Направления терапевтического процесса в работе с нарушением образа тела.

Направления терапевтического процесса в работе с нарушением образа тела.

(по материалам лекции Н. Шнккенберг)

Вернемся к ранним стадиям развития младенца. Приведем исследования Даниэля Стерна (Daniel N. Stern, Interpersonal World of the Infant, 1985) о развитии ребенка, в которых он говорит о том, что младенцы обладают внутренней связью с кормильцем. Он выделяет ощущение self, которое естественным образом возникает в отношениях с другим. Поэтому на этой стадии развития ощущение self представляет собой переживание связи с другим.

С момента рождения и до двух месяцев развивается ощущение эмерджентного self. Младенец не сепарирует собственные ощущения от ощущения другого, сенсорные ощущения дискретны. К двум месяцам, согласно исследованиям Даниэля Стерна, у младенца появляется ощущение границ, и он воспринимает себя как тело в отношениях с миром. Имплицитно в отношениях с другим создается привязанность, о развитии которой мы поговорим более подробно на семинаре в мае, и формируется "достаточно хорошая привязанность" согласно Винникотту, которая влияет на дальнейшее развитие восприятия.

Итак, сначала есть ощущение полного единения с кормильцем, затем у младенца появляется ощущение собственных границ. В период от семи месяцев до полутора лет формируется ощущение объектного self, появляется интерсубъективность. Ребенок понимает, что он может видеть себя в зеркале, у него появляется ощущение объектного self. Жизненно необходимыми в этом процессе развития являются прикосновение и взгляд. Именно об этом Александра Лемма говорит в терминах привязанности об отношениях "прикосновение через взгляд".

Действительно, через прикосновение и взгляд происходит подстройка, как танец, между кормильцем и младенцем. Все стадии развития проживаются естественным образом.

На этом аспекте, взгляде как прикосновении, мне бы хотелось остановиться. Взгляд становится важной частью на ранней стадии развития отношений. Примечательно то, что в расстройствах пищевого поведения и баталиях с внешностью, то на что смотрят становится объектом тревоги. И также собственное self, становится объектом недовольства.

Взгляд как прикосновение

Взгляд становится жизненно важным, поскольку среди других объектов, младенец выделяет и узнает лица и, в особенности, лицо кормильца. Между младенцем и кормильцем возникает ощущение отзеркаливания в самый ранний период. В основном отзеркаливается выражение лица - то, что младенец может видеть.

В контексте стыда это приобретает особый смысл. Стыд описывается как визуально различимая эмоция. На семинаре в мае мы ответим на вопрос, почему и как стыд становится визуальной эмоцией? Также его описывают как эмоцию отношений ранней привязанности. Итак, происходит нечто между стыдом, взглядом и привязанностью - внутренне замещается одно другим.

Истинное self ребенка, Винникотт описывает как спонтанное чувство оживления, радость, и младенец выражает все, что может выразить. Это можно назвать гиперактивным парасимпатическим состоянием и младенец ожидает того, что его эмоции, которые он испытывает внутри себя, будут отзеркалены кормильцем.

Итак, ребенок ожидает, что его радость будет отзеркалена. Если эта эмоция не отзеркаливается кормильцем, в силу разных причин, возможно, сложного собственного эмоционального состояния. Александра Лемма говорит об этом в контексте дисморфического расстройства, когда мать или другой кормилец, представляет собой "пустое зеркало" или "не-отражающее зеркало". Причин может быть множество, почему радость ребенка не получила необходимого и достаточного частого отражения на лице кормильца.

Не будем вдаваться в эти причины и возлагать на кого-то вину. Это аспект переходного развития. Главным фактором реагирования кормильца является модель сформированной у него/нее привязанности. Итак, не затрагивая причины этого феномена, остается факт того, что эмоции ребенка не получают зеркального отражения и у него происходит, по словам Стерна, декрещендо. Внезапно из состояния гиперактивного парасимпатического состояния он опускается до гипоактивного. Это переживание имеет психо-биологическую основу.

В поведении младенцев можно наблюдать состояние естественной спонтанности и оживления, проявления настоящего self, как выход за собственные пределы. И с надеждой, что это будет встречено, переварено и возвращено зеркально. Возможно, был опыт оставленности или переживание "недостаточной хорошести", появляется стыд, поскольку не было зеркала для чувств, которые переживал ребенок.

Стыд - это заблокированное переживание self

Каким-то образом выражение и раскрытие человеческого существа, таким, какой он есть, было заблокировано. И все переживания стыда укореняются в ощущении того, что self нет места для того, чтобы дышать и расти.

Согласно Мелани Кляйн, мы можем говорить о расщеплении. Если глубинное self не может проявиться, тогда появляется восприятие self как "плохого объекта". И появляется необходимость отщепить этот "плохой объект", чтобы сохраниться самому и сохранить отношения с кормильцем.

Заявление о том, что стыд - это визуальная эмоция, имеет смысл в том, что "плохая часть self" проецируется на видимые аспекты self. Это способствует большему пониманию природы таких расстройств как анорексия, булимия или дисморфическое расстройство. "Плохие аспекты self" проецируются на визуальные аспекты self: вес тела, часть лица или другие части тела.

Это ощущение фиксируется на определенной части и человек ощущает, что избавление от этой части, которой он стыдится, позволит ему индивидуализироваться и достичь ощущения целостности.

Это проблема идентичности, поскольку "неправильная" идентичность проецируется на все тело, или его часть, - это один из аспектов, и есть другой - идеальное Я, где этот недостаток не ощущается. Чем больше это различие и пропасть между двумя аспектами self - "плохой объект" и идеальное Я, тем больше человек страдает. Человек ощущает себя отдаленным от "идеального Я", которое не переживает чувство стыда и знает, что его любят.

Переживание целостности и перфекционизм

Иногда путают перфекционизм с целостностью. В особенности, это касается людей, переживающих баталии с внешностью, они хотят достичь перфектного-Я, поскольку чувствуют себя отдаленными от него. И существует сильная тенденция к перфекционизму. В каком-то смысле - это желание стать целостным.

Необходимо помочь человеку понять эту разницу.

Перфекционизм отвергает наличие теневой стороны и высвечивает только светлую сторону во всем. Тогда как целостность охватывает теневую сторону, включая то, что человек переживает как аспект, которого он стыдится. Более подробно мы поговорим об этом на семинаре в мае.

Обратим внимание на функцию стыда в этом процессе - высвечивать в человеке то, что им подавляется. Появление чувства стыда можно считать "маркером" или "сигналом" того, что человек подавляет истинное self. Необходимо поддерживать человека в его проявлениях истинного self, что обычно снижает степень переживания стыда и, соответственно, корректируется поведение, которое призвано снижать переживание стыда.

По-сути мы будем говорить о модели "стыд-идентичность", которая разрабатывается мною в контексте дисморфических расстройств, но ее также можно применять в контексте коррекции образа тела и расстройств пищевого поведения. В основе лежат отношения ранней привязанности - реляционный опыт как отношенческая матрица, включая внутреннюю модель идеального-Я и Я-которого-стыдятся, для создания дальнейших отношений.

В случае дисморфических расстройств, например, в опыте отношений ранней привязанности было чувство стыда, которое могло быть частью этих отношений, но не обязательно, однако это интернализировалось в рабочую модель, которая ориентирует человека на переживание стыда и делает его чувствительным, в данном случае, к повышенному переживанию чувства голода.

Поэтому стыд - это визуальное телесное переживание, декрещендо, которое ведет к тому, что человек проецирует это переживание на видимый дефект своей внешности.

Желая исправить этот переживаемый дефект, все поведение направленное на решение этой задачи: прибегание к услугам косметической хирургии, попыткам самостоятельного улучшения внешности, камуфляж - можно рассматривать как поиск истинного self. В этом смысле подобное поведение можно считать "переходным объектом". Компульсивное поведение, такое как постоянное разглядывание себя в зеркале, камуфляж внешности или косметическая хирургия - такое поведение становится объектным, когда человек хочет переместить плохое-Я, которого он стыдится, в хорошее-Я, целостное, такое, каким он его воспринимает.

Сложность в том, даже если человеку удается исправить этот дефект, ощущение "неправильного self" остается. И тогда фокус недовольства смещается на другую часть тела и весь цикл повторяется. Это можно наблюдать в расстройствах пищевого поведения, когда снижая вес, человек считает, что его будут больше любить, однако достигая желаемой отметки, он все еще чувствует стыд в глубине себя. И это толкает его снова снижать вес, и так это продолжается.

В этом смысле, можно говорить о том, что изначальное спонтанное чувство радости и оживления, было спроецировано в "неправильное место". Это адаптивная мера, нельзя сказать, что это "неправильно", просто это не соответствует тому, к чему стремился человек.

Стремление - это не переживать чувство стыда, иметь возможность проявлять спонтанное истинное self, снизить чувства тревоги или депрессии, которые представляют крайний полюс, и чувствовать себя в безопасности.

В терапевтической работе следует прежде всего признать наличие расстройства и не поддерживать развитие динамики стыда мерами, направленными на снижение симптоматики. Необходимо поддерживать стремление понять, чего в действительности хочет человек, и то, что его компульсивное поведение не приведет его к более глубокому состоянию, которое они хотят пережить.

Необходимо поддерживать в переживаниях ощущении целостности, которое отличается от перфекционизма. Целостность будет охватывать и способствовать интеграции стыда и "теневой части".

Таким образом человек безопасным способом поймет кто он есть, независимо от того, как меняется его внешность. Истинное self находится вне и над, и вокруг визуального восприятия self. То, что было необходимо младенцу для выживания, теперь уже не нужно.

Мы начинаем с того места, где, как ощущает сам человек, произошла остановка, возвращаемся к процессу индивидуации, фасилитируем процесс индивидуации или спонтанного выражения истинного self. В результате снижается поведение, направленное на подавление self и происходит его безопасное проявление.

Шесть необходимых составляющих терапевтического процесса

1 Профиль состояния нервной и сенсорной систем. В особенности необходимо уделить внимание таким проявлениям нервной системы как тревога и депрессия, и как они связаны с ранним опытом восприятия взгляда, прикосновения и привязанности. И то как человек восполняет ресурсы нервной системы - чтобы помочь ему пройти процесс индивидуации и преодолеть имеющиеся конфликты - внешности или пищевого поведения.

2 Паттерн ранних отношений - в какую модель интернализировался опыт ранних отношений, в особенности, отношения в треугольнике Карпмана "преследователь-спаситель-жертва" в контексте баталий с внешностью и

расстройствами пищевого поведения. И процесс отзеркаливания в связи с этими отношениями.

3 Наблюдатель и наблюдаемый. Часто при наличии расстройств образа тела и пищевого поведения, происходит застревание, а именно фиксация на стыде и объекте стыда, замыкая и продолжая этот цикл. Необходимо искать пути поддержки для человека, который сможет разводить для себя эти переживания.

4 Воплощенные модальности в теле при расстройствах пищевого поведения и образа тела. Это воплощенные в теле баталии - стыд, компульсивное переедание. Какие еще модальности можно привнести в терапевтический процесс, кроме обсуждения, чтобы не поддерживать разделение тела и ума?

5 Как связаны нервная и сенсорные системы? Включая интероцептивную осознанность. Как использовать информацию из профиля состояния нервной и сенсорной систем, чтобы помочь клиенту и терапевту?

6 В заключение скажу, что все баталии с внешностью, психологические и эмоциональные баталии являются демонстрацией стремления к свободе и целостности. Вместо того, чтобы рассматривать их с точки зрения патологии и того, от чего необходимо избавиться, необходимо рассматривать с точки зрения возможности интеграции и успешного прохождения через этот период в их жизни, они смогут пройти через это к ощущению свободы.

ВОПРОС:

Поясните, пожалуйста, связь между взглядом ребенка и стыдом.

НИКОЛЬ:

Это большой вопрос, который мы будем рассматривать на семинаре. Давайте вернемся к моменту, когда через взгляд другого интернализируется стыд. Если ребенок переживает радость своим истинным self, и излучает это, то он использует взгляд, чтобы найти зеркало для этого переживания. Потому что младенец сам не способен к этому переживанию, ему нужен другой человек, объект, чтобы он сделал это за него.

Если лицо кормильца не отражает эмоции, которые испытывает ребенок, радость и открытость, то это, по словам Сильвана Томкинса (Silvan Tomkins) "улыбка незнакомцу". В этот момент младенец ощущает оставленность, в каком-то смысле кормилец стал для него "чужим" и его ощущения внутренне переживаются как плохие, потому что истинное self не прошло подтверждения, и ребенок не способен его воспринять. Это становиться тем, что нужно прятать или убирать и тем, что вызывает стыд. Нужно различать чувства вины и стыда. Вина имеет отношение к тому, что я сделал что-то плохое, а стыд - это я - плохой. Это чувство глубоко укореняется в психике человека. Речь идет не о единичном случае, когда эмоции ребенка не совпадают с реакцией кормильца, а это повторялось много раз достаточно продолжительное время, чтобы вызвать травму у ребенка, ведь послание, которое они получают - мое истинное self не совпадает с желаемым и поэтому истинное self нужно прятать. Стыд - это скрытая эмоция, если человек прячет что-то, то имплицитно будет присутствовать чувство стыда.

Добавлю, что внутри человека должно присутствовать ощущение "достаточно хорошего self", чтобы быть способным к индивидуации. Если внутри младенца не будет собственных сил и ощущения безопасности, чтобы выжить, он будет слит с кормильцем, тогда ощущение стыда оставляет его связанным с кормильцем и не позволяет истинному self расти. В какой-то мере самоконтроль удерживает self связанным и не позволяет интернализоваться, останавливает спонтанность, происходит ее обрушение.

ВОПРОС:

Анорексия и булимия - это способ справиться со стыдом перед другими людьми?

НИКОЛЬ:

Стыд внутри self проецируется на тело как объект. Поэтому тело становится "плохим объектом". И ощущение стыда обвиняет этот "плохой объект". Я переживаю стыд, потому что мое тело так выглядит, и я убеждаю себя, что это так. Это заставляет меня думать о том, что если я снижу вес, то ощущение стыда также уйдет и я буду снова в безопасности. Поэтому анорексия и булимия - это проекции стыда на тело и попытка убрать чувство стыда путем изменения тела, интернализацией стыда и достижением целостности.

Часто не только тело становится "носителем" стыда, "плохим объектом" может быть еда или self. Человек может чувствовать стыд в теле и обвинять его за форму или за то, сколько они съели, но дело в том, что стыд исходит из более глубокого места и по сути не имеет отношения ни к телу, ни к еде, а это проецируется на часть тела, которая становится объектом беспокойства.

Стыд находится в тесной связи с чувством безопасности. Если младенец чувствует себя оставленным, то это небезопасно. Поэтому эти ощущения сопряжены и часто их могут путать с другими ощущениями. Например, есть чувство стыда и небезопасности и человек думает - это потому, что я толстый. На самом деле человек совместил стыд и то, что ему небезопасно. Поэтому необходимо развести эти чувства.

Комментарии: