Магическое мышление vs. Научный метод

Мнение: врач должен глубоко засунуть "свои «наработки», полученные без применения научного метода".

Пишет популяризатор доказательной медицины, канд. мед. наук Ярослав Ашихмин:

Наши врачи очень часто обладают «магическим мышлением», на основании собственного опыта они выводят сакральные связи между своими действиями и исходами.

Практически во всех других областях ученые признали, что призма собственного сознания – инструмент хреновый, уж больно много дает искажений. Врачи отделаться от доверия к самому себе не могут из-за того, что очень сильно вовлечены эмоционально. Фундаментальная разница между «вслед за» и «вследствие» приобретает особый вес, если речь идет о применении лекарства и смерти пациента.

Если опуститься на самое дно сознания врача, лечить правильно ему мешает недостаток фундаментальных знаний.

А что же это за знания? Их суть – в научном методе и в формальной логике, они значительно более значимы для врача, нежели знание молекулярных каскадов и патофизиологии.

Применение «научного метода» очень существенно отражается на ежедневной клинической практике. В качестве примеров приведу «аксиомы терапии» и следствия из них.

АКСИОМЫ ТЕРАПИИ

1. Если при болезни А наблюдается изменение параметра Х (любого – от биохимического показателя до появления каких-то микробов в кале), из этого не следует, что изменение Х как-то влияет на развитие болезни А или ее исходы (смерть, выздоровление, осложнения).

2. Если есть данные, что изменение показателя Х может ускорять развитие болезни А, из этого совершенно не следует, что воздействие в отношении Х может быть эффективно в лечении болезни А.

3. Также из этого не следует, что исследование Х может дать важную информацию в отношении тактики диагностики и лечения болезни А.

4. Улучшающая качество жизни терапия может быть связана с ухудшением прогноза (повышением риска смерти и развитием осложнений).

5. Лечение, улучшающее прогноз, может приводить к ухудшению самочувствия и усугублению симптоматики.

6. Определение взаимосвязи между воздействием на организм и исходом является очень сложной задачей, для решения которой применяется научный метод.

7. Ключевым (но не единственным*) инструментом реализации научного подхода служат рандомизированные плацебоконтролируемые клинические исследования (РКИ).

8. Любое медицинское решение должно подкрепляться результатами РКИ, при этом нужно различать методы, которые показали эффективность в РКИ, неэффективность (вред).

9. Медицина – быстро меняющаяся наука, публикация результатов новых РКИ может радикально изменить тактику лечения болезни.

СЛЕДСТВИЯ ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ

1. Врач должен постоянно следить за выходом новых клинических рекомендаций и менять тактику лечения как предписано.

2. При решении вопроса о назначении терапии врач должен руководствоваться соотношением «риска и пользы» (а не назначать всем подряд малоэффективное, но безопасное лечение).

3. Все медицинские решения следует обсуждать с пациентами. Врач не имеет права самостоятельно, без обсуждения с пациентом, принимать решение в отношении назначения терапии, которая улучшает прогноз, но может привести к существенному ухудшению самочувствия, также как при применении терапии, которая улучшает самочувствие, но негативно влияет на прогноз.

4. В том случае, если врач «хочет» применять терапию, которая по данным РКИ неэффективна или может нанести вред, он может это делать только в рамках научного исследования, одобренного локальным этическим комитетом, после подробного обсуждения с пациентом с подписанием информированного добровольного согласия.

5. Во всех остальных случаях, когда личная точка зрения врача входит в противоречие с клиническими рекомендациями, доктор обязан засунуть свое мнение себе в задницу. И лечить так, как велят клинические рекомендациями международных обществ (основанные на РКИ).

6. Особенно глубоко надобно засунуть свои «наработки», полученные без применения научного метода (т.е. без проспектового наблюдения, без рандомизации и заслепления), в том случае, если по данной теме было опубликовано РКИ, выводы которого противоречат твоим. Но если все же ты считаешь себя Д’Артаньяном, а всех кругом – идиотами, то заходи на второй круг! Будь любезен провести новое РКИ и доказать, что именно твоя точка зрения верная.

* - современные методы эпидемиологии (статистики и математики) позволяют оценивать вероятность наличия причинно-следственных связей даже без рандомизации и заслепления. Так что возражения хирургов и философов в отношении возможной неэтичности РКИ будут приниматься после того, как они прочитают про propensity score matching, SVM, деревья классификаций и многослойные перцептроны, которые с успехом могут использоваться при планировании научных исследований – без рандомизации и заслепления. Было бы желание.

Источник: страница доктора Ашихмина в запрещенной в РФ соцсети Цукерберга.

Примечания.

Что такое "заслепление" или "ослепление" при исследованиях лекарств - см. https://clck.ru/HDAWm .

Термин "рандомизация" (англ. random - случайный, произвольный) предполагает что участники исследования случайным образом делятся на группы, в одной из которых получают исследуемое лекарство, а в другой группе - плацебо (пустышку) или другое лекарство.

Рандомизация (случайное распределение по группам) и "заслепление" применяются для того, чтобы исключить влияние ошибок мозга врача и пациента на проводимое исследование. Дело в том, что отношение врача и пациента к препарату (если они считают препарат эффективным, либо наоборот - бесполезным) влияют на оценку его эффективности, особенно при оценке таких неформальных показателей, как общее самочувствие или выраженность кашля. Для исключения заинтересованности двух главных героев любого лечения (врача и пациента) и применяются заслепление и рандомизация.

Источник: dzen.ru

Комментарии: