Связь между диссоциацией и симптомами психоза

В последние несколько лет концепция диссоциации стала активно изучаться в контексте расстройств шизофренического спектра. Активно исследуется как распространенность диссоциативных расстройств при психотических расстройствах, так и роль диссоциации в развитии отдельных психотических симптомов.

Авторы DSM-5 определили диссоциацию как “нарушение и/или разрыв в нормальной интеграции сознания, памяти, идентичности, эмоций, восприятия, репрезентации тела, моторного контроля и поведения”. Понятие диссоциации относится к целому ряду явлений, включая переживания, охватывающие различные формы “психологической разобщенности” (например, деперсонализацию и дереализацию), а также фрагментаризацию психических переживаний (например, нарушения идентичности и диссоциациюативную амнезию).

Диссоциативные расстройства обычно рассматриваются как результат травмирующих переживаний. Поскольку психотравма все чаще рассматривается как причинный фактор риска в развитии психоза, коморбидность диссоциативных переживаний и психоза исследуется с большей энергией.  Важно отметить, что более ранние мета-аналитические исследования подтвердили, что диссоциация является распространённой у лиц с расстройствами шизофренического спектра.

Некоторые учёные зашли так далеко, что предположили, что определенные психотические симптомы, в частности слуховые галлюцинации и бредовые ощущения контроля или пассивности, лучше классифицировать как диссоциативные, нежели психотические. Частота, с которой так называемые шнайдеровские симптомы первого ранга обнаруживаются при диссоциативных расстройствах, придает вес этому аргументу.

В свою очередь, концепция психотических расстройств как отдельных «болезней», связанных с различными биологическими или генетическими причинами, которые присутствуют только у тех лиц, кто отвечает определённым диагностическим критериям, становится все более оспариваемой. Ряд исследований свидетельствует, что психоз, как и диссоциативный опыт, существует в континууме с нормальным функционированием и что его проявления пересекают диагностические границы, не будучи обязательно патогномоничными для какого-либо конкретного расстройства.

E. Longden et al. провели первый мета-анализ, который систематически суммирует и оценивает масштабы ассоциаций между диссоциативным опытом и всеми симптомами психоза. В окончательный анализ было включено 93 статьи, отвечавших критериям включения, с общей выборкой – 20 436 участников.

Полученные данные подтверждают существование прочных и хорошо воспроизводимых отношений между диссоциацией и шизофренией. Действительно, в то время как большая часть литературы, исследующей связи между диссоциацией и симптомами психоза, в основном фокусируется на галлюцинациях, текущий анализ предполагает, что диссоциативные явления прочно связаны с множественными позитивных симптомов и, по-видимому, связаны дезорганизацией мышления. И наоборот, ассоциации с негативными симптомами имели значительно меньшую величину. Кроме того, эффекты, рассмотренные в мета-анализе, наблюдались как в клинических, так и неклинических выборках (хотя и с различиями в общей величине), что указывает на то, что диссоциация может быть важным фактором, лежащим в основе уязвимости к психотическим переживаниям в континуальной модели психоза.

Данный мета-анализ реплицирует и расширяет предыдущие мета-аналитические находки, демонстрирующие существенную связь между диссоциацией и слуховыми галлюцинациями. Важным является то, что диссоциация связана с галлюцинациями по множеству сенсорных модальностей и что связь со зрительными галлюцинациями сопоставима по силе со слуховыми.

Было показано, что диссоциативный опыт демонстрирует большие ассоциации с бредовыми симптомами. Одно из возможных объяснений связано с психотравмой, так как, по мнению ряда учёных, бред может возникать из-за воспоминаний, которые не распознаются как таковые. Этот опыт, который согласуется с моделями травматической памяти, обычно ассоциируется с сильными чувствами деперсонализации/дереализации, которые впоследствии могут привести к развитию бреда и других психотических симптомов.

Что касается различных подтипов диссоциации, то авторы не обнаружили значительных различий в их соответствующих ассоциациях с симптомами психоза. Тем не менее, следует отметить важное предостережение: данный синтез доказательств рассматривал только двунаправленные ассоциации между диссоциативными и психотическими симптомами. Следовательно, невозможно с высокой степенью достоверности установить, могут ли существовать специфические ассоциации между психотическими переживаниями и конкретными диссоциативными подтипами. Многофакторный анализ, учитывающий ковариацию между различными психотическими и диссоциативными переживаниями, может быть более эффективен для ответа на такие вопросы. Когда подобный анализ проводилися в первичных исследованиях, некоторые авторы сообщали о предполагаемых специфических эффектах (например, в случае слуховых галлюцинаций), в то время как другие – не выявляли подобных ассоциаций.

Как заключают авторы исследования, выводы мета-анализа подтверждают предположения о том, что некоторые психотические симптомы могут быть лучше концептуализированы как диссоциативные по своей природе. Это предположение также согласуются с данными, свидетельствующими об общих этиологических основах диссоциации и симптомов психоза. В этом отношении диссоциация часто встречается у людей, перенесших потенциально травмирующие события, а риск и тяжесть психотических симптомов в подавляющем большинстве случаев связаны с аналогичными травматическими воздействиями.

В конечном счете, результаты мета-анализа поднимают вопрос о том, имеют ли различные психотические симптомы на самом деле разные причины развития. Сильная связь между диссоциацией и различными типами позитивных симптомов предполагает, что они могут иметь сходные причинные факторы. Тем не менее, существует множество факторов риска для каждого симптома, и относительная важность каждого из них может варьироваться от человека к человеку, подчеркивая важность разработки индивидуальных мер для понимания развития симптомов дистресса в контексте психотерапии.

Источник: Eleanor Longden, Alison Branitsky, Andrew Moskowitz, Katherine Berry, Sandra Bucci, Filippo Varese.The Relationship Between Dissociation and Symptoms of Psychosis: A Meta-analysis, Schizophrenia Bulletin, , sbaa037, https://doi.org/10.1093/schbul/sbaa037