозолистого тела и др. ([96], [97]; Московичюте Л.И. и др., см. [53]). Многие работы по данной тематике опубликованы в сборнике "Нейропсихологический анализ межполушарной асимметрии мозга" [66].

Продолжалось изучение нейропсихологических синдромов, наблюдаемых при поражении глубоких подкорковых структур левого и правого полушарий; выяснялось отличие "подкорковых" синдромов от "корковых"; роль различных подкорковых образований в возникновении вербальных и невербальных нейропсихологических симптомов. Сопоставлялись клинические, нейропсихологические и компьютерные данные ([13], [38], Московичюте Л.И. и др., см. [53]; [69], [89]). Результаты исследования обобщены в монографии Корсаковой Н.К., Московичюте Л.И. "Подкорковые структуры мозга и психические процессы" [38].

Продолжалось изучение нейропсихологических синдромов травматического и сосудистого генеза. Выяснялись их специфика, отличие опухолевых синдромов, особенности динамики на разных стадиях восстановления психических функций ([1], [37], [65], [69]; Буклина С.Б., см. [69]); Гребенникова Н.В. и др., см. [72]). Нейропсихологические синдромы травматического и сосудистого генеза описаны в учебном пособии Н.К.Корсаковой, Л.И.Московичюте "Клиническая нейропсихология" [38].

Интенсивно разрабатывалось новое направление клинической нейропсихологии - детская нейропсихология (или нейропсихология детского возраста). Проводилось исследование детей с трудностями в обучении. Причины школьной неуспеваемости анализировались с позиций нейропсихологии ([7], [57], [60]; Симерницкая Э.Г., см. [68]; Семенович А.В., Цыганок А.А., см. [68]). На основе нейропсихологического анализа создавались методические рекомендации по коррекции школьной неуспеваемости (см. ниже).

Началось формирование геронто-нейропсихологии (или нейропсихологии позднего возраста). Изучались нейропсихологические синдромы, возникающие при различных поражениях мозга: болезнях Паркинсона, Альцгеймера, дисциркуляторной энцефалопатии и др. Сопоставлялись симптомы нарушения высших психических функций,

84

характерные для нормального и патологического старения [24], [36]. Предложены нейропсихологические критерии деменции в старческом возрасте и методы ее диагностики [24].

Началось формирование новой отрасли клинической нейропсихологии, связанной с изучением влияния вредных экологических факторов на состояние ЦНС. На материале Чернобыльской аварии изучалось влияние малых доз радиационного воздействия на функции головного мозга. Описывались нейропсихологические синдромы, типичные для "чернобыльской болезни" [40], [115] (Хомская Е.Д. и др., см. [139].

Разрабатывалось психофармакологическое направление клинической нейропсихологии. С помощью нейро-психологических методов исследовалось изменение нейропсихологических синдромов, их структуры под влиянием различных фармакоагентов в процессе лечения. Оценивалось влияние фармакологических веществ на различные мозговые структуры [26], [39], [43], Кроткова О.А., Карасева Т.А., см. [66], [79], [115].

Таким образом, в клинической нейропсихологии в постлуриевский период наряду с традиционными работами, посвященными изучению нейропсихологических синдромов при локальных поражениях мозга (преимущественно левого полушария у взрослых пациентов), разрабатывались новые направления исследований, связанные с межполушарными различиями синдромов, с нарушениями межполушарного взаимодействия, с влиянием на характер нейропсихологических синдромов таких факторов, как возраст больного, генез заболевания, фармаколечение и др.

Иными словами, существенно расширилась сфера интересов клинической нейропсихологии. Однако во всех случаях основу клинико-нейропсихологических работ составляли луриевские принципы синдромного анализа психических функций, направленного на поиск радикала, определяющего характер синдрома (нейропсихологического фактора). Описания различных синдромов представлены в сборниках "Функции лобных долей мозга" [107], "А.Р.Лурия и современная психология" [53], "Нейропсихология сегодня" [68].

В постлуриевский период разрабатывались различные проблемы экспериментальной нейропсихологии, основной задачей которой является изучение психологических и мозговых механизмов нарушений различных психических функций (у взрослых и детей). Изучались когнитивные, двигательные функции и эмоционально-личностная сфера.

Продолжался нейропсихологический анализ гностических процессов: зрительного (предметного, цветового), тактильного, пространственного гнозиса, восприятия времени у больных с локальными поражениями мозга. Описывались латеральные различия гностических процессов, нарушения различных уровней их организации, в частности речевого. Оценивалась роль лобных долей мозга в гностической деятельности [8], [9], [14], [31], [75], [106], [127], [147]. Изучались особенности движений глаз при нарушениях чтения у больных с поражением теменно-затылочных отделов левого и правого полушарий головного мозга (Тимофеева Т.В., Владимиров А.Д., см. [66]).

Продолжалось изучение нейропсихологии памяти (т.е. мозговой организации различных мнестических функций), начатое под руководством А.Р.Лурия. Оценивалась роль левого и правого полушарий мозга в обеспечении различных форм и параметров мнестической деятельности ([53], [59], [66]; Московичюте Л.И., см. [68]; и др.). Изучались мозговая организация вербальной памяти (Микадзе Ю.В., см. [66]), семантическая

85

организация памяти и виды ее нарушений при локальных поражениях мозга (Микадзе Ю.В., см. [66]; Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В., см. [53]). Исследовались нарушения различных модально-специфических форм памяти: звуковой (Гребенникова Н.В., Владимиров А.Д., см. [72]), цветовой [106], [127], тактильной [8], пространственной ([9], [14] и др.). Анализировалась специфика нарушений мнестических функций в онтогенезе [72], [96]; изучались особенности нарушений памяти при "чернобыльской болезни" с первичной диэнцефальной симптоматикой ([115]; Хомская Е.Д. и др., см. [139]; и др.).

Продолжалось экспериментальное изучение мозговой организации интеллектуальных процессов. Анализировались структурные и динамические аспекты интеллектуальной деятельности, их связь с латерализацией очага поражения [30], [66], [145]; особенности семантических связей при поражении лобных долей мозга, их устойчивость, избирательность [19], [126]; интеллектуальные нарушения при различных формах афазии [131]; мозговая организация вербального и невербального интеллекта у больных с поражением корковых [28] и подкорковых [18] мозговых структур.

Продолжалось изучение мозговой организации речевых процессов в контексте проблем афазиологии и нейролингвистики. Анализировались грамматические нарушения речи при разных формах афазии, различные формы экспрессивного и импрессивного аграмматизма, оценивалась роль грамматики в понимании речи [136]. Проводилось нейролингвистическое исследование афазий (Ахутина Т.В. и др., см. [53]). Изучались механизмы порождения речи, проводился лингвистический анализ синтаксиса [4]. Исследовались изменения лексикона при корковой и подкорковой патологии речи мозга при афазии [21], особенности межполушарного взаимодействия в речевых процессах при билингвизме [41], [42], особенности личности больного с речевыми нарушениями в контексте проблем межполушарной асимметрии мозга [144].

Проводилось экспериментальное изучение мозговой организации эмоционально-личностной сферы при локальных поражениях мозга. Анализировались проявления эмоциональных состояний в когнитивных процессах (памяти, мышления, восприятия), изучались особенности нарушений эмоциональной сферы при локальных поражениях мозга, связанные с латерализацией очага поражения, роль левого и правого полушарий в реализации эмоций разного знака. Уточнялась роль лобных долей в обеспечении эмоционально-личностных явлений ([11], [74], [119]; Привалова Н.Н., Хомская Е.Д., см. [68]). Изучалась скорость восприятия базальных эмоций, отличия в восприятии эмоциональных и нейтральных стимулов [72], [119], [140]. Исследовались особенности личности, проявляющиеся в нарушениях общения [22], особенности невербальной коммуникации у больных с афазией [100]. Оценивались нарушения эмоционального развития детей с разными формами дизонтогенеза ([46], [47]; Лебединский В.В. и др., см. [53]).

Продолжалось экспериментальное изучение мозговых механизмов произвольной регуляции различных психических функций (двигательных и когнитивных) на материале больных с локальными поражениями мозга. Определялись роль передних и задних отделов мозга в произвольной регуляции саккадических движений глаз [17], межполушарные различия произвольной регуляции движений рук, связанные с модальностью стимула (Владимиров А.Д., Тимофеева Т.В., см. [66]). Оценивались возможности произвольного контроля движений правой и левой рук в норме и у пациентов с "чернобыльской

86

болезнью". Экспериментально доказано существование латеральных различий механизмов произвольного контроля двигательных реакций в норме и их ослабление у таких пациентов [125]. Изучались возможности выполнения серийных произвольных движений у детей с трудностями обучения [44]. С помощью метода сопоставления серийных интеллектуальных операций в оптимальном и максимально быстром темпе изучалась произвольная регуляция интеллектуальной деятельности в норме и у больных с поражениями левого и правого полушарий мозга ([30] и др.).

Продолжалось изучение психофизиологических механизмов нарушений когнитивных, двигательных и эмоциональных процессов у больных с локальными поражениями мозга. Были сформулированы основные задачи психофизиологии локальных поражений головного мозга, ее место в системе психофизиологических дисциплин [118]. С помощью методов пространственной синхронизации биопотенциалов проведена оценка структуры функциональных состояний мозга при различных типах когнитивных процессов ([45], [72] и др.), проанализирована пространственная синхронизация биопотенциалов в норме и у больных с локальными поражениями мозга [32], [66]. Методом вызванных потенциалов показаны корреляты произвольных движений в норме и у больных с локальными поражениями мозга ([58] и др.). Проведено ЭЭГ-изучение лиц, участвовавших в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС (Хомская Е.Д. и др., см. [139]). Результаты психофизиологических исследований в клинике локальных поражений головного мозга представлены в сборниках [66], [70], [82], [107], [139].

Разрабатывалось новое направление экспериментальной нейропсихологии - нейропсихология индивидуальных различий, основной задачей которого является изучение психических процессов и состояний у здоровых лиц с позиций нейропсихологии. Дано теоретическое обоснование возможности нейропсихологического подхода к типологии через использование типа межполушарной организации мозга (т.е. интегрального модально-специфического фактора, отражающего мозговую организацию анализаторных систем) в качестве основы нейропсихологической типологии нормы [114]. Разработана классификация типов межполушарной организации в норме [120]. Проведено экспериментальное исследование распределения типов межполушарной асимметрии в разных выборках (студенты МГУ, студенты Консерватории, технический персонал). Показана связь особенностей протекания различных психических функций (когнитивных, двигательных) и эмоциональных состояний с типами межполушарной организации мозга ([20], [30], [56], [63], [64] и др.). Показана зависимость механизмов адаптации ("внутренней картины здоровья") от типа межполушарной организации мозга [12]. Результаты исследования нормы были обобщены в коллективной монографии Е.Д.Хомской и др. "Нейропсихология индивидуальных различий" [123].

Таким образом, в экспериментальной нейропсихологии в постлуриевский период расширилась тематика исследований. Наряду с традиционными появились новые темы: экспериментальное (психологическое и психофизиологическое) изучение эмоционально-личностной сферы и изучение нормы с позиций нейропсихологии. Доказанная (на материале изучения взрослых и детей) возможность применения нейропсихологического подхода к типологии индивидуальных различий открыла перед нейропсихологией перспективы как в научном плане, так и в практическом применении нейропсихологических

87

знаний (что особенно важно в современной ситуации).

Существенной чертой постлуриевской нейропсихологии в целом, и особенно экспериментальной, была разработка различных тем в контексте межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия. Эта проблема стала одной из самых актуальных в различных науках о мозге, включая и нейропсихологию.

Продолжались научные исследования, относящиеся к реабилитационному направлению. Анализировались различные представления об афазиях, существующие в отечественной и западных нейропсихологических научных школах, и соответствующие им методы восстановления речевых функций ([33], [132] и др.). Изучалась динамика спонтанного восстановления речи при афазиях [73], спонтанная динамика нейропсихологических синдромов, включая речевые функции, после нейрохирургических операций [23]. Сопоставлялись нейропсихологические принципы восстановления речи, разработанные в школе А.Р.Лурия и в других зарубежных школах [29]. Исследовались нарушения понимания слова при разных формах афазии [138], нарушения понимания афазиками устного предложения [101], нарушения понимания письменной речи у больных с алексией [105]. Предметом исследования было употребление глаголов больными с афазией [76], механизмы вербальных парафазий у афазиков [104]. Разрабатывалась система групповых занятий с больными, страдающими афазическими расстройствами речи. Показана важная роль группы в реабилитации больных с афазией [54]. Выявлена специфика реабилитационной работы при групповых занятиях по сравнению с индивидуальными [137]. Эти исследования были обобщены в сборнике [81] и монографии [129].

Специальному анализу подвергались процессы восстановления памяти у нейрохирургических больных ([43] и др.). Исследовались динамика восстановления психических функций у больных с черепно-мозговой травмой [1], [80], структура и динамика нейропсихологических синдромов при сенильной деменции [86]. В перечисленных работах прослеживалась динамика изменений не только речевых, но и других высших психических функций в процессе их восстановления после операции.

К новому типу исследований в области отечественной реабилитационной нейропсихологии относятся работы, посвященные социопсихологическому аспекту реабилитации больных с локальными поражениями мозга. В них изучались факторы, влияющие на успешность социореабилитации больных с нарушениями психических функций опухолевого и сосудистого генеза [142]. Выявлены специфические особенности социальной реабилитации больных с разными формами заболеваний [35]. Была разработана шкала социальной реабилитации больных, оценивающая уровень их возможностей в профессионально-трудовой, бытовой сфере, в самообслуживании [88]. Результаты исследований представлены в сборнике [99].

Новым типом реабилитационных нейропсихологических работ, проводившихся за последние годы и получивших большое общественное признание, были исследования, направленные на реабилитацию детей с трудностями обучения. Помимо диагностических они имели и коррекционные цели - дать рекомендации для коррекции тех или иных дефектов (речи, движений, когнитивных процессов). Научно-исследовательский аспект детской реабилитационной нейропсихологии состоял в разработке принципов нейропсихологического подхода к анализу развития психики и ее отклонений [27], [53], [55], [57], [68]. Детская реабилитационная

88

нейропсихология позволила по-новому понять различные формы аномалий психического развития детей и наметить новые пути компенсации дефектов.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАБОТА

Уровень развития той или иной научной дисциплины, как известно, определяется уровнем ее методического аппарата (включая и математические методы). Нейропсихология всегда пользовалась широким набором различных методов в зависимости от задач исследований: от относительно простых клинических, неаппаратурных, используемых при общем нейропсихологическом обследовании больных, до сложных аппаратурных (ЭЭГ-методов и др.) и компьютерных методов.

В постлуриевском периоде продолжалось усовершенствование старых и создание новых методических приемов во всех направлениях работы (клиническом, экспериментальном, реабилитационном), что было связано, с одной стороны, с распространением нейропсихологического подхода на новые контингенты испытуемых, с другой - с разработкой новых для нейропсихологии проблем.

В клинической нейропсихологии делались попытки модернизировать луриевские тесты нейропсихологической диагностики. В луриевскую батарею тестов вводились количественные оценки4; как известно, луриевские методы нейропсихологической диагностики направлены на качественную оценку дефекта, его квалификацию, на выделение основной причины (фактора), обусловившей его возникновение (и всего синдрома в целом). В то же время А.Р.Лурия считал необходимым вводить в исследование и количественные критерии, оценивающие степень дефекта, выраженность того или иного нарушения. В последнем издании "Схемы нейропсихологического исследования" (1973) А.Р.Лурия предлагает трехбалльную систему оценок степени дефекта. Эта система широко используется в современной клинической нейропсихологии. Первичные данные, выраженные в баллах, подвергаются различной математической обработке (с помощью методов многомерной статистики, корреляционного, факторного анализа и др.), что позволяет выявить взаимосвязь различных нейропсихологических симптомов, определяющую структуру синдрома. Эти методы дают возможность достаточно точно оценить изменения нейропсихологических синдромов в процессе восстановления больного после операции или травмы (Гребенникова Н.В. и др., см. [72], [80]; и др.).

Разрабатывались и другие методы количественной обработки результатов нейропсихологического исследования, с помощью которых оказалось возможным проводить лонгитюдные исследования больных неврологической и нейрохирургической клиник в процессе хирургического и фармакологического лечения [23], [40].

Проводилось сопоставление эффективности луриевских и американских (в основном, психометрических) тестов, применяемых в клинической нейропсихологии. Опыт комплексного нейропсихологического исследования с использованием отечественных и американских методов показал возможность их совмещения (или дополнения) [25]. Однако в целом задача математизации луриевских нейропсихологических тестов с сохранением луриевской идеологии (т.е. общих нейропсихологических представлений о соотношении мозга и психики) пока не решена.

В соответствии с новыми диагностическими задачами детская клиническая

89

нейропсихология за последний период обогатилась рядом новых методов. Для целей диагностики детей с трудностями обучения Э.Г.Симерницкой была разработана батарея методов "Лурия-90" [95], направленная на выявление особенностей межполушарного взаимодействия. Были разработаны и другие методы на оценку нейропсихологического статуса детей [7], [61], [68], [72], [98]. В ряду других были предложены специальные виды тестов для изучения пространственных представлений у детей с отклонениями в развитии [92], возможностей серийной организации движений [44], особенностей эмоциональной сферы [53].

В клинической нейропсихологии старческого возраста наряду с традиционными луриевскими методами применялся ряд новых, в частности, для оценки пространственных функций [9], [10].

Изучение лиц с пограничными состояниями ЦНС (лиц, подвергшихся радиационному облучению в малых дозах вследствие аварии на Чернобыльской АЭС) потребовало разработки специальных сенсибилизированных методов клинического нейропсихологического исследования когнитивных и двигательных функций, а также батареи тестов, предназначенных для оценки эмоционально-личностной сферы. Эти методы оказались пригодными для выявления типичных для данной категории пациентов нейропсихологических синдромов [103].

Луриевская батарея методов нейропсихологической диагностики с включением ряда новых тестов была опубликована под названием "Нейропсихологическая диагностика" [65].

В экспериментальной нейропсихологии разрабатывались новые методические приемы, предназначенные для изучения различных высших психических функций и эмоционально-личностной сферы (включая и компьютерные методы исследования). Применялись как неаппаратурные (клинические), так и аппаратурные (лабораторные) методы исследования.

Для изучения когнитивных функций использовался ряд новых неаппаратурных методов, а именно: метод оценки динамических характеристик интеллектуальной деятельности с помощью серийного счета в оптимальном и максимально быстром темпе [30], [72], [121], метод оценки "профиля памяти" ([43] др.), метод оценки нарушений памяти при поражении мозолистого тела [72], [97], метод определения понятий, направленный на оценку устойчивости семантических связей [20], [126], методы оценки наглядно-образного мышления [18], [28], [145], пространственных функций [9], [10], [14], [90]-[92], тактильного [8], [146], [147], цветового [106] гнозиса и ряд других. Для оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в трех анализаторных системах была разработана батарея тестов, включающих как неаппаратурные, так и аппаратурные методы исследования [122].

Для изучения эмоционально-личностной сферы применялась серия неаппаратурных методов, основанная на когнитивных операциях с эмоциональными стимулами [11], [119]. Были предложены модификации лицевых методик ("Классификация", "Ранжирование", "Узнавание", "Четвертый лишний"), направленные на оценку состояния положительной и отрицательной эмоциональных систем и основных базальных эмоций [32], [72]. Были разработаны модификации личностных тестов, пригодных и для экспериментальных, и для клинических целей [22], [74], [119].

Разрабатывались и аппаратурные методы исследования. Для изучения когнитивных функций использовались метод предъявления стимулов с помощью портативного тахистископа (Владимиров А.Д., Тимофеева Т.В., см. [72]), методы

90

регистрации движений глаз во время зрительного восприятия, при чтении текста (Кузьмина Т.В., Владимиров А.Д., см. [53]), методы предъявления заданного звукового эталона для моноурального опознания (Гребенникова Н.Ц., Владимиров А.Д., см. [72], [75]), различные варианты метода дихотического прослушивания ([41], [42], [94], [96] и др.).

Когнитивные функции изучались также с помощью новых психофизиологических методов исследования, а именно: методов оценки пространственной синхронизации биопотенциалов при различных видах когнитивной деятельности [45], [72], методов регистрации ВП при мнестической деятельности [58], [72], методики выделения потенциалов, связанных с различными видами деятельности (Маршинин Б.А., см. [72]).

Новые аппаратурные методы исследования использовались также для изучения эмоционально-личностной сферы. К их числу относится метод оценки времени опознания эмоционально-экспрессивных лиц, отражающих различные эмоции [72], [140], метод оценки эмоциональных состояний с помощью эталонов положительного, отрицательного и нейтрального запахов [63], [124], метод оценки изменений биопотенциалов при эмоциональных стимулах с помощью компьютерной mapping-системы множественных отведений (Моносова А.Ж. и др., см. [139]), метод оценки пространственной синхронизации биопотенциалов при эмоциях разного знака и интенсивности [32].

Многие из упомянутых выше методов описаны в сборнике "Новые методы нейропсихологического исследования" [72].

Специальный раздел методической работы составила разработка компьютерных методов исследования. Это направление методических поисков - сравнительно новое для отечественной нейропсихологии. Однако к настоящему времени уже создан ряд компьютерных методов, пригодных для изучения различных нейропсихологических проблем. Разработана батарея методов компьютерной оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия [122], позволяющих достоверно оценить особенности межполушарных отношений в трех анализаторных системах: двигательной (мануальной), слухоречевой и зрительной. Эти методы нашли свое применение в нейропсихологии индивидуальных различий [123]. Вариант этой методики используется в клинике для оценки состояния произвольного контроля движений рук [125].

Создан ряд компьютерных тестов на оценку серийных движений рук у детей. Предложены различные варианты серийных двигательных задач [44]. Данные тесты хорошо зарекомендовали себя при изучении школьной неуспеваемости.

Методические приемы, которые разрабатывались в реабилитационной нейропсихологии, подразделялись на две категории: методы восстановления речи и методы восстановления других психических функций и личности больного (взрослого, ребенка).

Наиболее интенсивно разрабатывался методический аппарат восстановления речевых функций у взрослых больных. Предлагались различные приемы восстановления речи при афазии ([77], [129], [133] и др.), в том числе методы невербальной коммуникации ([100], [144] и др.), вводились специальные методы оценки нарушения и восстановления речи при афазии [84], [135], создавались новые способы реабилитации больных с алалиями [15], заиканием [143].

Разрабатывались методы восстановления при афазии письма, чтения, счета [132], памяти [141], интеллектуальных функций [131]. Предлагались методы

91

групповой реабилитации больных с афазией, направленные на восстановление не только речевых функций, но и личности больного (мотивации к общению и др.) [34], [137]. Проводилась специальная работа по социопсихологической реабилитации больных с афазией [99] и другими нарушениями высших психических функций [35].

В области детской реабилитационной нейропсихологии предлагались различные методы восстановления речи и других психических функций. Это были главным образом методы коррекции трудностей обучения, основанные на нейропсихологическом анализе состояния ребенка и адресующиеся к различным видам психической деятельности [6], [61], [68], [78]. Разрабатывались и специальные "речевые методы", направленные на коррекцию нарушений - плавной фразовой речи у детей ([16] и др.), а также ряд других. Предлагались методы коррекции зрительно-предметного восприятия [85], методы контроля за собственными действиями [6], методы коррекции эмоциональных нарушений у детей с разными формами аномалий развития [46], [47].

В целом анализ приемов, используемых современной реабилитационной нейропсихологией, свидетельствует о том, что способы эффективного воздействия на различные дефекты у детей и взрослых различны, и это связано прежде всего с различиями в строении психических функций в разном возрасте.

Детская реабилитационная нейропсихология, отсутствовавшая во времена А.Р.Лурия, переживает сейчас начальный этап своего развития. Наряду с диагностическим направлением - в связи с "социальным заказом" - формируется и реабилитационное, и здесь для детской нейропсихологии огромное поле деятельности, так как различные отклонения в психическом развитии детей стали чуть ли не массовым явлением.

ПРАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Луриевская нейропсихология формировалась и развивалась в тесной связи с практикой. Запросы практики были одним из стимулов ее возникновения. Связь с разными видами практики не только сохраняется на сегодняшнем этапе ее развития, но и даже усилилась за счет появления новых медико-психологических задач, которые могут решаться с позиций нейропсихологии.

В луриевский период сфера практического применения нейропсихологических знаний ограничивалась взрослыми больными и включала в себя диагностическую работу (особая потребность в которой появилась в годы Великой Отечественной войны) и различные виды реабилитации5 отдельных (преимущественно речевых) психических функций. Эта практическая работа происходила в нейрохирургических и неврологических клиниках (в Москве - в Институте нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, в Институте неврологии РАМН, в клинике нервных болезней ММА им. И.М.Сеченова). Проводилось также консультирование неврологических больных в различных медицинских учреждениях. Объем практической работы был довольно большим (несколько сотен больных в год). Потребность в подобной деятельности была существенно выше возможностей самого А.Р.Лурия и его сотрудников.

В постлуриевский период объем диагностической и реабилитационной работы в нейрохирургических и неврологических клиниках уменьшился, так как в годы перестройки экономики лечение

92

стало платным, что привело к резкому сокращению числа пациентов. Клиники опустели. В то же время появились другие формы нейропсихологической практики. В конце 70-х гг. в Москве был создан Научно-методический речевой центр, возглавляемый профессором В.М.Шкловским, который в настоящее время представляет собой один из крупнейших реабилитационных центров не только у нас, но и за рубежом. В нем за год проходят нейрореабилитацию до 2500 пациентов с различными нарушениями речи: афазией, алалией, заиканием и др. Сотрудники центра (врачи, педагоги, нейропсихологи и др.) наряду с научной работой занимаются восстановлением речевых функций с применением различных технологий. Центр выполняет и большую методическую работу, разрабатывая новые оригинальные методы реабилитации речи. В связи с высокой частотой сосудистых поражений мозга восстановление речевых функций стало одной из наиболее острых нейропсихологических проблем, и именно работа над решением этой проблемы получила государственную поддержку, чем постлуриевская нейропсихология может гордиться.

Как уже говорилось выше, в постлуриевский период начала интенсивно развиваться детская нейропсихология, что объясняется не только большим числом детей с теми или иными недостатками психического развития, но и высокой эффективностью нейропсихологического подхода к диагностике и коррекции различных психических дефектов у детей. В настоящее время, также благодаря государственной поддержке, в Москве работают несколько центров, оказывающих различную методико-психологическую (включая и нейропсихологическую) помощь детям. Так, в одном из наиболее крупных центров социальной помощи детям и подросткам - Черемушкинском центре (нейропсихологическую службу здесь возглавляет Н.Г.Манелис, нейропсихолог школы А.Р.Лурия) - трудится большой коллектив нейропсихологов, выполняющих как диагностическую, так и коррекционную работу с детьми от 3 до 14 лет. Нейропсихологи работают и в школах - и эта область применения нейропсихологических знаний все более расширяется.

Нейропсихология оказалась "состоятельной" и при решении экологических проблем. Как известно, за последние годы загрязнение среды (в том числе и в Москве) приобретает критические размеры. Опыт применения нейропсихологических знаний к анализу последствий радиационного облучения малыми дозами (на материале изучения лиц, участвовавших в ликвидации последствий Чернобыльской аварии) показывает, что нейропсихологический подход позволяет определить характер нарушений мозговых функций у этих пациентов и выделить "группу риска" (т.е. больных, наиболее нуждающихся в помощи), а также контролировать успешность их фармаколечения. В настоящее время начала работать нейропсихологическая консультация, обслуживающая ликвидаторов Чернобыльской аварии и больных с другими формами заболеваний ЦНС.

Сравнительно мало пока в Москве (и в России в целом) развита нейропсихологическая служба в геронтологии, в то время как за рубежом (в странах Европы и США) этот вид практической работы нейропсихологов - один из наиболее массовых. Однако и эта область достаточно актуальна для луриевской практической нейропсихологии и наряду с некоторыми другими является зоной ее ближайшего развития.

В целом объем практических запросов в адрес нейропсихологии достаточно велик и имеет тенденцию к росту.

93

УЧЕБНО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ РАБОТА

Как известно, А.Р.Лурия организовал в 1966 г. на факультете психологии МГУ первую в стране кафедру, подготавливающую молодых специалистов в области нейропсихологии. На протяжении всего постлуриевского периода сотрудники кафедры нейро- и патопсихологии (теперь "клинической психологии", возглавляемой проф. Ю.Ф.Поляковым) наряду с научной и практической работой вели большую педагогическую работу. В настоящее время подготовкой нейропсихологов в МГУ занимается коллектив преподавателей кафедры и сотрудники лаборатории нейропсихологии, руководимой доктором психологических наук Т.В.Ахутиной.

В рамках специализации "Клиническая психология" студентам читаются общие и специальные курсы по нейропсихологии, проводятся различные спецпрактикумы (см. [83]).

К общим курсам специализации относятся:

Основы нейропсихологии (проф. Е.Д.Хомская, вед. научн. сотр. Ю.В.Микадзе);

Клиническая нейропсихология (проф. Е.Д.Хомская, ст. научн. сотр. Е.В.Ениколопова).

По данным курсам подготовлены первый в нашей стране учебник [112], учебное пособие [37] и хрестоматия [67].

К специальным курсам относятся:

Патология памяти (доц. Н.К.Корсакова, ассистент Е.Ю.Балашова);

Патология эмоций (проф. Е.Д.Хомская);

Нейропсихология детского возраста (канд. психол. наук А.В.Семенович);

Нейропсихология индивидуальных различий (проф. Е.Д.Хомская);

Нейропсихологическая реабилитация и восстановление высших психических функций (проф. Л.С.Цветкова, д-р психол. наук Т.В.Ахутина);

Нейропсихологический подход к восстановлению и коррекционному обучению (д-р психол. наук Т.В.Ахутина);

Проблемы афазии (проф. Л.С.Цветкова);

Основы нейролингвистики (д-р психол. наук Т.В.Ахутина);

Личность и нарушения общения (вед. научн. сотр. Ж.М.Глозман);

Психологические проблемы эмоциональных и личностных нарушений у детей и подростков (доц. В.В.Лебединский).

По данным спецкурсам подготовлен ряд учебных пособий ([2], [3], [46], [69], [81], [96], [119], [129], [132], [133] и др.).

Для подготовки нейропсихологов проводятся следующие спецпрактикумы:

Клиническая нейропсихология (доц. Н.К.Корсакова, ст. научн. сотр. Е.В.Ениколопова и другие);

Восстановительное и коррекционное обучение (д-р психол. наук  Т.В.Ахутина и другие);

Психология аномального ребенка (доц. В.В.Лебединский, ассистент Р.А.Туревская);

Детская нейропсихология (канд. психол. наук А.В.Семенович);

Компьютерные методы в нейропсихологии (проф. Е.Д.Хомская, лаборант О.Б.Степанова).

Общие и специальные курсы и спецпрактикумы позволяют студентам получать профессиональную подготовку в наиболее интересующей их области нейропсихологии. Наряду с относительно узкой специализацией по нейропсихологии студенты получают универсальную для всех подготовку по медицине и клинической психологии, позволяющую выпускникам успешно работать в различных областях медицинской психологии.

Помимо МГУ ряд сотрудников кафедры клинической психологии читают

94

нейропсихологические курсы и в других учебных учреждениях Москвы и других городов России. Для чтения лекций по нейропсихологии многие преподаватели неоднократно выезжали за рубеж. Характеризуя педагогическую деятельность представителей школы А.Р.Лурия, следует отметить существенное увеличение числа курсов и спецпрактикумов, которые сейчас преподаются по курсу "Нейропсихология", по сравнению с начальным периодом работы кафедры, что отражает дифференциацию нейропсихологии как науки.

Ежегодно кафедра клинической психологии выпускает 40 — 50 дипломников, из них 8 — 10 человек, специализирующихся по нейропсихологии.

В течение 1977 — 1997 гг. представителями нейропсихологической школы А.Р.Лурия были защищены шесть докторских диссертаций (Э.Г.Симерницкая, Е.Ю.Артемьева, Т.В.Ахутина, Б.С.Котик, В.В.Лазарев, Т.Ш.Гагошидзе).

За указанный период под руководством учеников А.Р.Лурия отечественными и зарубежными представителями луриевской школы на совете факультета психологии были защищены 55 кандидатских диссертаций. Среди них 26 работ выполнены под руководством проф. Е.Д.Хомской, 14 - проф. Л.С.Цветковой, 6 - проф. Э.Г.Симерницкой, 4 - доц. Н.К.Корсаковой, 3 - вед. научн. сотр. Ж.М.Глозман, 2 - доц. В.В.Лебединского. Подготовка кандидатских диссертаций по нейропсихологии осуществлялась через аспирантуру и институт прикрепленных соискателей.

*

Приведенный выше обзор деятельности нейропсихологической школы А.Р.Лурия за двадцать лет, прошедших со времени кончины ее основателя, заведомо неполон6, однако он дает основание говорить именно о научной школе.

Она не только выдержала испытание временем, но и отвечает тем критериям, которыми руководствуется, например, фонд Сороса, поддерживающий развитие научных школ в России. К ним относятся: объединение представителей школы общими научными идеями, признанными российским и мировым научными сообществами; значимый и оригинальный вклад представителей школы в соответствующую область знания и высшее образование; постоянное пополнение школы через учебно-педагогическую деятельность. К этим критериям можно было бы добавить высокий научный потенциал, эвристичность научных идей, объединяющих представителей школы, их способность к саморазвитию. Луриевская нейропсихологическая школа - интенсивно развивающийся "организм", открывающий для себя все новые и новые виды научной и практической деятельности.

Нейропсихология - и как одна из наук о мозге, и как психологическая дисциплина - является прежде всего фундаментальной наукой. Приоритетный интерес отечественной нейропсихологии к фундаментальным научным проблемам ставит ее, как и всю фундаментальную науку в России, сейчас в особо трудное положение.

В настоящее время, когда коммерциализация науки разрушает фундаментальные направления, нуждающиеся, как известно, в государственной опеке, нейропсихологическая школа А.Р.Лурия смогла выжить и, более того, развиваться, продвигая фундаментальную науку, прежде всего благодаря двум

95

обстоятельствам. Во-первых, благодаря своим связям с практикой, социальным запросам в свой адрес со стороны различных областей медицины, педагогики, организаций, связанных с экологическими проблемами и др. Луриевская нейропсихология - и раньше, и в постлуриевский период - доказала свою состоятельность в решении различных практических задач и пользуется у практиков хорошей репутацией. Во-вторых, школа развивается благодаря тому, что ее ядро - московские представители луриевской нейропсихологии - находится под определенной защитой руководства МГУ. Согласно общей научной и образовательной стратегии ректора МГУ В.А.Садовничего, научные школы, созданные в стенах университета, должны иметь возможность для сохранения и развития научных традиций. Пользуется поддержкой нейропсихологическая школа А.Р.Лурия и на уровне руководства факультета психологии. Университетская среда в целом благоприятна для сохранения и развития научных школ, для поддержания преемственности научных идей и традиций (даже в сегодняшней непростой для науки ситуации).

Однако существуют другие обстоятельства, затрудняющие развитие этой школы. Это прежде всего организационные проблемы: трудности существования луриевской нейропсихологической школы в рамках гуманитарного (по определению) факультета психологии. Нейропсихологам (как и другим медицинским психологам) нужны постоянные контакты с медициной (клиниками, НИИ медицинского профиля и другими медицинскими учреждениями). Во времена А.Р.Лурия эти контакты строились лишь на личных взаимоотношениях. Положение не изменилось до сих пор. Взаимодействие между факультетом психологии и медицинскими учреждениями (Институтом нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко РАМН, Институтом неврологии РАМН, Институтом психиатрии и др.), которые являются базами для проведения научной работы и подготовки студентов - будущих нейропсихологов, нуждается в специальном правовом регулировании. Полная зависимость научного и педагогического процессов от личных отношений представителей школы с руководством медицинских учреждений - патриархальный пережиток.

Не менее актуальны и кадровые проблемы, а также вопросы правового статуса практических нейропсихологов, работающих в медицинских учреждениях, где врачи-невропатологи (или психиатры), обычно не имеющие специальной подготовки по нейропсихологии, подменяют нейропсихологов. Статус нейропсихологов, занимающихся практической работой в медицинских учреждениях, должен получить правовую поддержку. Это особенно актуально в связи с недавно принятым Министерством здравоохранения РФ постановлением о медицинской психологии (включая и нейропсихологию), согласно которому в ближайшее время в медицинских учреждениях будет развернута штатная медико-психологическая служба (включая и нейропсихологическую), для чего будут готовить кадры медицинских психологов (в 18 медвузах России). Выпускники МГУ (и других университетов и вузов), нейро-психологи, подготовленные на базе психологического образования, остаются вне правового поля. Это тем более недопустимо, если учесть, что нейропсихология как наука создавалась А.Р.Лурия именно в стенах университета. Перечисленные недостатки можно отнести к трудностям роста, появившимся в связи с фактическим признанием нейропсихологии, ее роли в медико-психологической практической работе со стороны медицинской общественности.

Нейропсихологическая школа А.Р.Лурия испытывает и иные, общие

96

с другими научными дисциплинами, трудности ("утечка мозгов" за рубеж, наплыв непрофессионалов и т.п.). Тем не менее вопреки всем неблагоприятным обстоятельствам она жива и имеет большой потенциал развития. Она представляет собой ценное достояние отечественной психологической науки.

Источник: www.voppsy.ru

Комментарии: