Клиническая диагностика

Провел очередную группу по клинической диагностике в рамках базовой программы “Теория и практика гештальт терапии”. Вот краткое изложение текущей версии этой темы.

Первый вопрос, который решается в ходе диагностики - имеем ли мы дело с психопатологией или нет? То есть, чем тот или иной вариант нормы будет отличатся от собственно болезненного состояния? Если под здоровьем понимать физическое, психическое и социальное благополучие, тогда водораздел между нормой и патологией будет проходить по линии психического страдания и социальной декомпенсации (в результате нарушения той или иной психической функции в эмоциональной сфере, сфере мышления и так далее).

Понятие болезни включает в себя несколько компонентов - этиологию (учение о причинах), патогенез (представление о механизмах развития и поддержания неблагополучия) и клиническую картину (тип течения, прогноз, исход). Соответственно, жалобы клиента (субъективное страдание), которые группируются в симптомы, синдромы и нозологические единицы, будут относиться к разделу клинической картины. Это точка входа в терапевтические отношения. Здесь важно оценить объем страдания и двигаться дальше - исследовать, как это страдание устроено.

Этиологию психического страдания можно свести к представлению о том, что “нормальная” психика появляется в результате адекватного психического развития и успешного решения соответствующих задач, возникающих на каждом его этапе. На психотическом этапе необходимо сформировать границу между собой и миром, на пограничном - интегрировать различные аспекты отношений себя и другого, на невротическом - интегрировать внутренние конфликты между различными аспектами самости. Или разрешить задачи по обеспечению безопасности, автономии и инициативы. Или освоить депрессивную позицию. Нерешенные задачи психического развития приводят к тому, что они решаются во взрослом возрасте способами, работа которых приводит к страданию (см. клиническую картину).

Задача психики заключается в том, чтобы связывать влечения на объекте или, другими словами, способствовать удовлетворению потребностей на границе контакта организм/окружающая среда. Влечение это психическая репрезентация телесного возбуждения. Символическая функция мышления обеспечивает создание репрезентаций и формирование целостного опыта, включающего в себя телесно-аффективный уровень и когнитивно-смысловую рамку. Если задачи развития не решаются должным образом, часть аффектов, связанных с определенным психическим этажом - например, переживания ужаса, покинутости и виновности - оказываются нерепрезентированными и не включенными в психический аппарат. В результате телесное возбуждение не может быть связано психическим путем и здесь на помощь приходят защитные механизмы. В этом месте мы приходим к теме патогенеза.

Именно патогенетические механизмы являются главной мишенью терапевтического вмешательства. Этиология также может рассматриваться как результат встречи биологического (врожденные качества неврной системы) и социального (качество ухода материнского объекта), в результате которой формируется психическое (уровень и характерологический радикал личностной организации). Тогда личностная структура будет рассматриваться как патологический механизм, в рамках которого возникает и поддерживается страдание. В общем смысле нас будет интересовать аффект (интенсивность и объем нерепрезентированного опыта) и защита от аффекта (то или иное типичное характерологическое решение - шизоидное, истерическое, нарциссическое и так далее). 

Сложность осмысления пограничного опыта заключается в том, что благодаря патологическом механизму своей организации, а именно - внутриличностному расщеплению, которое препятствует интеграции различных аспектов опыта и формирует конкретные, лишенные символического измерения, репрезентации себя и другого, отношения оказываются целительными в стратегической перспективе и пугающими - в тактической. Аффект, являющийся частью диады, оказывается настолько непереносимым, что единственным способом избавиться от него становится разрушение отношений, в котором он появляется. Здесь мы видим нарушение способности к аффективной регуляции способом психической переработки, которая настраивается в терапевтических отношениях.

Для чего необходима клиническая диагностика?  Во-первых, благодаря диагностике, становятся ясными логика патологического процесса и мишени для терапевтического вмешательства - страдание появляется в результате работы защитных механизмов, которые направлены на то, чтобы совладать с аффектом, не получившим достаточного репрезентирования. Таким образом, мы можем двигаться от жалоб к тому, что является их причиной. Во-вторых, паттерн совладания будет неизбежно проявляться в терапевтических отношениях - терапевт, как известно, должен стать частью проблемы клиента (перенос). Диагностика (а точнее, теория, на которую она опирается) становится третьим участником диадных клиент-терапевтических отношений, тем самым создавая препятствие для слияния и соблазнения (эдипализация - наше всё).

Источник: vk.com

Комментарии: