Как измерить боль

Кто из нас в жизни не испытывал боли? Думаю, что среди читателей паблика таких «счастливчиков» не найдётся (разве что у нас есть редчайший случай - врождённая анальгезия). Практически любой человек, у которого был такой негативный опыт, уверен, что при прочих равных он испытал максимальное страдание. Но в чём это измерить? По какой шкале?

С давних пор медицинское сообщество пыталось понять как и какими средствами обезболивать пациентов. Ведь каждый чувствует и переживает боль по-своему, и для того чтобы это понять требовалось привести все жалобы пациента и его общее состояние к «общему знаменателю». Хотя достоверных способов объективизации болевых ощущений нет и сейчас, относительно недавно стали появляться шкалы, которые позволяют если не измерить силу испытываемых пациентом ощущений, то во всяком случае понять, что испытывает человек, и адекватно помочь ему пережить страдание.

Но прежде чем перейти непосредственно к шкалам оценки боли, следует понять, что это за ощущение, где возникают и чем различаются разные типы боли.

Боль является чувством, которое побуждает человека к действиям, направленным на удаление болевого сигнала – ноксического стимула.

Согласно определению, принятому Международной ассоциацией изучения боли, боль – это неприятное сенсорное и эмоциональное ощущение, которое связано с действием или потенциальным повреждением тканей или описываемое в терминах такой травмы. Как мы видим их определения – немалое значение в формировании боли как чувства отводится эмоциональному компоненту. Ещё мы видим, что для возникновения этого чувства совершенно не обязательно фактическое повреждение тканей.

Но об этом ниже.

По механизму возникновения принято выделять физиологическую, патофизиологическую и нейропатическую боль.

Физиологическая боль возникает при непосредственном воздействии раздражителей на здоровые ткани. Она предупреждает человека об их повреждении.

Патофизиологическая боль возникает при патологических изменениях в тканях и служит важным симптомом многих заболеваний.

Нейропатическая боль возникает при повреждении нервных волокон, т.е. без непосредственной опасности или повреждения тканей, и не предупреждает об опасности.

Среди физиологов, в зависимости от скорости распространения нервного импульса и типа проводящих нервных волокон, принято выделять медленную и быструю боль.

Быстрая боль возникает примерно через 0,1 с после начала действия болевого стимула, тогда как медленная боль начинается через 1 секунду или более, затем нарастает в течение многих секунд, а иногда даже минут.

Быстрая боль оперативно информирует человека о повреждающем влиянии и играет важную роль в инициации немедленной реакции, позволяющей человеку устраниться от повреждающего стимула.

Медленная боль со временем, как правило, усиливается, в итоге вызывая боль невыносимую и заставляя человека делать всё возможное, чтобы удалить её источник (например, пойти к стоматологу).

За восприятие боли отвечают свободные нервные окончания – ноцицептивные рецепторы или ноцицепторы. Это первично чувствующие нейроны, которые первыми воспринимают ноксические стимулы.

Ноцицепторы могут возбуждаться благодаря трём типам стимулов: механическим, термическим и химическим. Особым свойством болевых рецепторов является то, что им не свойственна адаптация.

При определённых условиях на фоне длительного действующего болевого стимула, возбуждение болевых волокон прогрессивно нарастает. Легко понять важность отсутствия адаптации болевых рецепторов, поскольку это позволяет информировать человека о наличии повреждающего ткани стимула на протяжении всего периода (а иногда и после) его действия.

Сигналы от быстрой боли возникают при действии механических и термических импульсов и передаются по периферическим волокнам к спинному мозгу со скоростью от 6 до 30 м/с. И наоборот, медленная боль вызывается в основном химическими стимулами (значительно реже механическими и термическими и только в том случае, если стимул действует длительно). Сигнал данного типа передаётся со скоростью 0,5 – 2 м/с.

В состоянии бодрствования, человек ощущает оба типа боли, однако, во время сна, несмотря на то, что все компоненты ноцицептивной системы могут активироваться и передавать сигналы в таламус, обработка этих сигналов в таламусе блокируется, и осознанного ощущения боли не возникает.

Тем не менее, медленную боль человек продолжает чувствовать и может от неё пробуждаться.

Понятно, что врачи чаще всего имеют дело с медленной болью, которая может нарушать как ночной сон, так и влиять на дневную активность. На основании двух этих показателей была создана одна из первых шкал. В такой шкале силу боли разделяют на три степени: слабая боль, умеренная боль и сильная боль.

Так слабая боль почти не влияет на возможность заниматься повседневными делами и не нарушает (или почти не нарушает ночной сон). Умеренная боль нарушает ход жизни, не даёт забыть о себе и нарушает ночной сон.

Сильная боль делает человека полностью зависимым от помощи близких и делает невозможным ночной сон.

Тем не менее во многом эта шкала оставалась субъективной. Для большей объективизации требовалось ввести дополнительный оценочный параметр, который возможно контролировать. Этим параметром стала необходимость назначения обезболивающих препаратов. Так появилась шкала для самостоятельной оценки боли пациентом (рис. 1).

Однако эта шкала имеет ряд недостатков. И главными её недостатками стала её субъективность и невозможность применения в отношении детей.

Следующим шагом к объективной оценке силы боли стала визуально-аналоговая шкала (ВАШ). Две крайние точки ВАШ определяются как «отсутствие боли» и «невыносимая боль». В клинике данная шкала является основой дневника боли. На шкале ВАШ пациент может сам оценить силу боли от 1 до 10 баллов (рис. 2). Для работы с маленькими пациентами была разработана шкала лиц (FPS) или шкала гримас Вонга-Бейкера, пиктограммы на которой помогают оценить боль у детей старше трёх лет (рис. 3). Тем не менее и эта шкала осталась довольно субъективной.

Поскольку на ощущение боли в значительной степени, влияет эмоциональное состояние пациента, любая субъективная оценочная шкала не даст полного представления о силе испытываемых пациентом ощущений.

Потребовался метод, при оценке которого будут учитываться не только субъективные ощущения пациента, но и объективные данные, которые может оценить врач. Таким методом стала функциональная оценка силы боли, которая включает в себя оценку степени ограничения физической активности в баллах (рис. 4).

В настоящее время соотношение ВАШ и функциональной шкалы боли позволяет с максимальной точностью оценить силу болевых ощущений у пациентов старше трёх лет.

Но что же делать с пациентами младше трёх лет и пациентами, лишёнными возможности двигаться и вербально выражать свои ощущения?

Для новорождённых и детей до года была разработана поведенческая шкала оценки боли новорождённых (NIPS), которая оценивает такие показатели как выражение лица, крик или плач, характер дыхания, движение конечностей и состояние возбуждения. Результат оценивается по шкале от 0 до 3 баллов.

Таким образом сумма баллов по всем признакам может находится в диапазоне от 0 до 7 баллов, где 0 – отсутствие боли, а 7 – максимальная боль. Данная шкала базируется на объективных данных, которые может определить врач при осмотре, и не привязана к субъективным ощущениям (рис. 5).

Для детей в возрасте от 2 месяцев до 7 лет была разработана поведенческая шкала оценки боли (FLACC). Этот метод, также базируется на объективных признаках, таких как выражение лица, двигательное возбуждение, мышечный тонус, эмоциональное состояние и успокаиваемость.

Диапазон значений находится в интервале от 0 (нет боли) до 10 (непереносимая боль). Этот метод может быть использован совместно со шкалой лиц, что сильно повышает его достоверность (рис. 6).

Отдельные шкалы боли были разработаны для пациентов с деменцией (PACSLAC, PAIC, MOBID2, DOLO-Plus, PAINAD) и находящихся в бессознательном состоянии

(CPOT). Эти шкалы основаны на поведенческих реакциях и двигательной активности (рис. 7).

На самом деле в этой заметке рассмотрена лишь малая часть шкал, которые позволяют оценить силу болевых ощущений у пациента (главным образом те, которые используются в отечественных клиниках). Но из приведённого рассказа видно, что в настоящее время в арсенале медицины есть значительное количество методик, которые позволяют определить степень боли с высоким уровнем достоверности и провести пациенту адекватное обезболивание.

Список использованной литературы:

1. Детская онкология. Национальное руководство /Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л. Менткевича, С.А. Маяковой. – М.: Издательская группа РОНЦ, Практическая медицина, 2012

2. Общие принципы медицины (серия Внутренние болезни по Дэвидсону) / Под ред. Николаса А. Брауна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р. Уолкера, Джона А.А. Хантера; пер с англ. Под ред. Н.А. Мухина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009

3. Онкология. Под ред. Д. Касчиато. Пер. с англ. – М.: Практика, 2008

4. Физиология человека с основами патофизиологии: в 2 т. Т.1/ Под ред. Р.Ф, Шмидта, Ф. Ланга М. Хекмана; пер. с нем. Под ред. М.А, Каминской и др. – 2-е изд., испр. – М.: Лаборатория знаний, 2021

5. Холл, Дж. Э. Медицинская физиология по Гайтону и Холлу / Дж. Э. Холл/ Пер. с англ.; Под ред. В.И. Кобрина, М.М. Галагузы, А.Е. Умрюхина. 2-е изд., испр. И доп. – М.: Логосфера, 2018

6. Шабалов Н.П. Детские болезни: Учебник для ВУЗов. 6-е изд. В двух томах. Т. 2 – СПб.: Питер, 2010

7. Шабалов Н.П. Неонатология: учеб. пособие: в 2 т. / Н.П. Шабалов. – 5-е изд., испр. И доп. – М.: МЕД-пресс-информ, 2009

Текст: #Липилинc

Редактура:

Источник: vk.com

Комментарии: