Фонд помощи пациентам с аутизмом выступил против новых клинических рекомендаций Минздрава

Врачи и общественность пытаются остановить принятие нового проекта клинических рекомендаций для диагностики и лечения профильных заболеваний. По причине того - что считают эти рекомендации устаревшими.

Благотворительный фонд «Антон тут рядом», специализирующийся на помощи больным с расстройствами аутистического спектра (РАС), раскритиковал проект новых клинических рекомендаций (КР) для диагностики и лечения профильных заболеваний. В организации назвали их устаревшими и призвали остановить принятие документа.

Врачи и эксперты фонда считают, что разработанные Российским обществом психиатров КР игнорируют научный подход. И это действительно так. Создаётся впечатление, что над проектом клинических рекомендаций работали отсталые люди, далёкие от доказательного подхода в психиатрии.

В фонде напомнили, что с 2020 года действуют рекомендации, разработанные «Ассоциацией психиатров и психологов за научно обоснованную практику».

Эти рекомендации, по мнению специалистов организации, больше соответствует современным научным знаниям и врачебной практике.

См. - https://psychiatr.ru/download/4663?view=1&name=%D0%9A%D0%A0_%D0%A0%D0%90%D0%A1_%D0%90%D0%9F%D1%81%D0%B8%D0%9F.pdf%22%3E%D0%9A%D0%A0_%D0%A0%D0%90%D0%A1_%D0%90%D0%9F%D1%81%D0%B8%D0%9F.pdf

Наглядно всё разъяснил в своём посте работающий в парадигме доказательной медицины врач-психиатр Степан Краснощёков:

«Скоро отправимся в каменный век!

Месяц назад министерство здравоохранения РФ опубликовало проект пересмотра клинических рекомендаций по расстройству аутистического спектра. ..

Для справки: клинические рекомендации - это официальный документ, согласно которому врач должен проводить диагностику и лечение. И пусть термин "рекомендации" не вводит вас в заблуждение, они обязательны к исполнению.

Внимательно прочитав документ, я пришел в ужас от того, насколько новый коллектив авторов из Российского общества психиатров исказил предыдущую версию:

АВА - это не полезно, а вредно

Галоперидол не имеет побочных эффектов

По миру шагает гипердиагностика аутизма

Продолжаем измерять интеллект Векслером (методом 1949 года)

PECS бесполезны

75% детей с РАС имеют нарушения интеллекта.»

[это доктор Краснощёков перечислил мракобесные заявления авторов документа].

Ссылка на пост в канале доктора.

Пояснения для тех кто не в теме:

АВА (Applied behavior analysis) – это терапевтический метод, нацеленный на развитие определённых навыков и ликвидацию нежелательного поведения у детей с аутизмом. Он даёт им возможность научиться бытовому самообслуживанию, коммуникациям с другими людьми и т. п.

Альтернативная коммуникация PECS (ПЕКС) – это система, предназначенная для людей, которые либо плохо владеют речью, либо вообще не имеют речевых навыков из-за тяжких генетических или приобретенных расстройств. Цель метода – выражение просьбы, своих мыслей, ответ на вопрос и т.

Степан Краснощёков продолжает:

«Конечно, все это полная чушь. Для контекста - авторы уже делали свою мракобесную версию рекомендаций ещё в 2020 году, но внезапно появилась адекватная альтернатива и ещё более внезапно ее приняли. Теперь, видимо, они хотят взять реванш.»

По мнению Краснощёкова, «если мы не отстоим свои права, галоперидол будет литься рекой, а вместо АВА нам будут продолжать подсовывать стимуляции и физиотерапию».

На сайте фонда «Антон тут рядом» по этому поводу была опубликована статья

«Клинические рекомендации по аутизму: что будет дальше».

Психиатр Степан Краснощёков написал свой большой отзыв об этих рекомендациях, критикуемых всеми адекватными специалистами.

Читайте:

Пункт 1.3: «Недавние обзоры оценивают глобальную медианную распространенность РАС в 62/10000, то есть у одного ребенка из 160 имеется РАС и последующая инвалидность. Эта оценка представляет собой среднее число, и сообщаемая распространенность существенно различается в разных исследованиях [138]»

На самом деле: Статья, на которые ссылаются авторы рекомендаций (которую и написал один из авторов рекомендаций) датирована 2018 годом. Новые данные описывают глобальную медианную распространенность РАС в 100/10000 [https://doi.org/10.1002/aur.2696] или 1/100 (1%), что подтверждает данные ВОЗ и Министерства Здравоохранения РФ.

Рекомендации: «Напротив, во многих частях мира, включая Африку, оценки распространенности либо отсутствуют, либо носят предварительный характер. Исключение составляет Китай – страна с высокой доходностью и относительно большой доказательной базой [30, 31].»

На самом деле: Исследования в Китае показывают распространенность РАС в 0.7% [doi: 10.1007/s12264-020-00530-6], что ближе к официальным данным ВОЗ и Министерства Здравоохранения РФ, чем к показателю 18/10000, на который ссылаются авторы клинических рекомендаций.

Рекомендации: «Рост распространенности аутизма в последние годы объясняется, главным образом, расширением диагностических критериев расстройства и принятием концепции аутизма как спектра определенных нарушений различной степени выраженности.»

На самом деле: Согласно предыдущим источникам, распространенность РАС составляла 1% в 2013 году и не изменилась с тех пор ни в Европе, ни в Российской Федерации.

Пункт 1.5: «Детский аутизм: Предшествующего периода нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет»

На самом деле: В статье, написанной одним из авторов данных клинических рекомендаций И.В. Макаровым описано, что 30% детей с РАС имели предшествующий период нормального развития. [https://doi.org/10.31363/2313-7053-2021-56-3-110-118]. Таким образом, автор противоречит сам себе. Интересный факт: я был соавтором данной работы.

Далее в тексте под пунктом 1.6 есть фраза: «Клинические симптомы расстройства манифестируют в первые годы жизни ребенка на фоне дизонтогенеза или (реже) нормального развития». То есть авторы прямым текстом противоречат сами себе и пишут о том, что нормальное развитие все же бывает.

Рекомендации: «При аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость»

На самом деле: Авторы не указали ссылку на подтверждающее это мнение исследование. В 2023 году исследования показали, что среди всех детей с РАС только 37.9% имели сопутствующую умственную отсталость. [http://dx.doi.org/10.15585/mmwr.ss7202a1]

Рекомендации: «Синдром Аспергера: Большинство детей имеют нормальный общий интеллект, но заметно неуклюжи»

На самом деле: Что значит «неуклюжи»? Относится ли это к моторному развитию, социальному взаимодействию, когнитивным или речевым навыкам? Предлагаю уточнить это слово и заменить его на медицинский термин.

Рекомендации: «У этих расстройств отмечается выраженная тенденция сохраняться в подростковом и зрелом возрасте и, по-видимому, они представляют индивидуальные особенности, которые не очень подвержены влияниям среды.»

На самом деле: Что значит «по-видимому»? Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения РФ – это важный документ, в котором нет места оценочным суждениям авторов.

Рекомендации: «Изредка в юношеском возрасте развиваются психотические эпизоды.»

На самом деле: Какую распространенность авторы имеют в виду словом «изредка»? Также нет ссылки на исследования.

Рекомендации: «У ряда детей формируются стереотипные движения (раскачивания, взмахи руками, прыжки на одном месте, кружения, перебирания пальцами рук), сами по себе не являющиеся патогномоничными или специфичными для детского аутизма».

На самом деле: В психиатрии нет ни одного расстройства, в рамках которого есть один-единственный главный специфичный симптом, являющийся основным критерием диагностики. Неясно, что авторы хотели сказать данной ремаркой. Нарушения контакта и коммуникации также не являются специфичным симптомом для детского аутизма, так же, как и бред и галлюцинации сами по себе не являются специфичными для шизофрении, ангедония не является специфичной для депрессивного расстройства, а навязчивые действия не являются специфичными для обсессивно-компульсивного расстройства.

Любой диагноз ставится на основании клинической картины, состоящей из совокупности симптомов, а не одного отдельного.

Пункт 2.5.1: «В сети интернет они зачастую представляются переводом текста методики без должного психометрического исследования и соблюдения авторских прав при рекомендации методики к широкому использованию на практике в Российской Федерации»

На самом деле: Что эта фраза делает в клинических рекомендациях? Для чего она нужна врачам, которым адресован этот документ? В интернете много чего написано. Фраза «зачастую» не подтверждена ссылками.

Раздел 2.5.2: Рекомендуется использовать тест Д. Векслера (детский вариант, WISC) всем детям с РАС в возрасте от 5 до 16 лет, пользующихся экспрессивной речью, с целью количественной оценки интеллектуальных показателей

На самом деле: Тест Векслера не рекомендуется проводить детям с РАС и его показатели не являются валидными. Кроме того, высокая коморбидность РАС с СДВГ (около 50%, согласно исследованиям [https://doi.org/10.3389/fpsyt.2022.837424]) и нарушениями учебных навыков, таких как дислексия, дисграфия и дискалькулия (от 20 до 25% [https://doi.org/10.1038/s41398-023-02374-w] также затрудняет объективность проведения теста Векслера.

Источник №1: https://doi.org/10.1007/BF02172825

Источник №2: DOI: 10.4103/aip.aip_22_22

Рекомендации: «Комментарии: в настоящее время в РФ используется модификация первой версии теста Векслера адаптированная и стандартизированная для детей от 5 до 16 лет на отечественной выборке. Последняя адаптация данной версии теста была в 1991 г., которая несколько раз переиздавалась.»

На самом деле: Для подсчета стандартизированных баллов и результатов теста Векслера используются нормативные таблицы оригинальной версии 1949 года. [Базыльчик С. В. Пригодность русифицированных версий детского теста Векслера (WISC) для диагностики умственной отсталости // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. – 2016. – №2. – С. 12-20] На данный момент в мире применяется уже пятая версия теста Векслера, которую было бы логичнее рекомендовать, но данная версия отсутствует в РФ.

Современные психологические методики для определения интеллектуального развития действительно не валидизированы и не стандартизированы в РФ, однако добавление первой версии теста Векслера в клинические рекомендации еще больше затормозит этот процесс. Зачем нужно что-то новое, если есть старое, пусть и дающее крайне искаженные и оторванные от реальности результаты.

В текущих реалиях результаты теста Векслера являются важным аргументом для постановки диагноза. Учитывая приведенные выше данные, у детей с РАС и коморбидными состояниями такие баллы оказываются ниже не за счет когнитивных способностей, а из-за неподходящего метода тестирования, что увеличивает количество неверно поставленных диагнозов «умственная отсталость».

Согласно предыдущим клиническим рекомендациям по РАС, целесообразно использование следующих методов:

• «Шкала адаптивного поведения Вайнленд» (Vineland Adaptive Behavior Scales, Third Edition; VABS-III)
• «Батарея тестов интеллекта Кауфманов второго пересмотра» (Kaufman Assessment Battery for Children, Second Edition Normative Update; KABC-II);
• «Международная шкала продуктивности Лейтера третьего пересмотра» (Leiter International Performance Scale, Third Edition; LIPS-3)];
• «Универсальный тест на невербальный интеллект второго пересмотра» (Universal Nonverbal Intelligence Test, Second Edition; UNIT-2) для оценки невербального интеллекта у детей, в частности с отставанием в речевом развитии.

Пункт 3.1: К результатам данного метаанализа (Siafis et al.) следует отнестись с осторожностью, поскольку сами авторы признают отсутствие общепринятых методов оценки основных проявлений РАС. Это затрудняет сравнение исследований между собой.

На самом деле: это не так. В приведенном исследовании нет такого утверждения. Напротив, «Outcome data were consistent with what we found in our meta-analyses; for all these outcomes, except for emotional dysregulation/irritability and global functioning, the certainty of evidence was already rated as moderate.» - результаты мета-анализа следует оценивать как умеренно доказанные.

Вероятно, рабочая группа имела в виду эту часть: «The main limitation in the subgroup analysis was that the “all ASDs” studies included a mixed population, while ideally, we would have had groups with and without problem behaviors.» Это означает, что авторы исследования хотели бы видеть больше данных о коморбидных нарушениях поведения, а не отсутствии методов оценки основных проявлений РАС.

Рекомендации: «Рекомендуется #галоперидол**(код услуги - A25.29.001; класс препарата, код по АТХ классификации: N05AD01, антипсихотическое средство) детям с расстройствами аутистического спектра с 2 лет с целью коррекции агрессии, чрезмерной раздражительности в дозе от 0,5 до 4 мг/сут»

На самом деле: это не невнимательность и не ошибка, это ятрогения. Рабочая группа ссылается на исследование «Anderson LT, Campbell M, Grega DM, Perry R, Small AM, Green WH. Haloperidol in the treatment of infantile autism: effects on learning and behavioral symptoms» опубликованное в 1984 году. Стоит ли говорить, что 40 лет назад предъявлялось совершенно другое качество исследований, а рисперидон вообще появился только спустя 7 лет.

Исследование «Pillay J, Boylan K, Carrey N, et al. First- and Second-Generation Antipsychotics in Children and Young Adults: Systematic Review Update. Rockville (MD)» показывает, что рисперидон эффективнее галоперидола: «A 12-week RCT assessed the comparative effectiveness of haloperidol and risperidone in children 8 to 18 years. Risperidone led to significally greater improvement in nonspecific symptoms, while haloperidol failed to offer significant improvement in sensory and language subscales». Подробнее о данном исследовании я напишу в следующих пунктах.

Рекомендации: «В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании прием #галоперидола** привел к значительному уменьшению поведенческих симптомов и общему клиническому улучшению у детей с аутизмом в возрасте от 2 до 6 лет. При терапевтических дозах, которые варьировались от 0,5 до 3,0 мг/сут или от 0,019 до 0,217 мг/кг в день, побочных эффектов не наблюдалось»

На самом деле: Клинические рекомендации ссылаются на мета-анализ, который, в свою очередь, ссылается на одно единственное исследование [doi:10.1007/s00787-007-0620-5]. Возраст участников – от 8 до 18 лет (а вовсе не от 2 до 6, как утверждает рабочая группа). В нем набрано 32 человека (из которых только 28 завершили исследование), разделенные на две группы. В группе, принимающей галоперидол, было 15 человек. В качестве побочных эффектов отмечалась констипация (20%), ночной энурез (20%), притупление аффекта (26%), ригидность (20%), нарушения сна (20%), увеличение аппетита (26.7%), инфекция верхних дыхательных путей (53.3%).

Напомню, именно на это исследование ссылается рабочая группа, говоря об отсутствии побочных эффектов. Таким образом, речь идет либо о невнимательности, либо об ошибке, которая вводит в заблуждение Министерство Здравоохранения и врачей, создавая потенциально опасные для пациентов ситуации. К тому же исследование на 28 пациентах при всем уважении к авторам недостаточно масштабное для того, чтобы вносить его результаты в важный документ, регулирующий работу всех психиатров на территории нашей страны.

В этом же мета-анализе: In an RCT comparing haloperidol with clozapine in childhood-onset schizophrenia, one patient in the haloperidol group developed neuroleptic malignant syndrome.

В данном случае говорится о развитии злокачественного нейролептического синдрома при приеме галоперидола (не при аутизме, а при детской шизофрении, но лекарство одно и то же). Это редкое, но опасное для жизни и потенциально летальное состояние, которое трудно назвать «отсутствием побочных эффектов».

Рекомендации: «Предпочтение следует отдавать антипсихотикам второго поколения (АВП) в связи с лучшим профилем безопасности»

На самом деле: Судя по описанию препаратов в клинических рекомендациях, каждый из них имеет те или иные побочные эффекты, кроме галоперидола. По какой логике в первом абзаце написано про предпочтение АВП, а в дальнейшем - про отсутствие побочных эффектов типичного антипсихотика, а также его применение с двух лет?

Согласно исследованиям [ https://doi.org/10.1172/JCI32483 ], галоперидол действительно эффективен при РАС, но риск развития побочных эффектов значительно выше, чем при применении атипичных антипсихотиков, таких как рисперидон.

Рекомендации: Рекомендуется #оланзапин** (код услуги - A25.29.001 код по АТХ классификации: N05AH03, антипсихотическое средство) детям и подросткам с РАС с 6 лет с целью купирования агрессии, чрезмерной раздражительности в дозе до 10 мг/сут, перорально.

На самом деле: Авторы ссылаются на статью [https://doi.org/10.1097/00004583-200108000-00009], в которой принимало участие 12 человек, из которых 6 принимали оланзапин. Второй источник [https://doi.org/10.1089/cap.2006.16.541] ведет нас на исследование, в котором принимало участие 11 человек, из которых 6 принимало оланзапин. В выводах обоих исследованиях написано, что выборка слишком мала и нужно проведение дальнейших, более крупных научных работ.

Рекомендации: «Рекомендуется #палиперидон** (код услуги - A25.29.001, код по АТХ классификации: N05AX13 антипсихотическое средство) детям и подросткам с РАС с целью купирования раздражительности и агрессивности с 12 до 21 года в дозе 3-12 мг/сут, перорально, сроком 8 недель. Комментарий: в проведенном открытом когортном исследовании 25 пациентов в возрасте 12 – 21 год получали #палиперидон** в течение 8 недель»

На самом деле: Paliperidone treatment was associated with significant improvement in irritability and was generally well tolerated. Larger scale, placebo-controlled studies are needed to elucidate the efficacy and tolerability of paliperidone in this population.

Иными словами, ссылаться на исследование на 25 пациентах не стоит, необходимо проводить дальнейшие, более крупные исследования для получения объективных данных об эффективности и переносимости препарата.

Рекомендации: «в ходе исследования не наблюдалось серьезных нежелательных реакций, которые привели бы к отмене препарата»

На самом деле: это не так. В результатах данного исследования указано: « Two subjects discontinued paliperidone prior to study completion (moderate sedation, n = 1; nonresponse, n = 1)». То есть двое пациентов перестали принимать палиперидон до окончания исследования, один из которых вследствие умеренной седации, являющейся задокументированным побочным эффектом препарата (см. инструкцию).

Дополнения: В данном разделе нашлось место для галоперидола и палиперидона, но не указан атомоксетин для коррекции сопутствующего СДВГ или бензодиазепины для лечения сопутствующей кататонии.

Пункт 3.2: «Психотерапия не нашла широкого распространения при лечении РАС»

На самом деле: это не так. Термин «лечение РАС» некорректен в связи с тем, что ранее в тексте неоднократно отмечалось отсутствие «лечения», поэтому термин «терапия» или «коррекция» был бы более уместен. Согласно множеству исследований (самое цитируемое из которых - https://doi.org/10.1542/peds.2019-3447), психотерапия является одним из эффективных методов терапии РАС и одним из самых распространенных по всему миру.

Пункт 3.3 описывает бездоказательные методы коррекции РАС, такие как диеты и прием БАД, анималотерапия и Томатис. При этом по сравнению с предыдущими клиническими рекомендациями удалены сведения о бездоказательности транскраниальной микрополяризации, биологической обратной связи, которые активно практикуются на платной основе в НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева, где руководителем детского отделения является один из соавторов данных рекомендаций И.В. Макаров. Нет ли здесь конфликта интересов? Не являюсь членом этического комитета, поэтому не буду ничего утверждать. [https://bekhterev.ru/clinic/detskaja-psihiatrija-4-otdelenie/]

Пункт 4: «Прикладной поведенческий анализ (applied behavioral analysis – АВА). В ряде случаев ABA - терапия может быть полезна, а в ряде случаев не просто бесполезна, но и вредна.»

На самом деле: это искажение фактов и запугивание. В каких случаях АВА бесполезна и вредна? Не приведены ссылки на исследования. АВА является одним из методов терапии, инструментом, таким же, как и любое другое вмешательство, будь то психотерапия или фармакотерапия. Если рабочая группа вставляет подобный комментарий, то его следовало бы оставить в каждом описанном методе.

• В ряде случаев галоперидол может быть полезен, а в ряде случаев не просто бесполезен, но и вреден.
• В ряде случаев рисперидон может быть полезен, а в ряде случаев не просто бесполезен, но и вреден.
• В ряде случаев мобильный телефон/машина/телевизор/психиатр может быть полезен, а в ряде случаев не просто бесполезен, но и вреден.

Рекомендации: «PECS - Наиболее распространенный метод альтернативной коммуникации для невербальных детей и взрослых с аутизмом. […] Однако имеются ограниченные доказательства того, что данное вмешательство улучшает вербальную и невербальную коммуникацию у детей с РАС. Исследования не выявили улучшения коммуникации у детей с РАС на отдаленных этапах»

На самом деле: это не так. Рабочая группа ссылается на исследования, выводы которого гласят: In the study that used an AAC intervention, there were significant gains in frequency of PECS use and verbal and non-verbal initiations, but not in expressive vocabulary or social communication immediately postintervention.

То есть навыки контакта у детей, применяющих альтернативную коммуникацию, улучшились, при этом не отмечено улучшения экспрессивной речи и социальной коммуникации сразу же после введения системы. Это противоречит тому, что рабочая группа утверждает про «отдаленные этапы».

В том же исследовании отмечается: In the study that investigated a verbally based intervention, there were no significant gains in expressive language postintervention, but children with lower expressive language at the beginning of the study improved more than those with better expressive language at baseline.

Таким образом, несмотря на отсутствие значительного улучшения экспрессивной речи, система альтернативной коммуникации улучшила состояние детей с более выраженными речевыми нарушениями.

Современные мета-анализы показали эффективность системы альтернативной коммуникации для развития навыков социального взаимодействия и снижения нежелательного поведения:

https://doi.org/10.1007/s10803-011-1212-2

https://doi.org/10.1352/1944-7558-119.6.516

Пункт 6: «3. В случаях выраженных коморбидных расстройств (кататонических, аффективно-смешанных и других), нарушения социально приемлемых форм поведения, а также в случае опасности для себя или окружающих, в целях подбора психофармакологического лечения, больные нуждаются в лечении в условиях стационара»

На самом деле: требуется уточнение «нарушения социально приемлемых форм поведения». Например, относится ли к этому стереотипное поведение? Избыточный тактильный контакт? Нежелание есть обед в детском саду? Этот пункт следует уточнить во избежание излишних госпитализаций и нагрузки на стационары.

Также среди коморбидных расстройств указана кататония, однако в клинических рекомендациях нет ни слова о том, как ее лечить. Согласно текущим научным данным, применение антипсихотиков может ухудшить течение кататонии вплоть до развития потенциально летальной фебрильной кататонии.

Заключение:

Подводя итоги, хочется отметить, что в текущем проекте клинических рекомендаций по РАС допущено множество ошибок то ли по невнимательности, то ли по другим причинам, гадать о которых нет никакого смысла. В ключевых аспектах они прямо противоречат международным рекомендациям по РАС, которые предлагают не только США, Великобритания, Австралия и Новая Зеландия, но и клиническим рекомендациям Сингапура, Китая, Индии.

Вступив в силу, данные клинические рекомендации принесут вред не только клиницистам, но и пациентам, чьи права мы должны защищать.

Источник: m.vk.com

Комментарии: