ЭПИЛЕПСИЯ И РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА У ДЕТЕЙ.

(публикуется в сокращении, читать подробно статью, с примерами научных исследований, и со ссылками на научные публикации, по ссылке:

https://doi.org/10.17116/jnevro20181185280

Авторы: Белоусова Е. Д., Заваденко Н. Н. Эпилепсия и расстройства аутистического спектра у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(5-2):80-85.

О сочетании эпилепсии и аутизма известно давно. Уже в первых клинических описаниях аутизма Л. Каннером указывалось на то, что у ряда пациентов с аутизмом одновременно наблюдается и эпилепсия.

Развитие аутизма у детей с эпилепсией.

Данные по частоте РАС при эпилепсии существенно варьируют — от 6 до 46%, а иногда и выше. В целом считается, что встречаемость РАС при эпилепсии варьирует в пределах от 20 до 30%. Однако есть много детей с эпилепсией, у которых отсутствует полное соответствие клинической картине РАС, при этом присутствуют отдельные аутистические черты. Учитывая это, можно предполагать существование общих механизмов развития эпилепсии и аутизма.

В клинической практике встречаются трудности дифференциального диагноза РАС и эпилептических энцефалопатий, что может быть связано с отсутствием эпилептических приступов, особенно в начале заболевания.

При манифестации у ребенка проявлений аутизма и регресса в психическом развитии T. Deonna и E. Roulet рекомендуют 24-часовую регистрацию ЭЭГ для исключения эпилептический энцефалопатий (синдромы: Ландау—Клеффнера, Веста, Драве, эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне и др.). Безусловно, число случаев этих энцефалопатий в детской популяции невелико по сравнению с частотой РАС. Однако их своевременная диагностика с последующим назначением соответствующей терапии, включающей АЭП (антиэпилептические препараты), способствует остановке дальнейшего регресса и определенному восстановлению познавательных функций.

Эпилептиформные разряды на ЭЭГ при РАС.

У многих детей с РАС эпилептиформная активность на ЭЭГ обнаруживается только во сне. По данным исследований частота субклинических эпилептиформных изменений на ЭЭГ у детей с аутизмом без эпилепсии варьирует в широком диапазоне (от 6 до 61%), при этом самые низкие показатели выявлены при проведении рутинной ЭЭГ, а наиболее высокие — при 24-часовом амбулаторном ЭЭГ-мониторинге, включающем запись во время сна.

Эпилепсия при РАС.

Данные по частоте эпилепсии среди детей с РАС противоречивы, но в целом этот показатель гораздо выше, чем в популяции. Эпилепсия отмечается примерно у 20—30% детей с РАС.

При этом существует два пика частоты: один приходится на дошкольный возраст, другой — на подростковый. Несмотря на то что дебют эпилептических приступов чаще всего наблюдается в первые годы жизни, в некоторых случаях они могут начинаться и у взрослых пациентов с РАС. Считается, что у детей с РАС и эпилепсией отмечаются как генерализованные, так и фокальные типы приступов, а также их комбинации, тогда как для пациентов взрослого возраста более характерны фокальные приступы. С более высокой частотой эпилепсия встречается в структуре ряда наследственных синдромов, сопровождающихся РАС, и крайне редко — при синдроме Аспергера.

По данным метаанализа 24 публикаций по эпилепсии при РАС, опубликованных с 1963 по 2006 г., установлено, что общая встречаемость эпилепсии составила 21,4% среди пациентов с РАС и отставанием в интеллектуальном развитии — в противоположность 8% среди пациентов с аутизмом без снижения интеллекта. Таким образом, вероятность развития эпилепсии выше у пациентов с РАС, имеющих снижение интеллекта.

Существуют определенные трудности диагностики эпилепсии у детей с РАС, поскольку у них встречается достаточно много неэпилептических пароксизмальных состояний: они часто замирают, вздрагивают, у них много стереотипий, они плохо спят и страдают разнообразными пароксизмальными нарушениями сна, внешне напоминающими эпилепсию.

Если пациент с РАС страдает эпилепсией, то у него выше показатели риска по снижению интеллекта и по летальности по сравнению с пациентом без эпилепсии. Считается, что эпилепсия при РАС может быть более фармакорезистентной, чем у пациентов с эпилепсией без аутизма.

Варианты ассоциации эпилепсии и РАС.

Почему РАС и эпилепсия наблюдаются одновременно? Поскольку, как эпилепсия, так и РАС могут быть обусловлены самыми разными заболеваниями головного мозга, в том числе с неизвестной или не до конца изученной этиологией, то поиск общих механизмов их развития затруднен. Однако значительная частота эпилепсии у пациентов с РАС (до 20—30%) вряд ли может считаться неожиданной, особенно если у них наблюдаются такие нарушения, как снижение интеллекта или двигательный дефицит. С другой стороны, имеются данные о том, что аутистические проявления в сочетании с другими когнитивными или неврологическими нарушениями встречаются при определенных формах эпилепсии. Последнее позволяет предполагать, что электрофизиологические отклонения могут в ряде случаев препятствовать развитию и функционированию нейронных сетей, отвечающих за коммуникацию и социальное поведение.

E. Roulet-Perez и T. Deonna выделяют четыре основных варианта сочетания РАС и эпилепсии.

Первый вариант: РАС и эпилепсия могут развиться одновременно, но они не связаны между собой и вызываются разными причинами. Пример: у одного пациента отмечаются юношеская абсансная эпилепсия и РАС. Таким образом, эти состояния возникли независимо друг от друга у одного ребенка, который приобрел или унаследовал их одновременно (например, в случае типичной юношеской абсансной эпилепсии со стороны матери и РАС с отцовской стороны).

Второй вариант: аутизм и эпилепсия взаимосвязаны и являются проявлением одного и того же генетического заболевания (например, синдром ломкой Х-хромосомы) или последствием раннего поражения ЦНС (например, при врожденной краснухе). В этих случаях приступы и эпилептиформные разряды являются маркерами лежащей в их основе патологии головного мозга, которая не обязательно напрямую, но приводит к аутистическому поведению. Это, возможно, наиболее часто встречающаяся ситуация, при этом тяжелые или частые судорожные приступы могут оказывать негативное влияние на различные аспекты нервно-психического развития.

Третий вариант: РАС — следствие эпилепсии, начинающейся или распространяющейся на развивающиеся нейронные сети, ответственные за коммуникацию и социальное поведение.

Четвертый вариант: РАС — результат реакции больных эпилепсией детей на изоляцию. Например, при синдроме Ландау—Клеффнера эпилептический процесс влияет непосредственно на сенсорные или когнитивные функции (в том числе на систему расшифровки звуков при словесной слуховой агнозии), что очень важно для коммуникации, даже если эти функции и не связаны напрямую с эмоциональными и социальными поведенческими системами. Ребенок неожиданно лишается значимого речевого общения. В этих случаях пациенту может очень помочь введение, помимо лечения, замещающих средств общения, например упрощенного языка жестов.

Как замечают F. Besag и соавт., поиск у конкретного пациента единственной причины РАС, независимо от того, сочетается РАС с эпилепсией или нет, вряд ли будет успешным. Причина состоит в том, что РАС — это группа различных состояний с общими клиническими характеристиками. Существует множество этиологических факторов, но в любом случае идентификация хотя бы некоторых из них имеет большое значение для планирования лечения.

Генетическое тестирование и при эпилепсии, и при РАС имеет сходные алгоритмы и использует те же методы генетической диагностики — микроматричный хромосомный анализ, диагностические панели генов и экзомное секвенирование. Конечно, если врач сталкивается с четко очерченным клиническим синдромом, сопровождающимся РАС и эпилепсией, первым методом диагностики будет таргетное секвенирование конкретного гена (например, MEGP2 при синдроме Ретта). Диагностическая информативность микроматричного анализа при РАС в целом составляет около 10%, но у пациентов со снижением интеллекта, дисморфичными симптомами и с РАС его информативность достигает 60% , что явно делает этот метод исследования первоочередным в данной группе. Если дисморфии отсутствуют, а в клинической картине доминирует эпилептическая энцефалопатия, целесообразно применение диагностической эпилептической генетической панели.

Практические аспекты проблемы возможной связи эпилепсии и РАС сводятся в том числе к вопросу о целесообразности назначения АЭП детям с РАС, если у них выявлены эпилептиформные разряды, но нет эпилептических приступов. В этом случае важно принимать во внимание, что наличие эпилептиформных разрядов при РАС сочетается с более низкими показателями интеллекта и более выраженными поведенческими нарушениями, чем у пациентов без разрядов. C. Mulligan и D. Trauner показали, что разряды встречаются реже при синдроме Аспергера (20,0%), чем при классическом аутизме (60% всех случаев). Разряды в этом исследовании ассоциировались с большей частотой агрессивности и стереотипий. Некоторые исследования говорят о более высокой частоте эпилептиформной активности при аутизме с регрессом развития (до 68%) по сравнению с детьми без регресса . Многие специалисты считают наличие регресса развития при РАС показанием к проведению ЭЭГ и ЭЭГ-мониторирования. Дети с «массивной» эпилептиформной активностью на ЭЭГ имеют больше проблем с поведением, сном и вниманием, чем дети с редкими разрядами. По-видимому, принципиальное значение имеют частота и распространенность эпилептиформных разрядов.

Целесообразность лечения межприступной эпилептиформной активности у детей с РАС, не страдающих эпилептическими приступами, является предметом дискуссии. Некоторые авторы высказываются в пользу необходимости такой терапии, другие подобный подход отвергают. Неоднократно предпринимались попытки назначения АЭП детям с РАС. G. Chez и соавт. назначали вальпроат 176 пациентам с аутизмом, имевшим разряды на ЭЭГ, и им удалось нормализовать ЭЭГ более чем в 40% случаев.

Одно из наблюдательных исследований показало уменьшение агрессивности у детей с РАС и разрядами при назначении АЭП, но следующее двойное слепое исследование не подтвердило этих данных. В другом исследовании вальпроат достоверно снижал симптомы раздражительности по сравнению с контрольной группой. Применение леветирацетама в той же ситуации выравнивало эмоциональное состояние пациентов. Е.В. Малинина и соавт. привели результаты применения вальпроевой кислоты в суточной дозе 20 мг на 1 кг массы тела у 10 детей с РАС и доброкачественными эпилептиформными разрядами на ЭЭГ. Оценка эффективности проводилась через 6 и 12 мес применения препарата. Было показано улучшение поведения и когнитивных функций у 6 из 10 пациентов.

Таким образом, несмотря на то, что назначение АЭП может привести к улучшению состояния у отдельных пациентов с РАС и субклиническими эпилептиформными разрядами на ЭЭГ, пока нет убедительных доказательств того, что их назначение необходимо у всех пациентов. Исключение составляют больные с аутистическим регрессом и продолженной спайк-волновой активностью на ЭЭГ.

Источник: doi.org

Комментарии: