КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ ПРИ ПРОТЯЖЕННОМ ПОРАЖЕНИИ: ФОРМИРОВАНИЕ НОВОЙ БИФУРКАЦИИ ПО А.В.ПОКРОВСКОМУ ИЛИ АУТОАРТЕРИАЛЬНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ПО А.А.КАРПЕНКО?

А.Н.Казанцев, К.П.Черных, Н.Э.Заркуа, Р.Ю.Лидер, К.Г.Кубачев, Г.Ш.Багдавадзе, Е.Ю.Калинин, Т.Е.Зайцева, А.Е.Чикин, Ю.П.Линец

ВВЕДЕНИЕ

В каротидной хирургии уже давно сформировались две популярные вариации операции в виде классической с имплантацией заплаты и эверсионной методики [1–5]. Многочисленные клинические исследования продемонстрировали безопасность и эффективность обоих видов реконструкции [5–9]. Однако не всегда удается достичь нужного исхода вмешательства [1, 4, 7, 9]. Речь идет, прежде всего, о протяженном атеросклеротическом поражении внутренней сонной артерии (ВСА). При наличии этого условия часто невозможно зафиксировать дистальный конец атеросклеротической бляшки (АСБ), что вызывает необходимость в выполнении протезирования [7, 10–12]. При этом неоднократно доказано, что в отдаленном периоде наблюдения после протезирования наблюдается гораздо больше случаев значимого рестеноза зоны реконструкции относительной стандартных методов каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) [1, 5, 10–12]. Подобная закономерность стала импульсом в разработке новых методов КЭЭ, которые позволили бы решить вопрос фиксации дистального конца АСБ при протяженном поражении ВСА. Так, А. А. Карпенко с соавторами в 2011 г. предложил следующий способ операции [13]. Наружная сонная артерия (НСА) отсекалась в устье, рассекалась продольно в дистальном направлении на несколько сантиметров. Далее производилось такое же рассечение ВСА. Открытым способом АСБ удалялась из перечисленных артерий и ОСА. Выполнялся анастомоз ВСА-ОСА и НСА по типу «бок в бок». Методика получила название «Аутоартериальная реконструкция бифуркации сонных артерий» [13]. В 2018 г. А. В. Покровский с соавторами представил несколько видоизмененную методику, заключающуюся в выполнении отсечения ВСА, продленной артериотомии ВСА и НСА. Далее производилась фиксация АСБ в дистальном направлении, и выполнялся анастомоз между этими артериями по типу парашютного шва [14]. Методика получила название «Формирование новой бифуркации» [14].

Суть обоих методов абсолютно идентична, а разница заключается лишь в том, что в технике А. А. Карпенко отсекается НСА, а по А. В. Покровскому — ВСА [13, 14]. В дальнейшем ход операций сопоставим. При этом авторы анализируют отдаленные результаты предложенных вмешательств, которые демонстрируют многообещающие результаты [13–15]. Однако работ, посвященных сравнению этих техник КЭЭ между собой, до сих пор не проводилось.

Целью настоящего исследования стало сравнение госпитальных и отдаленных результатов аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий и формирования новой бифуркации при протяженном атеросклеротическом поражении ВСА.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с января 2018 г. по май 2020 г. в данное когортное, сравнительное, проспективное, открытое исследование включено 279 пациента с протяженным атеросклеротическим поражением ВСА, оперированных в ГБУЗ «Александровская больница».

В зависимости от реализованной стратегии хирургической коррекции все больные были разделены на две группы: 1 группа (n=132) — аутоартериальная реконструкция бифуркации сонных артерий; 2 группа (n=147) — формирование новой бифуркации. Выбор тактики реваскуляризации осуществлялся мульти- дисциплинарным консилиумом (ангиохирург, кардиохирург, нейрохирург, эндоваскулярный хирург, кардиолог, невролог) на основе действующих национальных рекомендаций и стратификации риска развития неблагоприятных кардиоваскулярных событий [7]. Тяжесть пациента, выраженность коморбидной патологии и операционный риск рассчитывались по шкале EuroSCORE II. В качестве шовного материала для выполнения сосудистого анастомоза применялась нить 6–0 Prolene.

Нужно отметить, что при выполнении обоих методов реваскуляризации технически невозможно применение временного шунта, что повлияло на параметры отбора больных в изучаемые группы. Критериями включения в исследования стали: 1. Наличие протяженной АСБ во ВСА; 2. Отсутствие показаний для установки временного шунта. Критериями исключения стали: 1. Наличие патологии, лимитирующей наблюдение за пациентом в отдаленном послеоперационном периоде; 2. Контралатеральная окклюзия ВСА; 3. Разомкнутый Виллизиев круг; 4. Гемодинами- чески значимое поражение контралатеральной ВСА; 5. Уровень ретроградного давления во ВСА менее 60% от системного.

Защита головного мозга во время КЭЭ осуществлялась следующим образом. Краткосрочно пережимались общая сонная и НСА. Инвазивно измерялось ретроградное давления во ВСА. Далее зажимы снимались. При уровне ретроградного давления 60% от системного и более производилось повышение артериального давления до 190/100 мм.рт.ст., внутривенно вводилось 5 тысяч ЕД гепарина. Артерии вновь пережимались, и проводилось одно из представленных вмешательств. В противном случае выполнялся переход на реализацию классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой и применением временного шунта. Это значительно увеличивало техническую сложность операции относительно предложенных методик в виду вынужденной работы выше подъязычного нерва, риском дистальной отслойки интимы баллоном шунта.

Для заключения о наличии мультифокального атеросклероза на предоперационном этапе пациенту выполнялось скрининговое цветное дуплексное сканирование (ЦДС) брахиоцефального русла, артерий нижних конечностей, дуги аорты (с использованием линейного датчика с частотой 7–7,5 МГц), сердца (с использованием секторного датчика с частотой 2,5–4 МГц) при помощи аппаратов «Acuson 128XP» (Acuson, США) и «Sonos 2500» (HewlettPackard, США). Исследование стенозов БЦА проводилось с помощью ангиографии (АГ) или мультиспиральной компьютерной томографии с АГ (МСКТ АГ). Коронарография осуществлялась при помощи ангиографической установки «Innova 2100» (GeneralElectric, США). Тяжесть коронарного атеросклероза рассчитывалась при помощи интерактивного калькулятора SYNTAX Score (www. syntaxscore.com). По тяжести поражения на основании данного калькулятора выделяется следующая градация: низкий уровень поражения (?22 баллов), промежуточный (23–32 балла) и тяжелый (?33 баллов).

Осложнения фиксировались в госпитальном и отдаленном послеоперационном периодах. Общий период наблюдения составил 16,4±9,3 месяца. Осмотр пациентов осуществлялся путем вызова в клинику и выполнения ЦДС зоны реконструкции через каждые 6 месяцев после вмешательства. Конечными точками исследования стали такие неблагоприятные кардиоваскулярные события как смерть, инфаркт миокарда (ИМ), ОНМК/ТИА, тромбоз/рестеноз зоны анастомоза, комбинированная конечная точка (смерть от ОНМК/ИМ+ ИМ + ОНМК/ТИА).

Статистический анализ проводился при помощи программного пакета GraphPadPrism (www. graphpad.com). Оценка нормальности распределения осуществлялась по критериям д’Агостино-Пирсона и Колмогорова-Смирнова. В случае бинарных признаков сравнение между группами проводилось по критерию ?2 Пирсона с поправкой Йетса, с последующим сравнением долей в случае необходимости. В случае порядковых признаков либо количественных признаков с распределением, отличным от нормального — по U-критерию Манна-Уитни. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.

Группы были сопоставимы по всем клинико-анамнестическим характеристикам, что также отразилось в наличии сопоставимых показателей EuroSCORE II. Подавляющее большинство больных относилось к мужскому полу и пожилому возрасту. Треть страдала стенокардией напряжения, а каждый пятый перенес ИМ или ОНМК/ТИА в анамнезе и имел диагностированный МФА. В единичных случаях был верифицирован сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (табл. 1).

По всем ангиографическим характеристикам коронарного и церебрального русла значимых межгрупповых различий также не выявлено. С учетом того, что все больные, нуждающиеся в реваскуляризации миокарда, получили ее в анамнезе, резидуальный SYNTAX соответствовал легкой степени поражения венечных артерий (табл. 2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Время пережатия ВСА в 1 группе составило 32,6±3,3 минут, во 2 группе — 31,7±3,5 минут, что не получило статистически значимых различий (р=0,81). В госпитальном послеоперационном периоде неблагоприятных кардиоваскулярных событий зафиксировано не было. Все случаи одностороннего пареза гортани были бессимптомными и полностью регрессировали к моменту выписки пациента (табл. 3).

В отдаленном периоде наблюдения группы были сопоставимы по частоте всех осложнений. Выявленные летальные исходы развились в результате формирования ИМ у пациентов с множественными поражениями коронарных артерий и реваскуляризацией миокарда в анамнезе. Вероятной причиной стал тромбоз шунтов/стентов с последующей недостаточностью венечного кровообращения и нарастанием ишемического поражения сердца.

Причиной ОНМК, зафиксированной в каждой группе единичных случаев, стало наличие фибрилляции предсердий. Пациенты не соблюдали рекомендованные режимы антикоагулянтной терапии, что спровоцировало развитие церебральной ката- строфы. В свою очередь выявленные рестенозы зоны реконструкции были бессимптомные и также наблюдались в единичных случаях в каждой группе в период через 12 месяцев после КЭЭ. Пациентам была реализована реКЭЭ по классической методике с пластикой зоны реконструкции заплатой. Рестеноз локализовался в зоне бифуркации, что позволило выполнить выбранную стратегию реваскуляризации без риска повреждения подъязычного нерва и языкоглоточного сплетения (табл. 4).

ОБСУЖДЕНИЕ

Разбирая другие методы КЭЭ в условиях протяженной АСБ, стоит отметить работу Е. В. Россейкина с соавторами, посвященную аутотрансплантации ВСА [16]. Так, ВСА резецируется, далее прецизионно вне раны, путем выворачивания, выполняется эндартерэктомия. Следующим этапом резецированная ВСА имплантируется на прежнее место, при этом производится фиксация АСБ в дистальном сегменте анастомозом подобно ситуации с протезированием [16]. Результаты данной техники также показали свою эффективность, выражающуюся в отсутствии тромбоза/рестеноза в зоне реконструкции в 30 дневном периоде наблюдения [16]. Однако сами авторы отмечают, что эффективность методики зависит, прежде всего, от микрохирургических навыков оперирующего хирурга и умения работать под крупным оптическим увеличением. Дополнительную сложность представляет применение нити для анастомоза размером 7–0, относительно 6–0, применяемой при стандартных техниках КЭЭ [16, 17]. Таким образом данный метод реконструкции также заслуживает достойное внимание, однако его техническая сложность не позволяет его сделать универсальным относительно КЭЭ, разбираемых в нашей работе.

Еще одну технику, предложенную при протяженном поражения ВСА, разработал в 2018 г. В. Ю. Ридель с соавторами. Он решил рассекать НСА с переходом на затылочную ветвь и использовать ее как своеобразное продолжение НСА для выполнения анастомоза «бок в бок» с ВСА и создания некого подобия аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий по А. А. Карпенко. Однако нужно отметить, что затылочная артерия не всегда находится на нужном топографическом уровне и также не всегда имеет достаточный размер для эффективной пластики артерий. Таким образом данная техника не может быть операцией выбора при протяженном поражении ВСА, занимая позиции одного из вспомогательных вариантов лечения [18].

Результаты нашей работы показали, что обе тактики реваскуляризации характеризуются сопоставимой безопасностью и эффективностью. Таким образом, не имеет значения какую артерию отсекать на первом этапе операции — ВСА или НСА — исход вмешательства будет одинаково безопасным и эффективным. В этих условиях выбор техники реконструкции осуществляется только на усмотрение оперирующего хирурга. На наш взгляд методика, представленная А. В. Покровским с соавторами может быть более удобной, так как она имеет наибольшие сходства со стандартной эверсионной КЭЭ. Более того, на практике, при наличии протяженной АСБ или отслаивающейся интимы после ее удаления, эверсионная КЭЭ может быть с легкостью трансформирована в формирование новой бифуркации, т. к. первый этап обоих операций является идентичным — отсечение ВСА от бифуркации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Аутоартериальная реконструкция бифуркации сонных артерий по А. А. Карпенко и формирование новой бифуркации по А. В. Покровскому являются сопоставимыми по безопасности и эффективности методами оперативного лечения протяженного атеросклеротического поражения ВСА. Техники операции отличаются выбором артерии, которая отсекается от бифуркации — НСА или ВСА. Далее ход реконструкции абсолютно идентичен. Госпитальные и отдаленные результаты наблюдения продемонстрировали минимальные показатели развития кардиоваскулярных и гемодинамических изменений, обусловленных видом операции. Таким образом обе техники реконструкции могут быть операцией выбора при протяженном поражении ВСА.

Список литературы

1. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Миронов А.В. Каротидная эндартерэктомия: трехлетние результаты наблюдения в рамках одноцентрового регистра. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(3):101–108.

2. Покровский А.В. Классическая каротидная эндартерэктомия. Ангиология и сосудистая хирургия. 2001;7(1):101–104.

3. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Волков А.Н., Грачев К.И., Яхнис Е.Я. и др. Госпитальные результаты чрескожного коронарного вмешательства и каротидной эндартерэктомии в гибридном и поэтапном режимах. Ангиология и сосудистая хирургия. 2019;25(1):101–107. https://doi.org/10.33529/angio2019114

4. Глушков Н.И., Иванов М.А., Артемова А.С., Апресян А.Ю., Горовая А.Д., Урюпина А.А. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий и вопросы хирургической коррекции симптомного и бессимптомного каротидного стеноза. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2018;177(5):17–20. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-5-17-20

5. Кужугет Р.А., Карпенко А.А., Каменская О.В., Игнатенко П.В., Стародубцев В.Б., Постнов В.Г. Пути улучшения ближайших и отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016;22(1):111–117.

6. Стафеева И.В., Дуданов И.П., Вознюк И.А., Ордынец С.В., Ахметов В.В. Нейрофизиологическая оценка эффективности ранней каротидной эндартерэктомии при атеротромботическом инсульте. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2019;178(6):10–17. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2019-178-6-10-17

7. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013;19(2):4–69.

8. Грин?в К.М., Вахитов К.М., Владимиров П.А., Черняков И.С., Карлов К.А., Винокуров А.Ю. и др. Хирургия каротидного бассейна: 25-летний опыт в ленинградской области. Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2018;177(6):59–62. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2018-177-6-59-62

9. Виноградов Р.А., Косенков А.Н., Федорченко А.Н., Будникова Л.Н., Капран Т.И. Клинико-экономическая эффективность применения методов каротидной эндартерэктомии и стентирования сонных артерий в условиях специализированного сосудистого центра. Менеджер здравоохранения. 2017;(9):45–50.

10. Белоярцев Д.Ф. Варианты реконструкций каротидной бифуркации при атеросклерозе: история вопроса и современное состояние проблемы. Ангиология и сосудистая хирургия. 2009;15(1):117–126.

11. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф., Адырхаев З.А., Шатохина А.Д., Вафина Г.Р., Кутырев О.Е. Влияет ли способ каротидной реконструкции на непосредственные результаты вмешательства? Ангиология и сосудистая хирургия. 2012;18(3):81–91.

12. Яснопольская Н.В., Родин Ю.В., Скобцов Ю.А., Оверко В.С. Обоснование нового способа эверсионной эндартерэктомии на основании построения его математической модели с расчетом гемодинамических характеристик потока крови. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2013;14(2):170–174.

13. Карпенко А.А., Игнатенко П.В. Способ аутоартериальной реконструкции бифуркации сонных артерий. Патент на изобретение RU 2494688 C2, 10.10.2013 г. Заявка № 2011139454/14 от 27.09.2011 г.

14. Покровский А.В., Зотиков А.Е., Адырхаев З.А., Тимина И.Е., Кожанова А.В., Краснощёкова Л.С. и др. Формирование «новой бифуркации» у больных с пролонгированным атеросклеротическим поражением ВСА. Атеротромбоз. 2018;(2):141–146. https://doi.org/10.21518/2307-1109-2018-2-141-146

15. Игнатенко П.В., Гостев А.А., Саая Ш.Б., Рабцун А.А., Чебан А.В., Стародубцев В.Б. и др. Аутоартериальное ремоделирование бифуркации общей сонной артерии в лечении стенотических поражений. Ангиология и сосудистая хирургия. 2020;26(1):82–88. https://doi.org/10.33529/ANGIO2020117

16. Россейкин Е.В., Воеводин А.Б., Базылев В.В. Аутотрансплантация внутренней сонной артерии: новый взгляд на технику эверсионной каротидной эндартерэктомии. Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2015;16(S6):98.

17. Казанцев А.Н., Тарасов Р.С., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Миронов А.В., Лидер Р.Ю. и др. Предикторы осложнений в отдаленном периоде после каротидной эндартерэктомии. Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2019;(6):20–25.

18. Ридель В.Ю., Михайлов М.С., Новожилов А.В., Мусаев А.Б. Способ каротидной эндартерэктомии с использованием лоскута, сформированного из затылочной артерии. Патент на изобретение RU 2687819 C1, 16.05.2019. Заявка № 2018107527 от 28.02.2018

Источник: m.vk.com

Комментарии: