Нарушения сна в период пандемии СOVID-19: специфика, психологическое обследование и психотерапия

На фоне глобальной пандемии COVID-19 (SARS-CoV-2) наблюдается распространение нарушений сна среди различных возрастных групп населения, что представляет собой серьезный вызов для специалистов в области психического здоровья [27].

Распространенность нарушений сна широко варьируется: от 2,3% до 76,6% [24]. По сей день открытым является вопрос о связи между коронавирусом и нарушениями сна (рис. 1), поскольку эти отношения в клинической практике не всегда вписываются в логику причинно-следственных связей, а говорят о механизме последействия, когда следствие выбирает причины [13].

Cон — это фундаментальный феномен центральной нервной системы (ЦНС), который регулируется сложными взаимодействиями между нейромедиаторами, иммунологически активными пептидами и гормонами [6; 8]. Сон играет важную роль в регуляции клеточных процессов, а также гуморального иммунитета, и недосыпание может снизить иммунный ответ. У людей с ПЦР-подтвержденной инфекцией COVID-19 (рис. 1) уменьшается продолжительность сна во время инкубации и увеличивается во время симптоматической фазы, что получило название ковид-ассоциированные нарушения сна (COVID-19-associated sleep disorders [2]). При получении эффективного лечения наблюдается быстрое возвращение к исходной продолжительности сна [10]. Разные инфекции имеют разный эффект на психическое состояние и на сон человека: это нарушения сна, вызванные вирусной нагрузкой (sleep disorders with potential viral association). Например, некоторые из них усиливают, а другие уменьшают сон за счет различных воздействий на иммунную систему [15].

Основными нарушениями сна у людей, заболевших коронавирусом, являются бессонница (пресомнические нарушения) и синдром беспокойных ног. Это может быть непосредственно связано с инфекцией, гипоксией, психическим состоянием [2]. Согласно Е. Ибарра-Соронадо и соавт., изменения во сне во время инфекции являются компонентом реакции острой фазы, способствующей выздоровлению во время болезни, через механизмы, включающие цитокины и интерлейкины. Вирус может достигать ЦНС через носовые, а также гематогенные маршруты. Последующая секреция этих иммунологических медиаторов сопровождается реакциями со стороны нервной и эндокринной систем [5; 15; 20].

Цитокиновый шторм, являющийся иммунной реакцией при COVID-19, приводит к воспалению и повреждению ЦНС. Вирус SARS-CoV-2 преимущественно поражает префронтальную кору, базальные ганглии, гипоталамус, то есть те области, которые участвуют в регуляции сна [6].

Плохое качество сна, более длительная латентность сна (трудности засыпания), беспокойный, неглубокий сон с обильными сновидениями и кошмарами являются центральными симптомами бессонницы, которые наблюдаются во время острой респираторной инфекции и связаны с иммунными процессами, которые способствуют патологическим формам нарушения сна. Возможно, что высокую распространенность нарушений сна, замеченную во время пандемии, можно отнести к бессимптомному инфицированию вирусом, что требует дальнейшего исследования [2].

В реабилитационный период после перенесенного пациентом коронавируса также наблюдаются симптомы бессонницы, которые могут быть вызваны тревогой ожидания рецидива, тахикардиальными проявлениями.

Однако клинический опыт показал, что, несмотря на снижение у пациентов системного воспаления и гипоксемии, сон оставался нарушенным даже после выздоровления от коронавируса. Отметим, что нет связи между заболеваемостью, смертностью от коронавируса и бессонницей, плохим качеством сна [10; 13; 22; 26].

Следует учитывать, что сама ситуация пандемии COVID-19 как таковая вызвала значительный стресс (рис. 1), коронафобию и беспокойство по поводу здоровья, социальной изолированности, изменений в занятости, финансах, а также проблемы совмещения работы и семейных обязанностей, адаптации к новому ритму жизни. Такое крупное стрессовое жизненное событие при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме) может привести к нарушению сна и циркадных ритмов, что помешает гибко адаптироваться к кризису и увеличит неуверенность в будущем [2]. В то время как сон подавляет активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ось реакции на стресс), которая опосредует несколько аспектов реакций на большинство стрессов, некоторые стрессоры и психологические факторы подавляют сон и увеличивают время бодрствования за счет создания когнитивного (поток мыслей «а вдруг...», «если..., то») и поведенческого (перестраховочное поведение, суетливость, поисковое поведение для улучшения сна) гипервозбуждения [22].

Показано, что комбинированная терапия, включающая в себя соматотропную терапию, психофармакотерапию (по необходимости) и когнитивно-поведенческую терапию инсомнии (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I, далее КПТ-И), восстанавливала нормальный режим сна, улучшала общее состояние у пациентов с ПЦР-инфекцией COVID-19 [2].

Несмотря на имеющуюся распространенность нарушений сна, было определено ограниченное количество вмешательств для решения этой проблемы. Ранняя диагностика нарушения сна и адекватное лечение имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния. Научно обоснованные фармакологические и психологические вмешательства имеют первостепенное значение для лечения нарушений сна в период пандемии COVID-19. В связи с этим целью данной работы является исследование психологических факторов, влияющих на COVID-сомнии, с возможностью ее лечения.

Реактивность сна предполагает, что люди по-разному реагируют на стрессовые, неопределенные ситуации вызова, а также на протекание заболевания. Например, по сей день идет спор, почему люди пожилого возраста (65+) более восприимчивы к заражению инфекцией SARS-CoV-2. Ряд авторов считает, что ухудшение сна среди людей пожилого возраста связано с изменениями в циркадной сети, сокращением амплитуды ритма мелатонина, который обладает противовоспалительным, антиоксидантным и иммунорегуляторным свойствами, что может повышать восприимчивость к инфекциям [7]. Во время пандемии коронавируса наблюдался высокий уровень распространенности тревожного спектра расстройств, раздражительности, соматоформных расстройств, депрессий и нарушений сна (бессонницы). Нарушения сна во время пандемии COVID-19 принято называть феноменом СOVID-cомнии (COVID-somnia [22]) как эвфемизм для облегчения понимания, который включает в себя целый спектр изменений во сне (рис. 2).

Проявления феномена COVID-cомнии.

Были выделены целые кластеры симптомов, которые названы как связанные с пандемией стрессовые расстройства (pandemic-related stress disorder): тревожный спектр расстройств, депрессии, нарушения сна, расстройства пищевого поведения (эмоциональный голод), злоупотребление алкоголем [2]. Распространенность данного расстройства в период COVID-19 — 25–40%. У женщин наблюдался более высокий уровень тревожности, связанной с пандемией, что также согласуется с более высокой распространенностью тревожных расстройств (и соответствующих факторов уязвимости) у женщин. Люди среднего возраста (30–59 лет) сообщали о более сильной тревоге, связанной с пандемией COVID-19, возможно, потому, что эта возрастная группа сталкивается с большими семейными и рабочими проблемами (например, финансовый стресс) [9]. Другой проблемой является тревога возращения пандемии и вирусной угрозы, которая существенно влияет на бессонницу. Показано, что тревога, связанная с коронавирусом, значительно связана с повышенными суицидальными идеями и симптомами бессонницы [17]. Тяжесть бессонницы независимо связана с повышенной суицидальностью у людей в период пандемии COVID-19. Наличие суицидальных мыслей с разработкой идей страдания («сколько можно это терпеть...») сильнее предсказывает серьезность бессонницы, чем опасения, связанные с коронавирусом. На рис. 3 показана модель, которая предполагает, что наличие ковид-ассоциированной тревоги и суицидального мышления влияет на сон.

Тревога, вызванная пандемией коронавируса, связана с повышенными суицидальными идеями, и эта ассоциация объясняется участием нарушений сна. Наличие изоляции, восприятие ситуации как стрессовой, специфические фобии, экономическая неопределенность могут привести к проблемам со сном и психическим здоровьем, что потенциально усиливает риски появления суицидальных идеаций [20].

Нами было проведено исследование, в котором приняли участие 920 участников социальной сети Instagram (75,3% женщин и 24,8% мужчин в возрастном диапазоне 18–37 лет), которых просили заполнить диагностические шкалы (онлайн) после 10 дней национальной изоляции в г. Москве (516 человек) и г. Санкт-Петербурге (404 человек).

Методики исследования:

Инструкция: как часто вы испытывали следующие проявления за последние 2 недели?

До 9 баллов оптимальные значения, выше — наличие дисфункциональной тревоги. Повышенные показатели по данной шкале связаны с диагнозом «коронавирус», наличием тревожного спектра расстройств, депрессии (чувство безнадежности, суицидальные идеи), злоупотреблением алкоголем.

Дополнительно в форме анкеты участникам исследования задавались вопросы, касающиеся негативного отношения к коронавирусу, а также вопросы выясняющие, заразили ли они кто-то из близких.

Результаты. Показано, что у 55% участников наблюдались выраженные нарушения сна в форме пресомнических нарушений. Симптомы бессонницы были значительно выше у женщин (14,8; SD=4,28), чем у мужчин (10,18; SD=3,11), t(2319)=-729, p ? 0,001. Жители г. Москвы (14,27; SD=4,26 набрали больше баллов по выраженности бессонницы, чем жители Санкт-Петербурга (12,1; SD=3,23).

Те, кто ответил «я не знаю» на вопрос о том, заразились ли они коронавирусом, набирали значительно высокие баллы по бессоннице (14,25, SD = 4,11), F(2,281)=11,27, p ? 0,001), чем те, кто ответил «да» или нет». То же самое наблюдалось при ответе на вопрос, заразился ли коронавирусом кто-то из близких (14,10; SD 4,23; F(2,213)=11,21; p ? 0,001). Для прогнозирования выраженности cимптомов бессонницы была проведена множественная линейная регрессия на основе значимости положительной корреляции независимых переменных. Было найдено важное уравнение F (4,2192) = 310,72, p ? 0,001, R2=0,383. Прогнозируемая бессонница (3,12, рис. 4) во время пандемии COVID-19 складывается из + 0,728 (толерантность к неопределенности) + 0,619 (ковид-ассоциированная тревога) + 0,471 (чувство одиночества) + 1,338 (симптомы изменений в психическом здоровье).

Обсуждение результатов. Нами показано, что женщины более склонны к изменению во сне во время пандемии, и этот вывод совместим с зарубежными данными, показывающими, что женщины более склонны к расстройствам, связанным со стрессом, таким как ПТСР и тревожный спектр расстройств (см. [3; 20]). Тревожные руминации, вызывающие когнитивное возбуждение, неприятные физические реакции также влияют на пресомнические нарушения. Это соответствует данным [18] и также может объяснить высокие баллы по шкале оценки инсомнии у тех, кто отвечал «я не знаю» на вопрос о том, заразились ли вирусом они или кто-то из близких, поскольку этот ответ предполагает неопределенность. Показано, что беспокойство по поводу заражения коронавирусом также связанно с бессонницей. Наличие тревоги ожидания вызывает когнитивное возбуждение и поэтому влияет на способность спать. Субъективное чувство одиночества также связано с симптомами бессонницы. Есть исследование наших зарубежных коллег о двунаправленной связи между одиночеством и бессонницей (см. [18]). Одиночество может вызывать усиление чувства уязвимости, отсюда когнитивное и поведенческое гипервозбуждение, тревожный и поверхностный сон. Наоборот, плохой сон усиливает разочарование, связанное с чувством изоляции, и может мешать контакту с другими людьми, например из-за нарушенного графика сна — бодрствования [12]. Наше исследование показало связь между симптомами депрессии и сном. Это хорошо описанный в ряде исследований феномен, поскольку бессонница считается важным прецедентом депрессии, а также предиктором рецидива депрессивного эпизода. Моноамины, воспалительные маркеры, генетические факторы, нарушение регуляции циркадных ритмов могут быть вовлечены в патофизиологию сна [25; 27].

Отметим данные зарубежных коллег по другим психологическим факторам, влияющим на феномен COVID-сомнии. В ряде исследований показано, что уровень образования также был связан с нарушениями сна, но был неясен конкретный образовательный статус. Было обнаружено, что как высшее образование, так и образование на уровне средней школы влияют на качество сна. Это может быть связано с тем, что образованные люди или студенты могут иметь академические и профессиональные факторы стресса, которые могли повлиять на их психическое здоровье и условия сна [8; 9]. Кроме того, было обнаружено, что социальная поддержка играет решающую роль в состоянии сна и связанных с ним расстройствах. Отсутствие социальной поддержки, поддержки со стороны семьи, одиночество и изоляция были связаны с более высоким риском нарушений сна.

Медицинские работники, особенно те, которые работают в условиях непосредственной опасности заражения, подвергаются высокому риску бессонницы во время пандемии COVID-19. Повышенная нагрузка, посменная работа, страх заразиться вирусом были значительными факторами риска среди медработников. Это могло привести к более высокому психосоциальному стрессу и эмоциональному выгоранию, что может быть связано с нарушениями сна [14].

Нарушения сна при COVID-19 могут быть вызваны следующими факторами [11; 19; 21; 23; 26]:

В нынешних условиях мы рекомендуем специалистам в области психического здоровья регулярно проверять наличие изменений в психическом здоровье у пациентов заболевших, перенесших коронавирус, а также тех, у кого присутствует страх заразиться.

На рис. 5 представлен алгоритм скрининг-оценки психического состояния пациента в период пандемии COVID-19.

При обследовании важно учитывать наличие у пациента ранее перенесенных изменений в психическом здоровье (тревожный спектр расстройств, депрессии), так как фон факторов уязвимости, в том числе плохое общее состояние здоровья, вносит существенный вклад в риски развития нарушений сна, тревоги и депрессии. Ранее существовавшая тревога за здоровье у пациента может быть предрасполагающим фактором риска повышенной тревожности во время пандемии и инсомнии [5].

В связи с этим при обследовании психического состояния пациента рекомендуется применять Short Health Anxiety Inventory (SHAI). Также следует уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента и обследовать их с помощью Cyberchondria Severity Scale (CSS-15). Когда тревога за здоровье и высокая киберипохондрия сочетаются, вирусная тревога является выраженной, что существенно влияет на качество жизни пациента. Показано, что чем сильнее киберипохондрия, тем выше тревога за здоровье и симптомы бессонницы. В табл. 2 представлена предложенная нами специфика проведения психологического обследования феномена COVID-сомнии.

Протоколы когнитивно-поведенческой терапии инсомнии (КПТ-И) являются эффективным методом лечения бессонницы, способным вызывать клинически значимый эффект без побочных проявлений, в отличие от психофармакотерапии [1]. Применение данных психотерапевтических протоколов оказывает влияние на эффективность, качество сна, латентность начала сна, а также снижает тяжесть инсомнии, пробуждения после наступления сна и количество пробуждений [9; 28]. Более того, полная экономическая оценка КПТ COVID-сомнии у взрослого населения показала, что она была более безопасной по сравнению с фармакотерапией или отсутствием лечения.

В основе психотерапевтической тактики лечения COVID-инсомнии лежит когнитивно-поведенческая модель тревоги за здоровье и ипохондрии [4], которая предполагает, что телесные ощущения или доброкачественные симптомы (учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха, прилив жара к лицу и др.) интерпретируются человеком как ухудшение и признаки серьезного заболевания (например, коронавируса), которое может привести к тревоге за здоровье и впоследствии к увеличению дискомфортных телесных ощущений, снижению доверия к собственному телу, его нормальным проявлениям. Телесные ощущения, их восприятие и интерпретация могут существенно зависеть от инициирующих событий (например, сообщений СМИ, физиологического возбуждения, то есть пребывания в состоянии гипербдительности с постоянным сканированием телесных сенсаций). Порочный круг телесных ощущений, когнитивных процессов оценки ситуации и тревоги может с большей вероятностью возникать в случае определенных предрасполагающих факторов (например, личностной, социальной тревожности) и может поддерживаться перестраховочным или проблемно-ориентированным поведением (например, поведением, направленным на обеспечение безопасности, таким как интернет-исследования в социальных сетях или онлайн-консультации у врачей, сдача анализов). Что касается процессов интерпретации ситуации, телесных проявлений и атрибуции, то во время вспышки коронавируса более вероятно, что телесные ощущения или симптомы интерпретируются в соответствии с этим контекстом (например, «я дышу как-то не так, возможно, я заражен коронавирусом», «у меня диарея, это первый признак, что у меня коронавирус»). В связи с этим основной тактикой когнитивно-поведенческой терапии является разрыв данного порочного круга. Однако следует учитывать, что вирусную тревогу поддерживают следующие дезадаптивные стили обработки информации как со стороны внешних, так и внутренних ощущений: черно-белое мышление, негативный фильтр и катастрофизация. Чрезмерный негативный информационный поиск во время пандемии COVID-19 был связан с повышением тревожности. Наличие искаженного понимания пандемии, коронавируса, его симптомов и тактики лечения усиливало как киберипохондрическое поведение, так и риски развития генерализованного тревожного расстройства.

Показано, что оптимальная информированность пациента о коронавирусе и пандемии с минимизацией мифов оказывает буферное и благотворное влияние на эмоциональное состояние и минимизирует склонность к чрезмерному обременительному болезнь-ориентированному поведению. Вирусная тревога может быть низкой, когда пациент хорошо информирован об обстановке, у него сформирована внутренняя картина здоровья и болезни, он использует адаптивные стратегии регуляции эмоции (принятие, положительная перефокусировка, положительная переоценка, переориентация на гибкое планирование), выявить которые можно с помощью Short Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (см. табл. 1).

Е. М. Андерсоном был предложен протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией СOVID-19 (Brief Online-delivered Cognitive-behavioral Intervention for Dysfunctional Worry Related to the Covid-19 Pandemic) [4].

Целью данного протокола является воздействие на вирусную тревогу пациента за счет минимизации дисфункциональных стратегий регуляции эмоций (руминация, катастрофизация, тревога за здоровье) и замена их более гибкими (принятие и ответственность, чувство оптимальной информированности, положительная временная перспектива будущего, декатастрофизация) [4]. В табл. 3 нами представлены основные когнитивно-поведенческие стратегии по минимизации связанного с пандемией стрессового расстройства (скачать в формате pdf — таблица 3. Когнитивно-поведенческие стратегии для минимизации феномена COVID-сомнии).

1. По сей день открытым является вопрос о связи между коронавирусом и нарушениями сна. Если человек заболевает, восстанавливается после COVID-19, то могут наблюдаться ковид-ассоциированные нарушения сна (хроническая бессонница, синдром беспокойных ног). Перенесенный коронавирус может вызывать тревожный спектр расстройств, тревогу ожидания повторного заражения, что приводит к хронической бессоннице. Также сама пандемия COVID-19 при определенных психологических особенностях человека (например, высоком нейротизме, склонности к катастрофизирующему стилю мышления) также может привести к нарушению сна и циркадных ритмов, что помешает гибко адаптироваться человеку к кризису и увеличит неуверенность в будущем.

2. Феномен COVID-сомнии включает в себя целый спектр изменений во сне: бессонница (преинтрасомнические нарушения), синдром беспокойных ног, апноэ во сне, ночные кошмары, ночной террор, ночные панические атаки, материнская инсомния и расстройства поведения во время фазы быстрого сна.

3. К факторам, влияющим на нарушения сна в период пандемии COVID-19, относят изменения в толерантности к неопределенности, ковид-ассоциированную тревогу, субъективное чувство одиночества, симптомы тревоги, депрессии. Показано, что женщины более склонны к изменению во сне во время пандемии.

4. Психологическое обследование нарушений сна включает в себя оценку симптомов инсомнии (ISI) и дневной сонливости (ESS), дисфункциональные убеждения о сне (DBAS-16). Cледует уделять внимание оценке общей тревоги о здоровье, ковид-ассоциированной тревоги, симптомов депрессии с учетом риском суицидальности, киберипохондрическим проявлениям, толерантности к неопределенности и изменениям в эмоциональной регуляции. Дополнительно обследуется специфика восприятия ситуаций пациентов как стрессовых, наличие проблемно-ориентированного личностного типа и ковид-ассоциированной виктимности.

5. При ковид-ассоциированных нарушениях сна (хроническая инсомния, синдром беспокойных ног), коронафобии, сопровождающейся эпизодами бессонницы, рекомендуется применять протокол краткосрочной дистанционной когнитивно-поведенческой терапии тревоги, связанной с пандемией СOVID-19 Е.М. Андерсона. Уделять внимание киберипохондрическим проявлениям пациента с минимизацией чрезмерного негативного информационного поиска.

Источник: Мелехин А.И. Нарушения сна в период пандемии СOVID-19: специфика, психологическое обследование и психотерапия // Вестник Удмуртского университета. Серия Философия. Психология. Педагогика. 2021. Том 31. №1. C. 27–38. DOI: 10.35634/2412-9550-2021-31-1-27-38

Источник: www.psy.su

Комментарии: