Телесная диссоциация как последствие травмы

Аннотация

В статье на примере различных видов психопатологии рассматриваются телесные феномены диссоциации, возникающие в результате травматического опыта. Приводимые автором краткие примеры иллюстрируют варианты нарушения развития телесного Я и центральное значение в этом процессе телесной диссоциации.

Ключевые слова: телесная диссоциация, травма, телесное Я, развитие, психопатология.

Диссоциация как процесс расщепления служит защитой от одолевающего страха уничтожения, в первую очередь в процессе травмы – как непосредственная реакция на актуальное травматическое событие. Целые области психики отделяются от Я и становятся благодаря этому поддающимися управлению, так как за расщеплением может последовать их отрицание и отвержение. Это касается таких областей, как память, особенности управления аффектами, способность к символизации. Телесное Я также может быть диссоциировано от целостного Я, иными словами, человек может жертвовать частью, чтобы спасти целое.

С другой стороны, диссоциацию можно описать как некое состояние, которое можно понимать как не слишком удачную попытку справиться с травматическим опытом. Эквиваленты подобного опыта в последующих ситуациях будут запускать такую диссоциацию. В этом случае речь идет об измененных состояниях сознания, таких как амнезия, транс, вплоть до расщепления личности на части. В это расщепление частично вовлекается тело. Например, переживания деперсонализации нередко являются переживанием деформации тела или его частей. К таким состояниям диссоциации, при которых отщепляется тело, относятся также конверсия, т.е. описанная нами ранее форма истерии, и соматизация.

Существует мнение, что целый ряд связанных с диссоциацией картин нарушений (симптомов конверсии, диссоциативных симптомов вплоть до диссоциативного личностного расстройства) «имеет травматическую природу… Различные картины нарушений представляют собой феноменологически различающийся итог различных, но имеющих единую этиологию, нозологических субъединиц» (Hoffmann, Eckhardt-Henn, Scheidt, 2004).

Особенно впечатляющими являются рассказы о телесных феноменах диссоциации, которые возникают в процессе травматического воздействия. Жертвы «покидают до некоторой степени свое тело» и «наблюдают нарушение телесной целостности как будто со стороны» (Dulz, Lanzoni, 1996, S. 20). Писатель Джулиана Сгрена, которая была похищена в Ираке в 2005 г. и пробыла в плену 28 дней, пишет: «Я больше не ощущаю своего тела, оно как будто бы отделено от души. Я начинаю наблюдать себя со стороны. ... Возможно, мне это необходимо для того, чтобы вытеснить смерть, или же это попытка сбежать из темной комнаты, в которой заключено мое тело» (Sgrena, 2005, цит. по: S?dd. Zeitung 02.02.06). Что касается сексуального насилия, то в литературе приводится ряд соответствующих примеров «отключения» аффектов и телесной диссоциации (Hirsch 1987, S. 105). Писательница Х. Вассму пишет, например: «Единственная помощь … состояла в том, что у нее было время... подготовиться, стать бесчувственной по отношению к тому, что, как она знала, произойдет, и отделиться от своего тела как от ненужного предмета одежды» (Wassmo, 1981, S. 138).

Можно предположить, что в качестве реакции на угнетающую, сходную с травматической, ситуацию возникает состояние диссоциации, которое за счет расщепления обеспечивает защиту от аффектов или от тела самого по себе. Представим себе пациентку-подростка, которая оказывается в обстоятельствах, связанных для нее с непереносимым диффузным страхом, обеспечивающим ускользание реальности. Это страх перед исчезновением Я, дезинтеграцией и ужасающей пустотой. Такое состояние соответствует первоначальной травматической ситуации и подавляется теми же самыми средствами – отделением от частей собственной личности; т.е. диссоциация используется, как способ защиты. Можно думать, что такой защитный процесс проходит в два этапа: на первом – диссоциативное состояние предотвращает психотическую дезинтеграцию, а на втором – посредством диссоциации становится возможным отыгрывание на телесном уровне. Подросток ментально отделяется от тела и использует его как объект. Действия, связанные с самоповреждением, оказывают такое же влияние, как лекарство (Sachsse, 1994) против невыносимых состояний напряжения. Развитие «мнимых» болезней и приступообразного патологического пищевого поведения также могут оказывать успокаивающее и стабилизирующее воздействие.

Этот механизм лежит в основе и других патологических проявлений, опирающихся на диссоциацию телесного Я, таких как ипохондрия, дисморфофобия, психосоматические заболевания и соматоформные расстройства.

Смысл отделения от репрезентантов тела был замечен Ш. Ференци (Ferenczi, 1921, S. 216). Он проводит сравнение такого обращения с частями тела, как, например, самодеструктивные телесные привычки – страсть к нанесению себе царапин или тенденция к нанесению себе увечий (Hirsch, 2002) – с «автотомией» некоторых низших животных, которые жертвуют одной частью тела для спасения всего организма. Позже это понятие было подхвачено П. Куттером, который говорил (Kutter, 1980) об «ампутированных репрезентантах частей тела» и утверждал, что «части телесных репрезентантов преподносятся объекту в качестве как будто жертвы, чтобы спасти Я» (Kutter, 1981, S. 55). Пациент Куттера говорил: «Я словно бы отдал моим родителям „на съедение“ мою печень. Тем самым я спас сам себя» (там же).

Тело также может быть использовано для «расплаты» в качестве суррогата Объекта. Собственное тело понимается как объект (Hirsch, 1989a) с двух точек зрения. С одной стороны, собственное тело – это хороший сопровождающий материнский объект, который должен заполнить травматическую пустоту, даже когда он болит или поврежден. Это моя центральная идея касательно самоповреждений и психогенного болевого синдрома. С другой стороны, тело представляет собой ребенка, подвергавшегося жестокому обращению и насилию, отделенного от остального Я, тем самым освобождающего его от идентичности жертвы.

Пациентка-подросток в процессе реверсии «виновник–жертва» делает тело жертвой своей теперь уже конкретизированной агрессии – она больше не беспомощна, она может чего-то добиться, получает власть, которой в другом случае у нее нет. Девочки-подростки заявляют упрямо: «Мое тело принадлежит мне, и я могу делать с ним все, что я хочу!». В обоих случаях тело служит контейнером для невыносимых аффектов, выступает в качестве «контейнера на случай крайней необходимости» (Not-Container), как его обозначила Ю. Гутвински-Йеггле (Gutwinski-Jeggle, 1995).

Еще одна функция заключается в проведении границы через больное или поврежденно-диссоциированное тело для отграничения от угрожающих объектов. Эта искусственно созданная телесная граница призвана заменить, как протез, находящуюся под угрозой дезинтеграции границу Я.

Можно еще и сегодня, несмотря на данные исследований младенцев, исходить из того, что в развитии Я и в развитии телесного Я сначала господствует состояние психофизической неразрывности. Эта идея не является новой. Уже в 1919 г. Ференци исходит из понятия протопсихики, и таким образом он понимает истерический телесный симптом как регресс к первоначальной стадии «магии жестов», т.е. к первоначальной телесной символике. Также Анна Фрейд полагает, «...что в самые ранние годы имеет место единство тела и духа» (Freud, 1978, S. 2912). У. Бион говорит о «протоментальной системе», в которой соматическое и ... ментальное не дифференцированы...» (Bion, 1961, цит. по: Gutwinski-Jeggle, 1997, S. 142). Гаддини «исходит из телесно-психического функционального континуума» (цит. по: B?hme-Bloem, 2002), а Дж. МакДугалл расширила представление об этом слиянии психики и тела еще и на первичный объект: тело, психика и материнский объект неразделимы (McDougall, 1989, p. 32). Представитель школы Маргарет Малер Э. Кафка (Kafka, 1971) говорит о «гипотетическом недифференцированном состоянии», о неразделимой психосоме.

Правда, недавние исследования младенцев вновь обостряют дискуссию о первичном нарциссизме. «Компетентный младенец» способен не только к восприятию и дифференцированию воспринимаемого, он уже почти формирует примитивные репрезентации взаимодействия с объектами. Д. Штерн (Stern, 1985) открывает из наблюдений за взаимодействиями младенцев «ядро самости» и описывает RIG’s – интернализованные репрезентации генерализованных интеракций. Вместе с тем, Л. Зельник и Э. Буххольц указывают на то, что сам Штерн (Stern, 1983) предпочитал использовать для этих примитивных представлений понятие «схема», в то время как «более абстрактные, опирающиеся на символы внутренние репрезентации» (Zelnick, Buchholz, 1990, S. 828) относил к концу второго года жизни. Разногласие между взглядами исследователей раннего развития и психоаналитиков на развитие младенцев может смягчить допущение о том, что развивающиеся репрезентации Я, в том числе телесного Я, и внешних объектов становятся постепенно все более символическими.

Если сформулировать это короче, то можно сказать, что по мере развития телесного Я представление о теле создается на более высоком символическом уровне. С. Дери (Deri, 1978) предположил, что существует трехступенчатое развитие репрезентаций тела: первая – протосимволическая ступень (например, сосание большого пальца), вторая соответствует переходному объекту, и в заключение следует зрелый речемыслительный символ. Растущая способность к символизации идет бок о бок с десоматизацией аффектов (Schur, 1955), которые принимают все более психический характер вместо неделимого психофизического ощущения.

В начале формирования Я происходит осознание границ, а именно границ тела, так же как и обнаружение первого внешнего объекта в собственном теле, который относится и к Я, и к внешнему миру. Фрейд сформулировал эту базовую мысль в понятиях Эго и Ид: «Эго, прежде всего, телесно» (Freud, 1923, S. 253). Он описывает, как одно из первых самовосприятий младенца – восприятие им собственного тела при прикосновении к нему – вызывает двойное тактильное ощущение: в той части тела, которой он коснулся, и в той части тела, которой он это делает. При этом прикосновение к другому объекту вызывает ощущения только в самой ощупывающей руке. Дж. Лихтенберг следует формулировке Фрейда о первом самовосприятии через соприкосновение одной части тела с другими. Это процесс, которому он приписывает интегративную функцию: телесная активность «расширяет область самоотражения, ... в ходе чего интенсифицируются те способы переживания, при которых одна часть Я получает статус „объекта“, в то время как другая часть в ситуации гораздо большего эмоционального напряжения сохраняет за собой статус „действующей“. Интеграция этих двух аспектов Я... в одну целостность приводит к переживанию целостного Я как „места“, или „контейнера“, который одновременно содержит и Я как объект, и действующее Я» (Lichtenberg, 1983, S. 116). Собственная телесная активность должна, таким образом, при нормальном ходе вещей перенять функции, которые до сих пор в диаде выполняла мать. Я полагаю, что самодеструктивные проигрывания на телесном уровне имеют под собой те же основания, перешедшие в патологию и содержащие разрушительную ярость.

По моему мнению, при благополучном развитии в младенчестве дифференциация репрезентаций Я и телесного Я у маленького ребенка свидетельствует не о сохраняющемся расщеплении, а о целостном представлении о Я, в котором – благодаря интеграции – телесное Я и психическое Я разделены и в то же время связаны. Благодаря этой интеграции тело становится чем-то вроде незаметного спутника (Hirsch, 1989a), чье присутствие воспринимается само собой разумеющимся. Если формирование телесных границ в регулирующем материнском окружении нарушено, тогда различение Я, тела и внешнего объекта не удается или остается незавершенным. В этом случае телесные ощущения, такие как боль и «душевная боль», аффективные реакции, такие как страх, боль от расставания, печаль или ярость, недостаточно хорошо дифференцируются, так же как и соответствующие им причины: внутренние или внешние; тело или материнский объект. Следствием становится сохраняющаяся потенциальная диссоциация между Я и телесным Я по принципу «места запрограммированного излома», к которому можно регрессивно вернуться с целью защиты и которое в тяжелых ситуациях все время снова вскрывается.

Уже П. Шильдер (Schilder, 1935) признавал, что формирование телесного Я зависит от «достаточно хорошего», по Винникоту, материнского окружения, которое с интуитивной предупредительностью адекватным образом реагирует на потребности и телесные состояния ребенка. МакДугалл (McDougall, 1989) считает необходимым достаточно хороший диалог с матерью, чтобы телесные границы и особенно функция естественных телесных отверстий могли быть символизированы. Негативное травматическое влияние во время формирования телесных границ может выражаться в пренебрежении в виде невыполнения регуляции непереносимых состояний напряжения, имеющих внешние причины; или чрезмерной травматической стимуляцией, т.е. несоответствующим потребностям ребенка чрезмерным воздействием на тело и его функции. Резюмируя сказанное о взаимосвязи формирования телесного Я и дифференцирования аффектов, равно как и о возрастании способности к символизации, Кафка пишет: «Постепенно возникает осознание своего тела, оно отделяется от диффузного психического опыта. За этим следует осознание дифференцированных мыслей и чувств, которые отделены от конкретного телесного опыта. В конце концов, появляются мысли и способность проводить различие между разными типами психического опыта отдельно от телесного опыта» (Kafka, 1971, p. 233).

Эта формулировка 35-летней давности актуальна и сегодня, так как модель отражения аффектов П. Фонаги, М. Таргет и др. (Fonagy, Gergely et al., 2004) «исходит из того, что младенец поначалу замечает только диффузные внутренние телесные сигналы», которые он учится группировать и дифференцировать «благодаря высказываниям родителями своего отношения» (Dornes, 2004, S. 179), т.е. через придающий смысл, символизирующий ответ материнского окружения.

Таким образом, описывается то, что мы сегодня понимаем как «достаточно хорошее материнское окружение» –хорошее взаимодействие, раппорт между младенцем и заботящимся о нем человеком, … удовлетворение базовых потребностей ребенка ..., его психики, его стремления вновь обрести объект в психике». Согласно Фонаги и Таргет, «ребенок сначала постепенно начинает обнаруживать, что у него есть чувства и мысли, и медленно развивает способность их различать. Прежде всего, это происходит благодаря тому, что родители реагируют на его внутренний опыт... Как они обычно реагируют на способы выражения эмоций ребенком и как они сами выражают свои чувства; обращают ли они внимание ребенка на его собственный внутренний опыт, помогают ли придать ему форму, придать ему смысл и способствуют ли тому, чтобы у ребенка возрастали возможности выдерживать этот опыт и придавать ему форму. Первичные репрезентации опыта организуются во вторичные репрезентации этих ментальных и телесных состояний.., но это зависит от того, имеется ли по меньшей мере стабильная и надежная привязанность» (Fonagy, Target, 2001, S. 965).

Эта идея уже присутствует в концепте Биона (1962) о контейнировании: мать не только интерпретирует телесные выражения ребенка, но и возвращает ему полезную версию того, что именно он таким образом пытался сообщить (Winnicott, 1967). «Если эта функция отзеркаливания отсутствует или же она искажена, это может привести к такой психической организации, при которой внутренний опыт плохо представлен, так что обязательно должны быть найдены другие формы, при помощи которых психический опыт можно будет уловить. К ним относятся, например, самоповреждение или поведение, агрессивное по отношению к незнакомым людям. (Fonagy, Moran, Target, 1993; Fonagy, Target, 1995)» (Fonagy, Target, 2001, S. 965). Центральная идея Фонаги, в которой он идет дальше Биона, заключается в том, что первая символизация для младенца происходит в ходе приемлемого контейнирования матерью, и это интернализируется как опыт хорошего объекта.

«Отказ этой функции приводит к отчаянному поиску альтернативных путей контейнирования мыслей и сильных чувств» (Fonagy, Target, 1995, S. 294). Ребенок принимает «психику других с тем искаженным, неполным или негативным образом себя в свое чувство идентичности. Этот образ становится затем зачатком потенциально преследующего объекта, который пребывает в Я, но остается чуждым и не ассимилируемым. Возникает отчаянное желание сепарации в надежде обрести автономную идентичность или существование... Парадоксальным образом... возникающее впоследствии стремление к сепарации приводит к слиянию, ...потому что объект является частью структуры Я». Преследующий внутренний объект можно также обозначить как травматический интроект, который после своего отщепления проецируется на тело. «Когда объекты не представлены соответствующим образом как мыслящие и чувствующие существа, тогда они могут в известной степени контролироваться посредством телесного опыта, удерживаться на дистанции или с ними может быть установлена близость» (там же, S. 296). Самоповреждение является решением дилеммы: «Освобождение Я от других через разрушение других внутри Я». Фонаги и Таргет цитируют в этом месте Д. Кэмпбелла (Campbell, 1994): «Через проекцию ненавистной, поглощающей или оставляющей первичной матери на тело, чтобы затем ее уничтожить, выжившее Я освобождается от того, чтобы сливаться с отщепленной, идеализированной всесильной матерью» (Fonagy, Target, 1995, S. 295).

Уязвимой фазой развития, в которой видят корни пограничных личностных нарушений, является так называемая фаза «повторного сближения», в которой также происходит развитие более зрелых языковых форм символизации. В это время эмпатическая материнская предупредительность становится особенно важна. Л. Каплан отмечает в дискуссии по поводу книги Штерна (Stern, 1985) важность того, «что баланс и гармония между стремлением к индивидуации и стремлением к зависимости формирует интеграцию личности в ранние годы детства» (Kaplan, 1987, p. 42, цит. по: Baumgart, 1991, S. 791). Материнское окружение тех, кто в последующем становится пациентками с телесными симптомами, не в состоянии помочь ребенку найти такое равновесие. По моему мнению, это противоречивое отношение и соответствующее ему поведение реальной материнской фигуры прежде всего может приводить к телесным реакциям. Эту связь описала МакДугалл (McDougall, 1989) в отношении психосоматических реакций, и, на мой взгляд, она обнаруживается у пациентов с симптомами самоповреждения (Hirsch, 1989a; Hirsch, 1989b). Телесная симптоматика в этом широком смысле видится мне содержащей амбивалентность и амбитендентность в отношении материнского объекта – удержать его и в то же время отвергать – то, что я воспринимаю как «двойную» симптоматику. Телесный симптом отображает как раннюю диаду и ее защиту, так и суррогатное создание объекта, а также чувство триумфа от отделения и автаркии, при помощи чего отвергается материнский объект. Также при пищевых расстройствах, особенно при булимии, обнаруживается «двойная» симптоматика в действиях, направленных на слияние (приступы обжорства), и на абсолютное отвержение, и даже умерщвление материнского объекта.

«Двойственность» вновь обнаруживается и в определенной манере поведения матерей, описываемой пациентками. Фонаги и Таргет приводят пример пациентки с симптомами самоповреждения, которая родилась на свет физически неполноценной: «Ее дефект и ее опыт взаимодействия с обольстительной, но отвергающей матерью стали, вероятно, причиной глубокой неуверенности в собственной ценности» (Fonagy, Target, 1995, S. 292). Приведу здесь краткий пример с пациенткой из моей практики, у которой развились симптомы самоповреждения кожи, психогенный болевой синдром и деструктивные действия в виде сексуального промискуитета. «Моя мать использовала любую возможность, чтобы до меня дотронуться, поцеловать меня, все время неприятно, навязчиво следила за моим телом. По утрам она использовала мое сонное состояние, чтобы получить телесный контакт; я всегда была такая сонная по утрам, что не могла уклониться от этого. У моей матери всегда было странное любопытство в отношении моего тела. Может быть, поэтому в возрасте 15–16 лет у меня случались эти боли в животе, возникавшие из-за ощущения, что кто-то слишком близко ко мне приближается. Когда я болела, она прямо набрасывалась на меня, а я достаточно часто болела». Я заметил, что было, собственно, основание для того, чтобы оставаться здоровой, чтобы не давать матери слишком приближаться… «Да, но моя мать становилась одновременно очень милой, по-настоящему, по-матерински любящей, спокойной; в остальное время она была холодной и жесткой и постоянно придиралась ко мне».

Мать реагировала противоречиво, она могла быть враждебно отвергающей, интрузивно нарушающей границы, но в то же время заботливой, и эта амбитендентность соответствует амбивалентному, негативному и зависимому отношению пациентки к матери, что стало предметом долгой проясняющей работы.

На мой взгляд, телесный симптом является неудавшимся выходом из фиксированной амбивалентности в отношении материнского объекта, поскольку таким образом приобретается иллюзия того, что никакой материнский объект не нужен. Именно при помощи тела устанавливается упрямо-агрессивная граница в отношении объекта; с другой стороны, при помощи проигрывания на телесном уровне суррогатным образом создается симбиоз между телом и Я.

Некоторые матери обращаются с младенцами в отрыве от проявлений чувств, подобно тому как позже пациенты обходятся со своим телом. Саксе (Sachsse, 1987) описывает безличное, «вещное» в отношениях матери с ребенком, что напоминает значение «предмета-объекта» в патогенезе сексуальных перверсий (Khan, 1964). Получить представление о «двойственности» таких матерей можно у П. Пао (Pao, 1969), который описывает мать подростка, страдавшего симптомами самоповреждения: она гордилась тем, что могла накормить младенца грудью без того, чтобы вступать с ним в дальнейший контакт. Кафка (Kafka, 1971) детально описывает поведение матерей, которые чрезмерно стимулировали детей телесно, а позже и сексуально, в то же время отказывая им в адекватном удовлетворении их телесных потребностей. В особенности это проявлялось в жестком режиме кормления и категорическом запрете опорожнять мочевой пузырь и кишечник по желанию, с одной стороны, и в требовании садиться на горшок в то время, когда они (матери) считали это своевременным, – с другой. Таким образом, получалась смесь из отсутствия эмпатии к потребностям ребенка и игнорирования материнской фигурой, осуществляющей уход, того факта, что она реализует скорее свои представления или потребности, в том числе и телесные.

При истерии, психосоматических и соматоформных расстройствах тело делает «Я» жертвой, оно само, как полагает Ференци (Ferenczi, 1985), «действует»; Бион (цит. по: Meltzer, 1984, S. 79) и МакДугалл (McDougall, 1978, S. 336) даже считают, что оно «думает». При отыгрывании посредством самоповреждений, напротив, действует Я и делает тело объектом деструктивной агрессии. Поврежденное тело, особенно его внешние границы, кожа, приводит к определенному самоощущению, ощущению себя полным жизни, как будто бы любящий материнский объект через надежный телесный контакт успокаивает младенца, находящегося вне себя от напряжения и угрозы уничтожения. К этим состояниям относится чудовищное телесно-психическое напряжение, эти состояния содержат предельно близкий к психозу страх дезинтеграции. Это соответствует страху «сойти с ума» у младенца, как его обозначает Д.В. Винникотт (Winnicott, 1971, p. 113). Ключевое состояние описывается как «ужас» (Sachsse, 1987, S. 103), в моей практике одна пациентка называла его «большим серым зверем».

Но «хороший» и «злой или плохой» не являются полностью разделимыми, как и мать диалектически, двояко понимается телом: оно жестоко обращается с ребенком, но в то же время является спасительной замещающей матерью. Насколько далеко может зайти фантазия, проигрывая при помощи тела хороший материнский объект, демонстрирует следующий пример.

Одна пациентка, занимающаяся уходом за престарелыми людьми, у которой сформировалась идентичность физически больного человека и которая в течение многих лет развила у себя различные мнимые нарушения двигательного аппарата, рассказала с большим чувством стыда следующую историю. Находясь в непереносимых состояниях, когда «потолок обрушивался ей на голову», она при помощи карманного ножа, подаренного отцом, вырезала маленькие квадратики из собственной кожи. Она их обнюхивала, чтобы удостовериться, что «внутри все хорошее», несмотря на то, что «как человек, занимающийся уходом за престарелыми» она знала, что «внутри не воняет». После этого она брала эти кусочки кожи в рот, разжевывала и проглатывала. Это пример введения в организм – инкорпорации – частей тела, символически отождествленных с хорошим материнским объектом: пациентка убеждалась, что он «хороший», следовательно, и она сама, после инкорпорации, «хорошая». Так как карманный нож был связан с отцом, можно предположить здесь момент триангуляции; отцовский объект держал в постоянном страхе преследующий материнский объект.

Другая пациентка как-то раз написала мне: «Мне сейчас так плохо, я чувствую себя такой пустой… Когда я наношу себе повреждения, то для меня – это возможность выразить свой страх и боль, я делаю боль видимой, и за счет этого она становится уже не такой угрожающей… У меня даже бывает чувство, что я делаю что-то свойственное мне, самоопределяющее». В этом случае также присутствует момент триангуляции: повреждения наносились пластиковой бритвой, которую оставил друг пациентки, недавно покинувший ее. В этом контексте, теплой крови, текущей по коже, часто приписывается функция успокоения, даже проводится сравнение с одеяльцем, в которое кутается испуганный ребенок и которое создает чувство уверенности – кровь становится чем-то похожим на переходный объект (Kafka, 1969). Испытывающее боль тело берет на себя не только роль ребенка, с которым обходятся жестоко. Благодаря тому, что его делают ощутимым, видимым (как сказала моя пациентка), тело приобретает функцию успокаивающего, сопровождающего материнского объекта, который потому и не является угрожающим, что является созданным. (Это, впрочем, пример трансмодальности или синестезии). Боль вносит свой вклад в поддержание критического телесного самоощущения, и таким образом ей (боли), как и телу, придается объектный характер. Дж.Л. Энжел (Engel, 1959) говорит о боли как об «утешителе и старом друге», один пациент А.Ф. Валенштайна замечает: «Кроме боли у меня ничего не было» (Valenstein, 1973, S. 388). Сходным образом Д. Анзье (Anzieu, 1985, S. 135) описывает боль как «замещающую кору», заместитель для защиты и обеспечения контакта между кожей и Я.

Можно согласиться с Р. Плассманом (Plassmann, 1989), когда он при мнимых заболеваниях – в этом случае с собственным телом действительно жестоко обращаются, как с внешним объектом – рассматривает тело как берущее на себя функцию того ребенка, с которым когда-то плохо обращались и который теперь сам становится исполнителем тех жестоких действий.

Один фактор отличает динамику мнимых болезней от самоповреждения: пациент, который втайне делает себя больным, подыскивает себе врача, необходимого в качестве триангулированного третьего, который должен помочь и освободить от разрушающей матери, материализованной в симптоме. Но тем более болезненно, если врач приближается к истинному диагнозу, – тогда он становится врагом, который хочет отнять у пациента «мать», в равной степени в то же самое время ему необходимую. В соответствии с этим понимается динамика при делегированном синдроме Мюнгхаузена (Munchausen by proxy), когда мать проецирует зло не на свое тело, а на тело своего ребенка, которого она часто делает больным с опасностью для его жизни, чтобы затем привести его к врачу: «Пожалуйста, помогите нам…».

Психодинамика ипохондрии также базируется на отщеплении телесного Я в качестве предпосылки для проекции плохих объектов или плохих частей Я на тело (Hirsch, 1989b; Hirsch 2003). Во время кризисов или в напряженных ситуациях, особенно в кризисные периоды становления идентичности, дело доходит до ипохондрической проекции кризиса на тело. «Именно сейчас, когда я всего достиг!» – восклицает ипохондрик, считая себя обреченным на смерть, заболевшим раком или СПИДом. Но это ощущение того, что что-то достигнуто, означает как раз установление идентичности и неизбежность, необходимость признания ограниченности жизненного пути и в конечном счете смерти. Ипохондрия является болезнью среднего возраста. Одним из пусковых механизмов среди прочих считается строительство или покупка дома: «В этой каменной коробке я когда-нибудь умру – мне отсюда уже не выбраться». Неслучайно одна арабская пословица говорит нам: «Когда дом достроен, приходит смерть» (Thomas Mann, Buddenbrooks, цит. по: Hirsch, 2006).

В сравнении с этим дисморфофобия представляет собой реакцию на угрозу для идентичности юноши/девушки; здесь возникает связанное с паникой твердое убеждение, что тело подростка или его части уродливы. Таким образом, проявляется скрытый страх перед самостоятельной жизнью, предстоящей подростку, за которую надо нести ответственность. И так как в это время становятся актуальными вопросы, связанные с сексуальной идентичностью, которая может восприниматься как угрожающая, то атаковаться могут именно половые признаки, которые он/она будут считать безобразными. Грудь слишком большая или слишком маленькая, пенис всегда слишком маленький, отсутствует волосяной покров лобка, ломка голоса не началась. Вторично привлекается тело, на которое проецируются страх и ярость как рациональное обоснование того, что проблема с жизнью, работой, экзаменами, сексуальностью, контактами с людьми представляются почти непреодолимыми.

По существу, при анорексии речь идет о той же самой дисморфофобической динамике, правда в данном случае она направлена на вес тела, за которым ведется педантичное наблюдение и которое используется как мерило для оценки своей «хорошести» или «плохости». Исхудание кажется мне чем-то вроде войны с весом тела, замещающей настоящий фронт борьбы и опасность, которые содержатся для подростка в задаче начать вести свою собственную, отдельную от родителей жизнь, за которую он/она сам несет ответственность. Тело принимается самовольно придавать девочке женскую идентичность, и при помощи отказа от еды она (девочка) находит средство приостановить физическое развитие тела. Используя такое решение, она приобретает ощущение власти вместе с фантазией, что она управляет жизнью, если умеет справляться с телом. Отсюда выраженное чувство автономии и автаркии, а также презрение к близкому окружению с их жадностью до чего-либо, особенно к матери, которая, как грубо выразилась одна пациентка, «в универмагах на распродажах в конце сезона со своими большими грудями жадно склоняется над прилавками с товарами».

Страхи подростков, связанные с формированием идентичности, в этом случае превращаются в страх перейти магическую границу веса, что переживается как катастрофа и вызывает панику. Нормальный вес женского тела становится «воплощением зла» (Willenberg, 1986), худое тело, напротив, являет собой идеализированный, «хороший» материнский объект, «анти-мать» («Anti-Mutter») или «не-мать» («Nicht-Mutter»), которая не угрожает пациентке, но с другой стороны, и не оставляет ее одну. Когда вес тела увеличивается, это угрожает слиянием со злой матерью (Hirsch 1989c; Hirsch, 1998, S. 398).

По сути, при булимии имеет место тот же страх, что тело может стать слишком тяжелым. Но девушка, страдающая булимией, нашла средство, которое делает ее всемогущей в обращении с амбивалентной жаждой пищи и в то же время страхом перед ней. Она обходится с пищей, как с воображаемым материнским объектом, который она может по собственному желанию поглощать и извергать, создавать и уничтожать! Часто у пациенток в начале приступа обжорства есть чувство, что они делают для себя что-то хорошее, в фантазиях представляя, что поглощают созданную ими самими хорошую мать, пребывая в иллюзии, что «материнская субстанция» останется управляемой как переходный объект. Но однажды проглоченная, пища начинает свою независимую жизнь, угрожая через процесс пищеварения слиянием с материнским злом – проникая в тело пациентки, пища становится, таким образом, неотличимой от матери. Это вызывает ту же панику, что и у больной, страдающей анорексией. Одна пациентка, которая однажды после приступа обжорства не могла вызвать рвоту, вызвала врача скорой помощи, который должен был освободить ее от инкорпорированного материнского имаго.

Отыгрывание на телесном уровне, особенно широко распространенное среди пациенток-девушек, которые в наше время создают «новый недуг» своего тела, кажется, пришло на смену истерии XIX века. Почему именно молодые женщины стремятся обрести власть над своим телом? Фонаги и Таргет полагают, что власть как в отношении собственного тела, так и направленная вовне, является «попыткой... освободиться от непереносимых фантазий о мыслях Другого, которые изначально были мыслями одного из родителей» (Fonagy, Target, 1995, S. 301). «Непереносимые мысли» матери переживаются мальчиками и девочками в раннем возрасте, поэтому воспринимаются как внутренние, как пережитые внутри матери. «Мысли» отца локализуются скорее вовне. Также девочки скорее идентифицируют себя с матерью, мальчики же – с отцом. В любом случае в основе различных форм отыгрывания власти лежат различные формы идентификации (ср.: Hirsch, 1996) Девочки склоняются в идентификации с агрессором скорее к тому, чтобы оставаться жертвой, мальчики отдают предпочтение подражанию виновнику.

Но не только в наше время и в нашем обществе – человек всегда модифицировал свое тело и всегда с целью обеспечения своей идентичности: кто он такой – мужчина или женщина, воин или шаман – и к какой группе принадлежит. Но контекст отыгрываний на телесном уровне различен, и я хотел бы выделить три группы (Hirsch, 2004).

1) У «первобытных народов» посредством передающихся из поколения в поколение телесных практик через тело выражается амбивалентность в отношении взросления (расставание как выход из детства и отделение от родителей, но также и отделение самих родителей от детей), процесса расставания, преобразования и принятия в новую группу (van Gennep, 1909). Результатом становится уважение и надежное принятие нового члена сообщества, так же как и укрепление чувства собственного достоинства у нового члена группы.

2) Нонконформное, не патологическое проигрывание на телесном уровне у подростков вызывает в нашем обществе антипатию, агрессию и обособление. Но и у бунтующего подростка тоже возрастает чувство собственного достоинства, к тому же он заручается признанием группы своих ровесников. Это временный этап, так как в первую очередь он базируется на контридентификации и отрицании зависимости, потому что подросток определяет себя вопреки нормам. Интересно, что подростки частично используют средства, сходные свойственным первобытным народам: тату, пирсинг, иногда нанесение шрамов, выдерживание боли, голодание и диеты. Но когда подросток, который, если можно так сказать, остепенился и возвращается в общество взрослых, то бунтарские отыгрывания на телесном уровне можно рассматривать как преходящий этап процесса поиска идентичности.

3) При патологическом отыгрывании на телесном уровне имеют место аспекты как мятежа, так и приспособления: девушка, страдающая анорексией, открыто бунтует против требования принять женскую идентичность, правда, не находит для себя никакой другой. Она так и остается в состоянии сопротивления идентификации. Открытое самоповреждение подростков также носит бунтарский характер, шокирует и вызывает антипатию и агрессию. При других формах отыгрывания на телесном уровне сохраняется видимое подчинение нормам: девушка, страдающая булимией, как правило, имеет нормальный вес, от которого она втайне отклоняется, бессознательно все-таки агрессивно отделяясь от репрезентаций объекта. Потребительницы «косметической хирургии» также как будто бы подчиняются коллективным представлениям об идеале, но их несчастье вовсе не в том, что их тело им не соответствует. Их несчастье лежит за пределами этого и гораздо глубже, и они только используют идеалы, так же как они «прикрываются» телом.

Патологическое телесное отыгрывание обозначает не отделение – здесь нет никакого развития, точно так же как и при наркомании; должно быть постоянное повторение, поскольку амбивалентность и зависимость не преодолеваются, развитие идентичности останавливается. Связанная с отыгрыванием на телесном уровне боль не символизирует (как при ритуалах «первобытных народов») боль расставания, но демонстрирует неразрешенное напряжение между стремлением к автономии и желанием зависимости. Изувечение тела в этом случае является не отделением, но отчаянной попыткой самоопределения. Возможно, в нашем неритуализированном обществе телесные идеалы и манипуляции с телом заняли место ритуалов с целью определения идентичности: «фитнес» и красота тела рассматриваются как высшая ценность, подростки определяют себя посредством модификации тела и воображают тело ареной действия нарушений их развития. Потеря правил и ритуалов, надежной групповой принадлежности и религии, кажется, делает необходимым изобретение новых, замещающих ритуалов для компенсации дефицита идентичности – на патологическом или не патологическом индивидуальном уровне или на уровне развития общества в целом.

Annotation

Bodily Development as a Result of Trauma

In the article on the example of various types of psychopathology are considered bodily phenomena of dissociation resulting from traumatic experience. Provided by the author of brief examples illustrate variants of a disturbance in bodily development of Ego and central importance of bodily dissociation in this process. 
Keywords: bodily dissociation, trauma, Bodily Ego, psychopathology, development.

Источник: psyjournal.ru

Комментарии: