Пограничное расстройство. 1 часть.

Диагностические критерии.

Еще несколько десятилетий назад такого диагноза как «пограничное расстройство» не существовало, а теперь можно видеть резкое увеличение информации психологического толка в целом в широкой доступности. Это создает сложности в понимании за счет противоречивых наблюдений и выводов – каждая психотерапевтическая модальность определяет пограничное расстройство, исходя из собственных привычных критериев. Все теории объединяет одно – говоря о пограничном расстройстве, неизбежно столкновение с размытием границ (в частности между неврозом и психозом). В этом смысле пограничное расстройство – нечто неуловимое, неопределенное, изменчивое. 

Диагноз «пограничное расстройство» был включен в DSM-III (Диагностико-статистический справочник) только в 1980 году. Хотя сам термин пришел из психоанализа, где он использовался для обозначения симптомокомплекса пациентов, которых невозможно отнести к психотикам, в то время как и описания функционирования невротического уровня для них очевидно не подходит.

Психиатрический взгляд – взгляд медицины на человека как на живое тело – в то время шел вразрез с психоаналитическим. Поэтому включение в DSM как бы узаконило психоаналитическую теорию «пограничности» в психиатрии.

В клинической психотерапии при определении пограничного расстройства используется DSM или МКБ (Международная классификация болезней), но более актуальны психоаналитические концепции.

Например, согласно психоаналитической теории, которая рассматривает субъекта как совокупность Эго, Супер-Эго и Ид, психоаналитик Отто Кернберг предлагает структурный подход для определения таких пациентов как пограничных. Основным критерием здесь является проявление «слабости Эго». Люди со «слабым Эго» чаще всего неспособны переносить тревогу, у них нарушен контроль над импульсами, преобладает использование «примитивных» защит: примитивная идеализация, расщепление, примитивные формы проекции, отрицание, всемогущество и обесценивание, — пишет Кернберг. Другим критерием он выдвигает такой критерий как диффузная идентичность. У человека с диффузной идентичностью противоречивое поведение, его с большим трудом можно представить как целостную личность, поскольку лишен целостности его собственный внутренний образ. Часто у такого человека есть нарушения интегрированности Супер-Эго, что проявляется в мере идентификации субъекта с этическими ценностями и в регуляционной функции чувства совести. Жестокое Супер-Эго «пограничников» создает или сильное переживание вины, или колебания состояний от маниакальных до депрессивных, часто с тенденцией к самоповреждению в депрессивной фазе.

Психоаналитик Нэнси Мак-Вильямс пишет, что пограничные расстройства характеризуются, кроме прочего, эго-синтонной симптоматикой, и это составляет определенные трудности при лечении. В то же время патологии при пограничном расстройстве очень многообразны, как различна и глубина нарушений в каждом индивидуальном случае. Субъект может быть хорошо или плохо адаптирован к социальной жизни, расстройство может быть компенсировано в той или иной мере. Но первое, что его отличает от психотика – способность тестирования реальности. А от невротика – повышенные тревожность и чувствительность.

В целом, из психоаналитических теорий следует, что диагностическими критериями могут быть такие проявления как:

1. Хроническая, фоновая тревога, которая оказывает влияние на все стороны жизни пограничной личности;

2. Могут иметь место множественные фобии, симптомы навязчивости, чаще всего эго-синтонные, которые или принимают качество «сверхценности», или отрицаются;

3. Различные коверсионные симптомы;

4. Диссоциативные реакции;

6. Ипохондрии и/или параноидные тенденции;

7. Перверсные сексуальные отклонения, фантазии; 

8. Нестабильные межличностные отношения;

9. Импульсивность, агрессивность, зависимости разного рода;

10. Саморазрушительные наклонности, суицидальные настроения.

Конечно, так как «пограничность» бывает выражена в различных субъективных условиях, а личность функциональна и компенсирована в большей или меньшей степени, эти симптомы не обязательно бывают все вместе. Важно помнить, что сколько бы признаков не находилось, определение «пограничности» всегда будет оставаться лишенным четких рамок. И что даже при отсутствии основных признаков пограничной личности по Кернбергу, пациент может страдать этим расстройством. И наоборот – наличие ряда признаков может оказаться, к примеру, симптоматической реакцией на актуальное событие. То есть, диагностические критерии Кернберга не универсальны. 

Как бы то ни было, необходимо учитывать индивидуальность каждого случая. Впрочем, в психоаналитической практике последнее является априорным условием.

В анамнезе «пограничников» часто встречаются нестабильные отношения в семье, где постоянно нарушались личные границы ребенка, или случаями насилия – психологического или физического, абьюза или морального подавления. То есть, в основном природа пограничного расстройства травматическая. Другими словами, пограничное расстройство является последствием травматизации, случившейся, чаще всего, в детстве (в частности, продолжительной или внезапной смертельно опасной ситуации, инцеста или насилия). Чем раньше произошла травматизация, тем шире ее влияние на развитие личности. Хотя, как реакция на психическую или физическую травму, пограничное расстройство может возникнуть и во взрослом возрасте.

В книге «Призраки прошлого. Структурная диссоциация и терапия последствий хронической психической травмы» авторы приводят данные, в которых отражается степень распространения пограничного расстройства и его положение наряду с такими заболеваниями как шизофрения и психоз. Почти во всех случаях диагностические критерии пограничных расстройств, как и ПТСР и психозов, показывают симптомы психической травматизации – повышенную аффективность, сензитивность, флэш-бэки, ночные кошмары, зависимости и др.

Здесь уместно вспомнить, что при психической травме:

1. Разрушаются защиты;

2. Нарушается связь аффекта с представлением;

3. Репрезентация личности расщепляется;

4. Возникает диссоциация – так психика пытается избежать уничтожения.

Результатом процессов травматизации часто становится вытеснение травматического материала. После чего психика субъекта все время пытается защищаться от его вторжения в сознание и тратит на это огромное количество энергии. Психическое напряжение отражается в нарушениях функции памяти и провоцирует изоляцию аффективных и когнитивных впечатлений. Одновременно происходит постоянная когнитивная и эмоциональная дезорганизация. И, как и при ПТСР, психика подвергается атакам воспоминаний в сновидениях и во флэш-бэках в бодрствовании. Говоря психоаналитическим языком, вытесненный материал, который невозможно интерпретировать, возвращается в виде симптома.

Травматизация – не единственная возможная причина страдания при пограничном расстройстве. Значение имеют и генетические факторы, и даже иногда события перинатального периода.

Существуют исследования, подтверждающие также наличие конституциональной предрасположенности к расстройствам пограничного спектра. Но так как пациенты оказываются фиксированными в основном на проблемах доверия и недоверия, инициативы и вины, автономии и стыда (или сомнения), очевидно, что пограничное расстройство связано с межличностными проблемами.

Огромное значение в истории этих пациентов занимает опыт их отношений с ключевыми фигурами детства. Нарушения могут быть в не пройденной или пройденной с существенными трудностями стадии сепарации/индивидуации. Также «пограничники» часто оказываются в диадных созависимых семейных системах – супружеских, сиблинговых или детско-родительских. В таких диадах нарушения одного из участников коррелируют с нарушениями второго по примеру парных влечений садизм/мазохизм, эрос/танатос и др. 

Обобщая статистические данные, можно говорить о том, что:

1. Причины пограничного расстройства почти всегда находятся в области межличностных отношений;

2. Чаще всего нарушения заложены в детском развитии;

3. Имеют место грубые нарушения границ ребенка и хаосообразное поступление информации о внешнем мире;

4. Отличить пограничное расстройство возможно по амплитуде колебания состояний субъекта, аффективности, диссоциациативным эпизодами, и все это в сочетании с сохранением способности к тестированию реальности.

Терапия такого пациента очень непроста, как для психотерапевта, так и для самого пациента, поскольку в процессе обязательно будут проигрываться сценарии прошлого, а при отсутствии базового доверия «пограничнику» крайне сложно выстроить нормальные отношения даже с терапевтом и даже в условиях безопасности терапевтического «кадра».

Особенности терапии.

Надо сказать, «пограничники» чаще всего довольно яркие и глубоко чувствующие люди. Они существуют в постоянно меняющихся отношениях, увлечениях, их интересы и род занятий часто меняются.

Одна из отличительных черт такого человека – склонность смешивать свое прошлое с актуальными событиями. В терапии это особенно заметно, когда пациент начинает выкладывать о себе все подряд, хаотично переплетая рассказы с жалобами и кажущимися неадекватными, несоответствующими мыслями и фантазиями. Кроме того, в психотерапии, основанной на психоаналитической теории переноса, собственно перенос насыщен амбивалентными чувствами по отношению как к терапевту, так и к самой терапии. Аффективная нестабильность может проявляться в отыгрываниях (в кабинете или во внешней жизни). Иногда (в моменты регресса, например) может казаться, что человек перестает тестировать реальность и проваливается в психоз.
Но если в психотерапии пограничное расстройство влияет на особенности переноса, в обыденной жизни оно влияет на способы взаимодействия с другими людьми – отношения здесь всегда наполнены аффектами, поведение по большей части импульсивно. Плюс ко всему, вспомним, отпечаток на всей жизнедеятельности «пограничника» накладывает гиперчувствительность и повышенная тревожность. В то время как эмпатия по отношению к внешнему миру и другим людям часто нарушена.

Паттерны поведения субъекта с пограничной организацией указывают на работу постоянно задействованных механизмов психического выживания, не больше не меньше. Взрослый пациент с такой особенностью иногда напоминает растерянное или агрессивное дитя, слабо различающее реальность и собственные фантазии, опасения, проекции. Маленький ребенок, неспособный к самозащите, использует расщепление, проекции, вплоть до галлюцинаций. В случае крайней меры ребенок (это явно наблюдается у младенцев) прибегает к такой защите как засыпание. Это первичные психические защиты, которые применимо к взрослым, обычно называют психотическими или примитивными. И «пограничник» в тревожных ситуациях применяет именно их.

Так, будучи взрощенной в нестабильном, отвергающем, угнетающем или угрожающем окружении, психика с огромным трудом способна воспринимать раздражители меньшей силы, чем она привыкла, и бурно реагирует на стрессовые события. Катастрофизация, глобализация, любые крайности – такие способы реагирования проявляет «пограничник», поскольку его внутренние я-репрезентации отщеплены друг от друга.
Части личности как бы не могут договориться между собой. 
Однако, он также способен к использованию (и это отличает его от психотика) защит высокого уровня – интеллектуализации, рационализации и сублимации. За счет мощности первичного импульса, иногда даже более других, относительно «здоровых» личностей. Другое дело, что из-за внутреннего хаоса и постоянных конфликтов психических содержаний субъект с пограничным расстройством, сталкиваясь даже с такими стрессорами, которые невротик может спокойно отрефлексировать, разворачивает всю свою симптоматику.
Оказываясь в ситуации психической невыносимости «пограничник» может прибегать к опасному отыгрыванию агрессии или аутоагрессии (самоповреждению), а его способность к рефлексии может серьезно снижаться вследствие диссоциации.

Отдельно выделяется такое отклонение в поле когнитивных способностей, как склонность воспринимать жизнь в черно-белом свете. Именно поэтому такой субъект проявляет повышенную чувствительность к малейшим колебаниям мирового пространства вокруг себя.
Например, он может обостренно-болезненно воспринимать замечания о себе, может страдать от частой смены настроения или отношения к другому субъекту – в зависимости от малейших намеков на болезненные для него явления. Некоторые «нежелательные» свойства себя или другого он может просто отрицать, а непереносимые, неприемлемые, опасные чувства, такие как зависть, гнев или страх «отщепляет» от себя, проецируя во внешний объект. В то же время он может путать чувства и ему трудно верно считывать вербальные и невербальные послания другого.

Психоаналитический подход предполагает, что поскольку содержания Я у «пограничника» отщеплены друг от друга и вступают друг с другом в конфликт, точно такое же складывается восприятие других – разрозненное и конфликтное.

Психоанализ называет этот качественный признак размыванием идентичности. То есть у такого человека нет целостного понимания себя, его Я разрушено, расколото, расщеплено. Вследствие сильных амбивалентных переживаний в отношениях с близким человеком в детстве, во взрослом возрасте субъект испытывает множество сложностей с определением отношения к самому себе в равной степени как и в отношении к окружающим людям. Его восприятие другого может колебаться с сильной амплитудой от горячей любви к ненависти, от идеализации к обесцениванию, от уважения к полному презрению. Эмоциональная регуляция нарушена, а способность осуществлять контроль за своими эмоциями ослаблен. И при неблагоприятном стечении обстоятельств, или при воздействии особенно значимого триггера, у «пограничника» действительно может развиться психотическое состояние или психоз. 

Как пишет Д. Крейсман в книге «Я ненавижу тебя, только не бросай меня», пациент с пограничным расстройством личности – это человек без кожи.

Психологи проводят сравнение с ожоговым пациентом медицины, которому даже малейшее прикосновение причиняет ему боль. Психическое прикосновение ничем не отличается от телесного в этом смысле. Потому терапия с таким субъектом непроста, особенно, учитывая, что пограничное расстройство часто сосуществует с другими заболеваниями – к примеру, тревожный невроз, депрессия, биполярное расстройство, соматические конверсии, шизофрения.

М. Стоун отмечал, что при пограничном расстройстве субъект особенно страдает от импульсивности и раздражительности, часто прибегает к веществам (алкоголь, психотропы, наркотики), попадает в зависимость, может прибегать к избеганию, навязчивым состояниям и состояниям параноидального характера. Стоун разделяет типы пограничных расстройств на гипоманиакальный, депрессивно-мазохистский и параноидальный. А среди сопутствующих нарушений выделяет три – нарциссическая патология, гистрионные и антисоциальные расстройства. Антисоциальные расстройства при пограничности особенно трудны для лечения, расстройства депрессивного характера имеют наиболее благоприятный прогноз. Интересно, что по Стоуну при любой форме пограничного расстройства для терапии хорошим подспорьем является интеллектуальная одаренность и, как ни странно, привлекательная внешность.
В любом случае, все наборы диагнозов, которые мог бы «носить» «пограничник» с собой – это защитные меры, с помощью которых человек пытается справиться с невыносимыми психическими состояниями.

На сегодня разработано достаточно много специфических подходов, которые учитывают все особенности «пограничников».

Самыми успешными из них считаются психоаналитические. Здесь и теории Кернберга, и концепция «мать-дитя» Винникотта, идеи о самости Когута, критерии Ненси Мак-Вильямс, терапия Марагрет Малер и мн.др. 

Самой, пожалуй, важной частью любого вида психотерапии пограничного пациента остается способность терапевта к контейнированию. Теория «контейнера» принадлежит У. Биону, и означает процесс «вбирания» терапевтом в себя невыносимых аффектов субъекта и последующее возвращение их ему в переработанном виде. Одновременно терапевт работает на установление безопасной обстановки и облегчение тяготящих психических состояний. Именно так «достаточно хорошая мать» (по Винникотту) обращается с аффектами своего ребенка, то есть она выдерживает их и после объясняет на доступном ему языке содержание его переживаний. Потому терапевт, берущийся за заведомо непростую работу, должен хорошо осознавать объемы своего «контейнера».

Психоаналитическая терапия пограничного пациента может быть двух видов – поддерживающая или экспрессивная.
Поддерживающая психотерапия подразумевает возможность нечастых встреч (например, один раз в неделю), а основным ее инструментами являются контейнирование и анализ происходящего «здесь и сейчас» с интерпретацией проявляющихся по ходу примитивных защит. Большое значение имеет постоянная опора на реальность психотерапевтической процедуры. Но, так как терапевтический «кадр» в работе с «пограничником» всегда содержит множество аффективных феноменов и сильные контрпереносные чувства терапевта, поддерживающая терапия повышает сложность работы с переносом. Поэтому более успешной представляется экспрессивная терапия. В экспрессивной терапии акцент делается на переносе. Она проводится с более частым количеством встреч в неделю, чем поддерживающая, но имеет более жесткие рамки сеттинга.

Особенности любого вида терапии заключаются в том, что:
1. С самого начала терапии у пациента возникает яркий примитивный перенос, при этом он выступает как сопротивление терапии и фактически отражает качество ранних объектных отношений пациента. Он же служит материалом реконструкции его жизни и опыта; 
2. Такая реконструкция жизни «пограничника» начинается обычно ближе к окончанию лечения. Вначале довольно продолжительное время терапевту приходится иметь дело с агрессией, примитивными защитами, отыгрываниями, периодическими угрозами разрушения терапии, аффективными вспышками и т.д. 

В такой напряженной атмосфере анализ, конечно же, затруднен. В то же время начальный период, занимающий обычно большую часть терапии, крайне важен, поскольку именно в нем происходит разрушение старых и взращивание новых способов личностного функционирования и паттернов межличностного взаимодействия пациента.

В психотерапии с пограничным субъектом хорошо всегда иметь в виду возможность фармакалогической поддержки. Например, для снижения тревожности и освобождения когнитивных способностей от сильных аффектов. Очень важна гибкость в вопросах нейтральности и самораскрытия терапевта. Хотя многие авторы настаивают на необходимости соблюдения анонимности психоаналитического терапевта в работе, представляется, что именно с пограничным субъектом наиболее важными являются искренность, внимательность, а также способность терапевта к проявлению эмпатии по отношению к трудностям пациента. Остается бесспорной значимость установления, прозрачности и поддержания границ.

Существуют и противопоказания к диалоговым видам психотерапии, в том числе к психоаналитической. Например, таковыми могут быть выраженная склонность пациента к самоповреждениям или причинению вреда кому-то из своего окружения, антитерапевтические влияния окружающей среды (это может быть, к примеру, негативное отношение к психотерапии семьи пациента), отсутствие серьезной мотивации пациента, вторичная выгода.

Но нельзя забывать, что даже при наличии противопоказаний, решающим фактором зачастую является желание «пограничника» работать над собой и его внутриличностные ресурсы. Результат психотерапии в этом случае предсказать вряд ли возможно, но при определенной аккуратности успех возможен даже в самых, казалось бы, трудных случаях.

Источник: vk.com

Комментарии: