После ковида ...

     Коронавирус 2 тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-CoV-2) является этиологическим агентом текущей быстро растущей вспышки коронавирусного заболевания (COVID-19). Общие симптомы включают жар, сухой кашель, утомляемость и одышку, тогда как дыхательная недостаточность и последующая пневмония часто приводят к госпитализации. Однако , все чаще обнаруживаются неврологические проявления ковида. Наиболее частыми из них являются головная боль, миалгия ( боль в мышцах ) или потеря обоняния ( чувства запаха). 

   Полагаю, что переболевших ковидом гораздо больше, чем об этом сообщает официальная пресса, да и те кто переболел ковидом , оказываются не совсем здоровы. Пациенты после ковида ходят  еще длительное время с головной болью, аносмией, дисгевзией, диареей , а те, кому требовалась кислородная терапия, имеют более низкие баллы по подтестам памяти, внимания и управляющих функций ( планирование, прогнозирование , контроль импульсивности  ) по сравнению с бессимптомными пациентами. В литературе можно встретить сообщения, что  36,4% пациентов с COVID-19 были неврологические проявления и , в основном у пациентов с тяжелыми симптомами. В нескольких сериях сообщений из больниц описывались миалгии, головные боли, головокружение, спутанность сознания и эпилептические припадки. Были опубликованы случаи легкой и умеренной энцефалопатии, связанной с COVID-19, и инсульта, вероятно, из-за протромботического и провоспалительного состояния инфекции COVID-19.  Также хорошо известно влияние вирусных инфекций ЦНС ( Warren-Gash et al., 2019 ), воспалительных процессов ( Sartori et al., 2012 ) и церебральной гипоксии (McMorris et al., 2017 ) связаны с когнитивными функциями, вызывающими временные или постоянные когнитивные нарушения. 

Механизмы когнитивных нарушений после ковида

  Нейропсихиатрические расстройства после ковида  можно рассматривать как прямое воздействие вируса на центральную нервную систему (ЦНС), параинфекционное или постинфекционное иммуноопосредованное заболевание и неврологические осложнения системных эффектов COVID-19 . Как и SARS-CoV, вирус COVID-19 использует ангиотензин 2 (ACE2) для проникновения в клетки. Это вызывает необходимость изучения экспрессии ACE2 в ЦНС для определения прямого воздействия COVID-19 на ткань мозга.  Проникновение SARS-CoV-2 в клетку-хозяин зависит от рецептора SARS-CoV ACE2, что дает ключевую информацию о первом этапе заражения и проникновении вируса в клетки.  Отметим, что тяжелая инфекция COVID-19 чаще встречается у мужчин, возможно, из-за их более высокого уровня ACE2

  Лимбические и связанные с ними структуры мозга, такие как гиппокамп и базальные ганглии, содержат больше ферментов, участвующих в воспалительных реакциях, чем другие области. Следовательно, здесь существует повышенный риск развития дефицита нейрокогнитивных процессов, таких как память, внимание и эмоции.

   Подобно другим респираторным вирусам, SARS-CoV-2 может проникать в ЦНС гематогенным или ретроградным нейрональным путем, что подтверждается тем фактом, что двадцать (57%) пациентов в этом исследовании страдали обонянием. Более высокий уровень воспаления - обычное явление у людей старшего возраста, страдающих деменцией, с худшей когнитивной функцией. 

    Имеются доказательства гибели нейронов после заражения мозга SARS-CoV-1 через обонятельную луковицу в моделях на животных. На сегодняшний день существует мало свидетельств прямой инфекции мозга, связанной с COVID-19. Результаты анализов полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР) образцов спинномозговой жидкости (ЦСЖ), проведенные в нескольких случаях COVID-19 с неврологическими проявлениями, были отрицательными для SARS-CoV-2. Доступны немногочисленные нейропатологические данные о случаях COVID-19, которые в основном показывают гипоксические изменения и демиелинизирующие поражения. Серия вскрытий, проведенная в Германии, выявила вирусную нагрузку SARS-CoV-2 в головном мозге, вдоль почек, печени, сердца и крови, хотя и на более низких уровнях, чем в дыхательной системе. 

Данные нейровизуализации

   Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, вызваны ли эти поражения инфекцией SARS-CoV-2 или вторичными состояниями, связанными с болезнью. Недавний систематический обзор, который включал 26 исследований нейровизуализации, большинство из которых были сериями случаев пациентов с COVID-19, которые прошли визуализацию головного мозга из-за неврологических симптомов, обнаружил, что 34% (124/361) случаев имели поражения головного мозга, вероятно, связанные с COVID- 19 и среди них наиболее частой находкой были диффузные подкорковые аномалии и аномалии глубокого белого вещества. Другими частыми находками, хотя и менее распространенными, были микрокровоизлияния, кровотечения и инфаркты. Даже при отсутствии прямой инфекции головного мозга тяжелая системная инфекция также может быть связана с ускорением нейровоспалительных реакций, которые могут способствовать последующему повреждению ткани головного мозга. 

Когнитивные нарушения после ковида

   Пациенты с хронической гипоксией, вызванной легочными заболеваниями, могут иметь худшие показатели внимания, управляющих функций и скорости обработки данных ( внешней информации ). Когнитивные нарушения коррелируют с тяжестью легочного заболевания и подтверждают диагноз энцефалопатии подкоркового типа. Когнитивные нарушения в результате приобретенного повреждения головного мозга являются частой причиной жалоб в неврологических отделениях, так как вызывают трудности при выполнении повседневной деятельности, в том числе трудности в работе, с большими функциональными и эмоциональными последствиями не только для самого пациента, но и для здоровья его семьи. 

   . Пациенты с неврологическими симптомами, такими как головная боль, аносмия и дисгевзия, были связаны с более низкими показателями рабочей памяти. Пациенты с головной болью также показали более низкие баллы по кодированию памяти , вниманию , сложной рабочей памяти , скорости процесса, исполнительной функции и в глобальном когнитивном индексе. Пациенты, у которых была диарея, показали более низкие показатели отсроченной зрительной памяти , рабочей памяти и сложной рабочей памяти. 

Тревожно - депрессивные состояния после ковида   

  Не сообщалось в литературе о различиях в когнитивных способностях по сравнению с пациентами без жалоб, но у них были значительно более высокие баллы по тревожности и депрессии. Пациенты с когнитивными жалобами связывали их с дефицитом внимания и аномией. Эмоциональные расстройства, такие как беспокойство, депрессия и бессонница, могут играть роль в субъективных когнитивных жалобах. Также имеются данные о преобладании депрессивных симптомов у тех, кто уже вылечился от COVID-19 ( Cai et al., 2020 ; Yuan et al., 2020 ; Zhang et al., 2020 ). Исследование 126 выживших после COVID-19 выздоравливающих из Шэньчжэня, Китай, показало, что тревога и депрессия, о которых сообщают сами пациенты, были обычным явлением после выписки из больницы ( Cai et al., 2020 ), и, кроме того, депрессивные симптомы были связаны с подавлением иммунной системы и увеличении количества лейкоцитов и воспалительных факторов. 

Долгосрочные последствия ковида

   Долгосрочные осложнения у тех пациентов, которые пережили болезнь, в настоящее время неизвестны, но ожидается, что они появятся в ближайшие месяцы и годы, как это наблюдалось в прошлых пандемиях, вызванных гриппом или аналогичными коронавирусами, такими как MERS-CoV и SARS-CoV. Результаты проведенного метаанализа показали, что после выздоровления расчетная распространенность посттравматического стрессового расстройства составляла 32,2% (средний период наблюдения 33,6 месяца), а распространенность тревожных и депрессивных расстройств составляла 15% (средний период наблюдения 11,6 и 22,6 месяца). соответственно). Показатели качества жизни, связанного со здоровьем, были значительно ниже у пациентов по сравнению с контрольной группой, и 76,9% (диапазон: 66–93%) вернулись к работе в среднем через 3 года наблюдения (диапазон: 1–144 месяца) после MERS-CoV. Однако результаты одного из лонгитюдных исследований, включенных в этот обзор, с выборкой из 181 человека, инфицированного SARS-CoV-1, показали, что только 3,3% пациентов имели в анамнезе психические расстройства до вирусной инфекции. после среднего периода наблюдения в 3,4 года 42,5% соответствовали клиническим критериям по крайней мере одного психического заболевания, при этом посттравматическое стрессовое расстройство было наиболее распространенным расстройством (54,5%), за которым следовала депрессия (39%) Данные о долгосрочных исходах у взрослых, нуждающихся в ИВЛ, показали когнитивные нарушения внимания, памяти, беглости речи, скорости обработки информации или управляющих функций у 78 и 47% пациентов после 1 и 2 лет выписки соответственно

В общей сложности 15 пациентов в этом исследовании также прошли томографию головного мозга, и, по сравнению с контрольной группой того же возраста и пола, у них были значительно большие объемы желудочковых и височных рогов ( Hopkins et al., 2006) Основные причины этих симптомов, связанных с COVID-19, и механизмы, участвующие в потенциальных долгосрочных нарушениях, в настоящее время полностью не изучены, но, вероятно, имеют многофакторный характер. Эти факторы включают прямую вирусную инфекцию нервной системы, системный воспалительный ответ на вирус, цереброваскулярную ишемию из-за эндотелиальной дисфункции или тяжелой коагулопатии,