ШИЗОФРЕНИЯ И ДРУГИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.

ЧАСТЬ 5. ПАТОГЕНЕЗ.

Патогенез шизофрении складывается из двух отчасти взаимосвязанных видов нарушений:

1. Нейрохимические нарушения. Дисбаланс нейротрансмиттеров (веществ, обеспечивающих передачу нервных импульсов в синапсах):

Дофамина. Предположительно имеет наибольшее значение в патогенезе шизофрении. Считается, что гиперпродукция дофамина в мезолимбической системе приводит к развитию позитивной симптоматики (в т.ч. бреда и галлюцинаций), гипопродукция дофамина в префронтальной коре к проявлениям негативной симптоматики и нейрокогнитивному дефициту. Все антипсихотики (препараты, используемые для лечения психозов, в первую очередь бреда и галлюцинаций), так или иначе, влияют на дофаминовые рецепторы. Причем, обычно, чем больше способность препарата блокировать дофаминовые рецепторы, чем более выражены побочные эффекты этих препаратов в виде вторичной (обусловленной лечением) негативной симптоматики. Серотонина. Предполагается, что блокирование 5НТ2а рецепторов может способствовать уменьшению выраженности негативной симптоматики. Некоторые атипичные антипсихотики (антипсихотики 2-ого поколения) обладают такой способностью. Глутамата. Предполагатеся, что нарушение функции NMDA рецепторов (N-метил-D-аспартатных рецепторы, основной подтип глутаматных рецепторов, необходимый для осуществления сложных процессов, стоящих за такими явлениями, как ассоциативное обучение, рабочая память, поведенческая гибкость и внимание), кроме всего прочего, приводит к дисбалансу дофамина (гиперактиности в мезолимбической системе и гопоактивности в префронтальной коре — см. выше). Кроме того, глутаматная система имеет важное значение в развитие нейрональных путей (дисфунция может проводить к нарушению развития ЦНС в подростковом периоде — периоде, когда могут появляться первые симптомы шизофрении)

2. Структурные изменения головного мозга. Длительное время наличие структурных нарушений при шизофрении отрицалось (поэтому шизофрению даже, несмотря на ее часто прогрессирующих характер, относили к функциональным психозам).

Однако, современные нейровизуализационные исследования позволили выявить небольшие изменения, которые, тем не менее, как предполагается, могут иметь большое значение для объяснения самого заболевания и его течения. Структурные аномалии головного мозга при шизофрении могут быть весьма разнообразны, наиболее часто наблюдаются расширения боковых желудочков, уменьшение объема серого вещества в височных, лобных, теменных долях, структурах лимбической системы. Кроме того, использование диффузионно-тензорной томографии (DTI) позволяет выявить уменьшение белого вещества и нарушения проводящих путей мозга, что, как предполагается, может приводить к структурной и функциональной (выявляется, например, на функциональной магнитно-резонансной томографии, фМРТ, fMRI) рассогласованности и разобщения между отделами головного мозга. Предполагается, что это может быть причина «схизиса» (расщепления), ставшего названием болезни. Структурные изменения прогрессируют по ходу течения заболевания (максимально в первые годы болезни, но динамика сохраняется и в последующем).

Тем не менее, как было сказано выше, все структурные нарушения, свойственные шизофрении, достаточно невелики. Считается, что мозг больного шизофренией лишь на 3% меньше мозга здорового человека. Такие незначительные изменения можно выявить при обследовании значительных выборок людей в рамках научных исследований (сравнив, например, средние размеры определенных зон у 100 больных 100 здоровых), но для индивидуальной диагностики (постановки диагноза у конкретного больного), в связи с большой вариабельностью строения головного мозга в популяции, подобных изменений недостаточно.

В настоящее время в развитии шизофрении большое место отводят дизонтогенезу, т.е. нарушению индивидуального развития нервной системы во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте (поэтому все чаще шизофрению называют расстройством нейроразвития). В пользу этого в многочисленных исследованиях было выявлено, что в детстве у больных шизофренией чаще, чему у здоровых, наблюдается задержка нервно-психического развития (задержка развития моторных и когнитивных навыков). Кроме того, некоторые структурные изменения в мозге больных обнаруживаются еще задолго до начала болезни, а также у родственников больных, что свидетельствует о роли предиспозиции (м.б. обусловлена, как генетическими, так и средовыми влияниями).

Существует так называемая «теория двойного удара»: минимальные мозговые дизонтогенетические нарушения присутствуют у лиц, которые в последующем заболеют, уже в раннем детстве (1-ый «удар»), в подростковом периоде возрастная реорганизация мозга происходит аномально, включая нарушения процесса синаптического прунигна или обрезки избыточных синаптических связей (2-ой «удар»). В раннем взрослом возрасте (обычно в возрасте 18-30 лет), при действии «стрессовых» запускающих факторов, заболевание манифестирует клинической симптоматикой.

Кроме того, необходимо отметить, что по своим патогенетическим проявлениям шизофрения в значительной степени гетерогенна, что обуславливает и разнообразие клинической картины. Это позволяет выделять разные патогенетические типы. Например, английский психиатр Тимоти Кроу предложил выделять 2 типа шизофрении:

Позитивная шизофрения — характеризуется преобладанием продуктивной симптоматики, острым развитием, относительно удовлетворительной преморбидной адаптацией. Патогенетическая основа этого типа — гипердофаминергическая активность без выраженных структурных изменений мозга. При таком типе наблюдается хороший ответ на классические нейролептики (блокаторы D-рецепторов) и в целом более благоприятный прогноз. Негативная шизофрения — характеризуется преобладанием негативной симптоматики, скрытым, постепенным началом, хроническим или злокачественным течением. Патогенетическая основа в гиподофаминергической активности и атрофии серого вещества в префронтальной коре. В этих случаях более эффективны атипичные антипсихотики.

Комментарии: