Болезнь Альцгеймера

Диагностика и ведение пациентов с деменцией

Деменция – одна из самых распространенных проблем общественного здравоохранения1. Сегодня в мире около 47 миллионов человек страдают деменцией, и по прогнозам к 2050 году это число увеличится до 131 миллиона. Болезнь Альцгеймера является шестой ведущей причиной смерти и пятой – среди людей старше 65 лет2.

В своем обзоре «Диагностика и ведение пациентов с деменцией» Зои Арванитакис (Zoe Arvanitakis), Радж К. Шах (Raj C. Shah) и Дэвид А. Беннетт (David A. Bennett) обобщили наиболее актуальные данные, касающиеся диагностики и лечения этого заболевания.

Источник данных

Авторы выполнили масштабный поиск в базе PubMed по словам «деменция и диагностика/ведение» в поле заголовка. Анализу подвергались только материалы, опубликованные с ноября 2013 по июнь 2019 года. Из 200 найденных статей были исключены неоригинальные работы, исследования, чья тема не соответствовала задачам авторов, а также те, в которых популяция включала менее 100 человек. Основой этого обзора стали 27 оригинальных научных статей, включая 22 обсервационных исследования и 5 рандомизированных клинических испытаний.

Определение и характеристика

Деменция определяется как хроническая приобретенная утрата двух или более когнитивных способностей в результате заболевания или травмы головного мозга. Это определение использовалось в клинической практике на протяжении десятилетий, но недавнее изменение в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам (пятое издание) гласит, что деменция может проявляться нарушением и только в одной области. То есть, например, тяжелая афазия при отсутствии других симптомов может быть классифицирована как деменция3,4.

Деменция – это клинический синдром с широким спектром проявлений: когнитивных, психологических, поведенческих, соматических. Характерные сочетания симптомов и характеристик развития заболевания помогают определить причину деменции и, соответственно, выбрать направление лечения.

Наиболее распространенной формой деменции является «смешанная». Сочетание цереброваскулярных заболеваний с нейродегенеративными процессами встречается у 46% лиц с диагностированной болезнью Альцгеймера5. Поскольку смешанная деменция так часто встречается, для выбора терапевтической тактики необходимо каждый раз внимательно оценивать состояния, которые могли способствовать развитию заболевания. Цереброваскулярные нарушения нередко сопровождают болезнь Альцгеймера, и их наличие не исключает вероятность ее развития. Примерно у 5% пациентов деменция имеет только цереброваскулярную природу.

После болезни Альцгеймера наиболее распространенными нейродегенеративными деменциями являются деменция с тельцами Леви (17%), характеризующаяся расстройством поведения во сне с быстрым движением глаз, ранними зрительно-пространственными нарушениями и паркинсонизмом6, а также лобно-височная деменция (<5%), которой свойственен поведенческий вариант (чаще всего расторможенность) или, реже, языковые нарушения (например, семантическая деменция, при которой значение речи пациента неясно)7.

Диагностика и клиническая оценка

Для диагностики деменции требуется сбор анамнеза, а также когнитивное и неврологическое обследование. Анамнез остается наиболее важным диагностическим инструментом и важно получить его не только от пациента, но и от близкого члена семьи или друга. В то время как некоторые пациенты сообщают о забывчивости, другие не могут вспомнить подробности своей истории болезни или страдают анозогнозией. Лицо, сопровождающее пациента на прием к врачу, может дать более подробные сведения о когнитивных нарушениях.

Анамнез должен дать представление о природе, масштабе и курсе когнитивных изменений. «Природа» характеризует особенности когнитивных нарушений. Происходит ли утрата эпизодической памяти (например, что пациент делал в тот день, вчера и на прошлой неделе) или языковых способностей? «Масштаб» помогает определить, влияют ли когнитивные проблемы на повседневное функционирование (например, теряется ли пациент во время вождения, забывает ли принимать лекарства). «Курс когнитивных изменений» относится к модифицированию симптомов со временем, включая скорость их появления и характер развития. Имеет ли курс постепенное начало и медленное прогрессирование (как при нейродегенерации) или быстрое начало и ступенчатое прогрессирование (как при цереброваскулярных заболеваниях)?

При сборе анамнеза следует акцентировать внимание на медицинских состояниях, которые могут повлиять на когнитивные функции, включая факторы риска сосудистых заболеваний (гипертония и диабет), перенесенные или текущие нарушения ЦНС (инсульт, травмы головы, болезнь Паркинсона), применение лекарств, ухудшающих когнитивные способности (снотворных, анксиолитиков, анальгетиков, холинолитиков и т.д)8,9. Семейный анамнез может выявить деменцию с ранним началом (до 65 лет) у родственников первой степени родства, что будет свидетельствовать об одной из редких наследственных генетических форм деменции.

Когнитивное обследование позволяет определить наличие, серьезность и характер когнитивных нарушений. Одним из часто используемых инструментов скрининга является Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCA). Для проведения теста MoCA требуется около 10 минут, и он полезен для раннего выявления когнитивных нарушений, в том числе легких когнитивных расстройств (ЛКР)10. Краткая шкала оценки психического статуса была разработана более 4 десятилетий назад. Она менее чувствительна к ЛКР и к оценке поврежденных функций11.

Неврологическое обследование объективно подтверждает нейрокогнитивные проблемы: афазию, апраксию, агнозию и др. Расторможенное поведение с гипероральностью или гиперсексуальностью, выявленное во время обследования, может свидетельствовать о лобно-височной деменции, а очаговые неврологические признаки или паркинсонизм – о деменции с тельцами Леви.

Физикальное обследование предпринимается, в частности, для выявления системного сосудистого заболевания и системных признаков, свидетельствующих о более редких причинах деменции (например, кольца Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона).

Кроме того, обследование включает анализы крови (в том числе, определение уровня B12 и тиреотропина) и магнитно-резонансную или компьютерную томографию для выявления атрофии коры и гиппокампа (при болезни Альцгеймера) или иной патологии, включая потенциально излечимые причины деменции (опухоли; гидроцефалии и пр).

В некоторых случаях может потребоваться дополнительная оценка:

Подробное нейропсихологическое тестирование для оценки широкого диапазона когнитивных способностей с повышенным уровнем сложности12.

Функциональная нейровизуализация13, такая как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показывает специфические изменения при болезни Альгеймера14. ПЭТ с использованием фтордезоксиглюкозы, поможет дифференцировать лобно-височную деменцию от болезни Альцгеймера. Амилоидный ПЭТ также может использоваться у пациентов с когнитивными нарушениями для выявления их причины15.

Исследование спинномозговой жидкости может быть рассмотрено для получения доказательств болезни Альцгеймера (низкий уровень амилоида и высокий уровень тау-белка) и других заболеваний (повышенный уровень протеина 14-3-3 при болезни Крейтцфельда-Якоба, положительный посев при инфекции, олигоклональные полосы при демиелинизации и т.д)16,17.

Генетическое тестирование может быть целесообразным для молодых пациентов с отягощенным семейным анамнезом.

Дополнительное неврологическое и физикальное обследование при соматической патологии также может быть полезно для оценки обратимых причин когнитивных нарушений (депрессия, дисфункция щитовидной железы и т.д).

Ведение пациентов с деменцией

Задача лечения пациентов с деменцией состоит в уменьшении их страданий, вызванных когнитивными и другими сопутствующими симптомами (нарушениями настроения и поведения), и одновременном замедлении темпа снижения когнитивных функций. В достижении этой цели работают как фармакологические, так и нефармакологические методы.

Нефармакологические методы

Информация, полученная главным образом из обсервационных исследований и нескольких рандомизированных клинических испытаний, предполагает потенциальные преимущества некоторых нефармакологических подходов при деменции. Хотя данные, демонстрирующие их пользу, ограничены, нефармакологические подходы отличаются безопасностью и экономичностью и потому рекомендуются.

Когнитивные тренировки, чтение и игра (например, в шахматы, сложные карточные игры), могут помочь поддерживать когнитивные способности, как показывают рандомизированные испытания18,19. Избыточная сложность задания, однако, может стать причиной разочарования и стресса.

Музыка или арт-терапия могут помочь сохранить когнитивные функции или улучшить качество жизни20. Поскольку старые детские воспоминания сохраняются дольше всего, терапия воспоминаниями — психотерапия на основе личной истории и ранних событий, также может улучшить психологическое самочувствие21.

Физические упражнения, как аэробные (например, ходьба, плавание), так и анаэробные улучшают здоровье сердечно-сосудистой системы, но их влияние на когнитивные функции в рандомизированных исследованиях разнится от положительного до нейтрального22,23.

Результаты еще одного клинического исследования показали, что комплексная программа по обучению сну уменьшала количество ночных пробуждений, общее время ночного бодрствования и выраженность депрессивных симптомов24.

Кроме того, пациентам с деменцией рекомендуется социальная активность, включая участие в праздниках, группах поддержки и взаимодействие с домашними животными. Им полезна средиземноморская диета, содержащая орехи, ягоды, зелень и рыбу25,26. Рандомизированное клиническое исследование показало, что сочетание диеты, упражнений, когнитивных тренировок и мониторинга сосудистого риска улучшало когнитивные функции у людей с риском их снижения27.

Фармакологическое лечение

На данный момент Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США одобрены 5 препаратов для лечения деменции при болезни Альцгеймера, 4 из которых в настоящее время доступны по рецепту: донепезил, ривастигмин, галантамин и мемантин.

Первыми одобренными препаратами для лечения болезни Альцгеймера были ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Метаанализ 10 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал, что 6-месячное применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы связано со значительным замедлением снижения когнитивных функций28. Согласно показателям, препараты позволяют избежать потери когнитивных функций, которая произошла бы за 6 месяцев без терапии. Наблюдалось и умеренное улучшение повседневного функционирования29.

Мониторинг на фоне терапии требует периодической переоценки когнитивных функций, нейропсихиатрических и поведенческих симптомов и пересмотра дозы 30,31. Тесты не всегда наглядно показывают эффективность терапии, и врачи должны полагаться на отчеты лиц, осуществляющих уход за пациентами. Признаками хорошего ответа на терапию будут свидетельства некоторого улучшения повседневной деятельности.

Мемантин можно назначать пациентам с деменцией средней и тяжелой степени, в качестве лекарственного средства первой линии у больных с впервые диагностированной умеренной деменцией или при непереносимости ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Для других видов деменции, например, болезни с тельцами Леви или лобно-височной деменции, специфических методов лечения не зарегистрировано. Ривастигмин также одобрен для лечения деменции при болезни Паркинсона.

Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США пока не одобрено ни одного препарата для лечения легких когнитивных расстройств32, и исследования ингибиторов ацетилхолинэстеразы для таких больных значимого эффекта не показали33. В настоящее время проходят испытания более 100 средств для лечения деменции и улучшения когнитивных функций, включая потенциальные болезнь-модифицирующие препараты34,35.

Медикаментозное лечение должно быть направлено на устранение и сосудистых причин когнитивных нарушений и деменции. Недавнее клиническое исследование профилактики деменции показало, что интенсивное снижение артериального давления у людей с гипертонией не снижает риск деменции, но уменьшает комбинированный показатель частоты ЛКР и вероятной деменции при ретроспективном анализе36.

Деменция часто сопровождается психоневрологическими и поведенческими проблемами. На первое место выходят апатия (83%) и депрессия (63%)37. Утвержденных методов лечения этих некогнитивных проявлений при деменции не существует, однако при депрессии можно назначать антидепрессанты, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, в низких дозах. Особой проблемой представляется управление возбуждением и агрессией, так как обычных антипсихотических средств, таких как галоперидол38 следует избегать, как и «атипичных» антипсихотиков нового поколения (рисперидон и кветиапина фумарат), учитывая их высокие сосудистые риски у пожилых пациентов39. Нейролептики следует использовать только под тщательным медицинским наблюдением и только в течение ограниченного времени, когда все нефармакологические подходы не дали результата или поведение пациента представляет собой существенную угрозу для него самого или окружающих.

Выводы

Болезнь Альцгеймера в настоящее время поражает 5,8 миллионов человек в Соединенных Штатах. Деменция обычно связана с более чем одной невропатологией: так, наряду с болезнью Альцгеймера нередко диагностируются цереброваскулярные дисфункции.

Причины деменции можно диагностировать на основании истории болезни, когнитивного и физикального обследования, лабораторных исследований и визуализации головного мозга. Для лечения пациентам могут быть полезны нефармакологические подходы, включая познавательные занятия, физические упражнения и социализацию. Фармакологические подходы могут обеспечить умеренное облегчение симптомов. При болезни Альцгеймера рекомендуются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (например, донепезил для лечения деменции от легкой до тяжелой степени), и мемантин (моно или комбинированная терапия при деменции от умеренной до тяжелой). Эффективность доступных методов лечения все еще остается ограниченной.

Источник: www.lvrach.ru

Комментарии: