Диагностика и терапия острой травмы. Нейробиология и психодинамика. Лекция Алексея Толчинского

Иногда я слышу как люди рассказывают о том, что травма увеличивает выносливость. Рассказы разные, смысл примерно тот же. Например, человек рассказывает как учить ребенка плавать, бросив в пруд; или что его самого в детстве били, и он вырос сильным. Много мифов о войне и службе в армии - “армия сделала из него человека,” “на войне он стал настоящим мужчиной.” Слушая эти рассказы я ни разу не видел нейтрального спокойствия. У человека, рассказывающего про пруд бывает характерная ухмылка на лице (Это у вас там изнеженные дохляки, а у нас тут – Спарта!), встречается гордость, злость, зависть и другие чувства.

Есть ли смысл в том, что говорят эти люди? Что на самом деле способствует устойчивости и выносливости человека в потенциально травматичных ситуациях?

Для начала стоит различать травму и фрустрацию. Травма, например, в определении д-ра Джудит Херман – это ситуация, в которой естественные системы защиты человека оказываются недостаточными и человек просто не может справиться с тем что происходит. Он ощущает болезненную беспомощность, потерю контроля над происходящим, потерю ощущения автономности, потерю ощущения базовой безопасности в мире.

Фрустрация – это ощущение дискомфорта, как правило при невозможности выполнения желания (Винникотт). Фрустрация бывает оптимальная (когда ребенок может с ней справиться) и неоптимальная, (когда ребенок испытывает гиперстимуляцию и количество/качество фрустрации больше, чем он сейчас может переварить). Тем не менее фрустрация – это дискомфорт разной степени, это не травма. В процессе переживания оптимальной фрустрации возможны рост и развитие. Более того, фрустрация для развития необходима, хотя и не достаточна. При травме происходит обратный процесс – разрушительный, регрессивный, затормаживающий.

Травма – это описание отклика конкретного человека на конкретную ситуацию. Внешнее событие само по себе не означает травму; Для одного человека конкретное событие (избиение) может стать травмой, для другого нет. При этом почти для любого человека есть уровень стресса, который приведет к травме. Тем не менее, существуют психологические и нейробиологические факторы, которые влияют на устойчивость и выносливость. На мой взгляд травма как таковая не увеличивает выносливость, а ровно наоборот – расшатывает системы защит и наносит вред организму и психике, в результате чего выносливость ухудшается. (Я написал “травма как таковая,” поскольку есть “посттравматический рост,” происходящий реже, чем хочется в него верить, и не являющееся темой этого текста.)

Травма бывает острой или хронической. При хронической травме человек испытывает постоянный стресс. Нейробиологически это означает, что у него повышен уровень кортизола на протяжении длительного времени. Хронически высокий уровень кортизола – депрессоген, точнее фактор риска последующего развития депрессии (Tyrka et. al, Higgins & George).

В результате острой травмы организм включает более глобальные и базовые защиты, часть из которых становятся дезадаптивными в будущем. Эти механизмы относятся к трем основным группам симптомов ПТСР (PTSD) – гипервозбужденность, внедрительные процессы (кошмары, вспышки травматичных воспоминаний), и “сжатие,” (ограничение, избегание.) Подробнее они описаны в DSM, книге д-ра Джудит Херман и других источниках. Одной из особенностей острой травмы является ощущение заморозки или “анестезии.” В ситуациях, где сделать ничего нельзя и боль непереносима, организм защищается уже от боли а не от внешней опасности - включаются внутренние анальгетики. Например, животное, попавшее в лапы к хищнику, может в какой-то момент перестать сопротивляться и “замереть;” олень, стоящий на дороге ночью, который видит свет фар быстро приближающейся машины, замирает на месте и не может двинуться. У человека подобной реакцией в траматичной ситуации может быть диссоциация и де-персонализация. “Не знаю где я”, “Не знаю кто я.” Меня нет.

Острая травма очень часто приводит к ре-травматизации в будущем; cимптомы ПТСР сами по себе на протяжении нескольких лет – можно классифицировать как хроническую травму. Таким образом, ПТСР - состояние достаточно устойчивое и для снятия симптоматики очень часто необходима помощь специалистов.

Кортизол может спасти человека в экстремальной ситуации и предназначен для мобилизации организма на спасение от неминуемой опасности. Регуляцией уровня кортизола занимается система HPA Axis, в которой есть как возбуждающие, так и успокаивающие структуры. Кроме того, есть цепь обратной связи, которая сигнализирует о повышенном уровне кортизола. Когда в HPA axis приходит сигнал, что уровень кортизола повышен, здоровая HPA Axis включает “тормоза” - в частности гиппокамп и PFC. Одна из причин такой реакции в том, что кортизол “токсичен” для некоторых областей мозга при длительном повышенном уровне, например он приводит к уменьшению объема гиппокампа. В то же время, амигдала [миндалевидное тело] – возбуждающая компонента HPA axis - развивается при повышенном кортизоле. Таким образом, при хронически высоком уровне кортизола образуется опасный замкнутый цикл и система регуляции становится несбалансированной – педаль газа (amygdala) гипертрофирована, а тормоза (hippocampus, PFC) работают довольно слабо. Условно можно сказать, что человек включается с полуоборота там, где нет реальной внешней опасности, и не может потом успокоиться на протяжении длительного времени. Cистема регуляции стресса нарушена. Дисрегуляция HPA axis приводит к тому, что человек не может адаптивно справляться с неизбежно возникающими в жизни стрессорами, вследствие чего он может получить депрессивный эпизод, в тех в ситуациях, с которыми раньше справиться мог.

Наоборот, у людей с увеличенным объемом гиппокампа снижается вероятность появления симптомов ПТСР в потенциально травматичной ситуации (Higgins & George.) Гиппокамп может быть чуть увеличенным либо в следствие индивидуальных генетических факторов, либо по другим причинам, например интенсивные и длительные кардио нагрузки, или курс антидепрессантов класса SSRI приводят к нейрогенезу в гиппокампе (Higgins and George). Таким образом здоровый гиппокамп – один из нейробиологических факторов защиты и устойчивости к стрессу. Чуть более широко – сбалансированная система регуляции стресса (HPA axis) выполняет защитную функцию.

Кроме нейробиологии существуют психологические факторы защиты. Д-р Джудит Херман приводит результаты исследования ветеранов Вьетнама, переживших тяжелые бои, у которых не образовались симптомы ПТСР. Были выявлены три общих компоненты. Во-первых, установка на активное, целе-ориентированное действие, в отличие от пассивного подхода. Во-вторых высокая социальная активность – способность создавать поддерживать отношения, открытость к общению, в отличие от более закрытой, изоляционной склонности. В-третьих ощущение что человек может активно влиять на свою судьбу, в отличие от “со мной это происходит” (внутренний локус внимания, ощущение агенства.) Эти результаты были подтверждены другими исследованиями (сслылки в книге ниже) поэтому есть основания их обобщить и назвать защитными факторами, которые чуть увеличивают устойчивость к травматизации. При этом полный набор этих факторов и большой гиппокамп абсолютно точно не гарантируют, что ПТСР не разовьется – при достаточном уровне стресса травматичная реакция может случиться у кого угодно.

Что харакретно для всех трех вышеперечисленных факторов? Что травма бьет по ним, как кувалда. Широко изветно, что люди с симптомами ПТСР испытывают серьезные трудности в общении с близкими и часто замыкаются. Травма первым делом убивает ощущение контроля над своей жизнью, ощущение активной позиции – в травме превалирует ощущение беспомощности. С активными целенаправленными действиями тоже очень сложно – все три группы симптомов ПТСР снижают эту способность.

Резюмируя можно заметить, что хроническая травма негативно влияет на нейробиологические защиты (гиппокамп), острая травма на психологические защитные факторы, перечисленные выше. (Нейробиологические последствия острой травмы тоже есть, это отдельная тема.)

Так о чем тогда говорят эти люди, которые про закалку травмой? На мой взгляд, та самая ухмылка на лице и другие невербальные реакции говорят о том, что это не простые рассказы. Я думаю, что причины есть разные. Тем не менее, большая часть этих пропагандистов закалки скорее всего сами испытали травму в прошлом и проходят через циклы проигрывания своего травматичного сценария снова и снова (компульсия повторения Фрейда). Они могут проигрывать сценарий своей травмы, являясь участником (жертвой, насильником или пассивным наблюдателем). В случае идентификации с ролью насильника происходит психологическая защита – смена пассивной позиции на активную. Насильникам же нужны жертвы. Дети и подростки – легкий матерьял для жертвы, к сожалению. Рассказы о пользе травмы – это рационаолизация своего насилия. Помимо травматичного опыта в прошлом может быть еще и естественная склонность к садизму, либо желание отработать свою агрессию на ком-то, по самым разными причинам.

Кроме того, миф рассказанный достаточное количество раз становится культурно приемлемым и люди перестают замечать его абсурдность.

Вышеизложенные мысли – это мое мнение. Мне интересно послушать ваши мысли по этому поводу.

Источники

Neuroendocrine predictors of emotional and behavioral adjustment in boys: Longitudinal follow-up of a community sample.

Tyrka AR, Lee JK, Graber JA, Clement AM, Kelly MM, Derose L, Warren MP, Brooks-Gunn J.

Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence--from Domestic Abuse to Political Terror. By Judith Herman

DSM-IV-TR

The Neuroscience of Clinical Psychiatry: The Pathophysiology of Behavior and Mental Illness

by Edmund S. Higgins and Mark S George

Алексей Толчинский,

группа "Нейропсихоанализ по-русски", фб

Источник: www.facebook.com

Комментарии: