Охрана психического здоровья и мужская депрессия

Пост подготовили Товарищ Петровский и Александр Мартов.
Вычитка: Латиф Рош, Nicolas Flamme, Василий Осипов.

Ранее мы публиковали статью за авторством И. С. Кона, где были высказаны общие замечания касательно взаимозависимости психологии гегемонной маскулинности и повышенной частоты проявлений отдельных патологий здоровья среди мужчин:

Эти отклонения формируют широкий спектр возможных проявлений, которые можно условно разделить на три уровня:

1. Дисфункциональные черты характера (агрессивность, эмоциональная скованность, повышенная тревожность, пониженная самооценка), рассматриваемые в том числе в рамках концепций гендерно-специфичных стрессоров и модели копинга;
2. «Пограничная зона» — семь видов проблемного поведения, включительно проблемы с учебой и полицией, алкогольные и наркотические аддикции, беспорядочные половые связи и использование сексуального принуждения;
3. Соответствующие проблемному поведению риски для мужского здоровья (риск ЗППП, различных травм, преждевременной смерти и так далее).

В данной статье мы продолжаем говорить о мужском здоровье: свою актуальность данная тема, к сожалению, не теряет.

Депрессия и эпидемия суицидов

У суицида мужское лицо, — говорили мы. И это действительно так. Например, согласно данным, собранным IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation), соотношение женщин-самоубийц к мужчинам-самоубийцам достигает ужасающего значения — 1 к 5-6 по странам бывшего СССР. На 2017 год лишь в одной стране женщины совершали суицид чаще мужчин — в Марокко, и то перевес был статистически незначительным. Схожая картина наблюдается в Пакистане. Также известно, что в сельских районах Китая женщины прибегают к самоубийству чаще мужчин. Все это говорит о том, что suicide gender gap сконструирован социально, а не предопределен некоей природой.

Эпидемия мужских суицидов есть закономерное следствие «мужского мира» — мира тех, кто не вписался в очередной поворот гонки за успехом и статусом «настоящего мужика», у кого не хватило сил соответствовать убыточной роли добытчика-кормильца в частности и гегемонной маскулинной идеологии в целом. Либо же не хватило сил противостоять мужененавистнической системе или постоянно скрываться от нее…

Все перечисленное выше ведет по меньшей мере к одному: к депрессии — психическому расстройству, диагностируемого у мужчин менее охотно и зачастую воспринимающемуся несерьезно. Вам будут говорить, что у настоящего мужчины не может быть времени на депрессию, и настойчиво предлагать работать еще больше, мол, это все от лени, а изнурительный труд — это лучшее лекарство. Сказать, что такие советы не помогают, а только вредят — ничего не сказать. Депрессия — это не печальки девочек-подростков из tumblr'а, а уже давно как признанное организациями здравоохранения психическое заболевание, способное подтолкнуть к самоубийству.

Депрессия сопровождается многим из перечисленного:

— физическая усталость, сонливость, малоподвижность и заторможенность в течение большей части дня;

— отсутствие интереса к чему бы то ни было и отсутствие удовольствия от чего бы то ни было;

— подавленное настроение (в течение большей части дня);

— чувство собственной бесполезности и (или) чувство вины;

— нарушение внимания и (или) снижение умственных способностей;

— нарушение сна;

— нарушение аппетита;

— чувство безысходности, обреченности;

— повторяющиеся мысли о самоубийстве.

Депрессия может быть как эндогенной, так и реактивной, то есть сформировавшейся в результате психотравмирующей или стрессовой ситуации — будь то работа на износ, пережитое насилие, смерть близких, участие в военных действиях, либо же открывшиеся истины о положении мужчин, ГЛБТИАК+, населения стран третьего мира и так далее, об устройстве общества, государств, Вселенной и так далее. Да, сложно отыскать что-то более горькое, чем красная таблетка, ну или послевкусие осознания того, что ты всего лишь перешел на следующий уровень Матрицы.

При обоих типах депрессии мужчинам приходится тяжелее, даже несмотря на некоторый иммунитет: постоянно проверяя нас на мужественность, общество как бы закаляет нас, делая менее восприимчивыми к давлению на нас, к насилию над нами, к несправедливому отношению к нам. Однако во время депрессивного эпизода мы наиболее уязвимы к перечисленному.

К тому же многие мужчины, подверженные депрессии, сами создают себе дополнительные трудности. Следуя господствующим полоролевым паттернам, они наотрез отказываются идти к специалисту или — в лучшем случае — настойчиво требуют чуть ли не научно обосновать необходимость лечения и его эффективность. Даже имея подтвержденные проблемы с психическим здоровьем, такие мужчины будут упираться и требовать объяснений зачем, как и точно ли.

И включительно для таких мужчин приводим отдельную фактографию о клинических эффектах некоторых групп препаратов в отношении ряда симптомов и симптомокомплексов, наглядно иллюстрируя, что препараты и определенные типы психотерапии работают. Авторы поста не претендуют на полноту изложения и лишь предлагают определенную оптику для читателя, нуждающегося в мотивации и базовом представлении о психофарме и терапии.

Антидепрессанты

Приводим перевод обзорной работы за авторством S. H. Kennedy, R. W. Lam, R. S. McIntyre, et al.

Ранее встречались сообщения, ставящие под сомнение эффективность антидепрессантов (АД), однако мета-анализы показали, что АД эффективны при лечении большого депрессивного расстройства (БДР). В силе остается рекомендация использовать в качестве препаратов первой линии АД второго поколения при лечении большого депрессивного эпизода умеренной или тяжелой степени. Лечение первой линии для пациентов с депрессией легкой степени тяжести включает в себя обучение психологической самопомощи и психотерапию. В некоторых случаях легкую депрессию можно лечить лекарствами, принимая во внимание предпочтения пациента, предшествующий опыт применения АД или отсутствие ответа на нефармакологическое лечение.

В отношении когнитивной дисфункции систематический обзор (35 исследований) нашел доказательства (низкого качества) того, что СИОЗС, бупропион, дулоксетин, моклобемид и тианептин улучшают функции обучения, памяти и исполнительные функции. Мета-анализ (17 исследований), посвященный когнитивным эффектам АД, показал, что вортиоксетин сильнее других воздействует на скорость обработки информации, контроль исполнительных функций, когнитивный контроль, а дулоксетин лучше других влияет на отсроченное припоминание. Качество данных снижено из-за маленьких размеров выборок и гетерогенности когнитивного тестирования. Несколько АД, включая агомелатин, миртазапин и тразодон, а также атипичный антипсихотик кветиапин — эффективно влияют на качество сна. В то же время миртазапин, кветиапин и тразодон обладают самыми сильными побочными эффектами в виде сонливости и седации. Сравнений действий АД в отношении боли и усталости мало. СИОЗСиН, в особенности дулоксетин, эффективны при боли, включая нейропатическую боль и фибромиалгию.

Симптомы депрессии оказывают критическое влияние на социальную, профессиональную и физическую функциональность, поэтому выздоровление от депрессии подразумевает и освобождение от симптомов, и улучшение функциональности. Систематические обзоры показывают, что изменения функциональности лишь незначительно коррелируют с облегчением симптомов, и функциональные улучшения могут отставать от улучшения симптомов. Функциональным улучшениям после приема АД посвящено мало исследований. Систематический обзор 247 исследований показал, что 80% работ посвящены только тому, как лечение АД отражается на симптомах. В другом систематическом обзоре (35 исследований) рассматривался вопрос влияния АД на когнитивные и функциональные нарушения. В целом прием АД коррелирует с улучшением когнитивных функций, но доказательств того, что когнитивные улучшения приводят к общему улучшению функциональности, нет. В отсутствии высококачественных исследований, сравнивающих влияние разных антидепрессантов на функциональность при БДР, ни один препарат не может быть рекомендован как препарат, лучше прочих влияющий на функциональность.

Раннее улучшение (снижение уровня депрессии по шкале оценки на более чем 20-30% после 2-4 недель) коррелирует с наступлением ремиссии после 6-12 недель. Отсутствие раннего улучшения первые 2-4 недели лечения говорит о том, что в дальнейшем не удастся достичь ответа на лечение и ремиссии. Однако есть только низкокачественные доказательства в пользу того, чтобы менять препарат при отсутствии раннего ответа на 2-4 неделе. Рекомендуется повышать дозу, если нет ответа на лечение первые 2-4 недели и препарат хорошо переносится, а если переносится плохо, то переходить на другой АД.

В лечении депрессии есть две фазы: острая фаза (достижение симптоматической ремиссии) и поддерживающая фаза (предотвращение рецидива и рекуррентность). В канадских руководствах 2009 г. рекомендовался поддерживающий курс АД длительностью 6-9 месяцев после наступления ремиссии, но, если присутствуют факторы риска (рекуррентность), длительность можно увеличить до 2 лет и более. Новые сведения подтверждают справедливость этой рекомендации. Мета-анализ доказал эффективность АД как поддерживающей терапии длительностью 1-12 месяцев и более 12 месяцев. Обзор 16 РКИ, посвященных поддерживающей терапии, показал, что прием АД 24-52 недели в 2 раза снижает вероятность рекуррентности. Мета-анализы также показывают, что риск рецидива/рекуррентность повышается, если прием АД длится меньше 6 месяцев. Факторы риска, при которых поддерживающая терапия должна длиться 2 года и дольше (уровень доказанности 3 и 4):

— частые, рекуррентные (повторяющиеся) эпизоды;

— тяжелая форма расстройства (психозы, значительное ухудшение состояния, суицидальность);

— хронические эпизоды;

— коморбидные (совместные с основным заболеванием, то есть депрессией) психические и соматические состояния;

— резидуальные (остаточные) симптомы;

— трудноизлечимые эпизоды.

Нейролептики (антипсихотические препараты)

Для лечения депрессии могут использоваться не только антидепрессанты, но и нейролептики. Приводим отредактированный текст проекта Дело Пинеля.

Обычно люди боятся приема нейролептиков, объясняя это следующими причинами: «они сделают из меня овощ», «буду лежать целый день»... Действительно, один из самых заметных эффектов нейролептиков — это успокоительный или, по-другому, седативный. По этой причине нейролептики иногда используют как снотворные препараты, если пить таблетки на ночь. Нейролептики могут понадобиться, если у пациента возникает сильное возбуждение с постоянным движением и (или) агрессивными действиями.

Выраженность успокоительного эффекта напрямую зависит от дозы препарата: чем она больше, тем сильнее выражена седация. Если вам кажется, что препарат Вас слишком «тормозит», то это повод обсудить лечение с врачом. Без консультации со специалистом не стоит самостоятельно менять лечение.

Несмотря на очевидность седативного действия нейролептиков, их главным свойством является антипсихотическое. Под этим понимается способность препаратов уменьшать и полностью блокировать бред и галлюцинации у человека, страдающего соответствующим психическим расстройством. Здесь также наблюдается дозозависимый эффект: чем выше доза, тем успешнее работает препарат. Антипсихотический эффект нейролептиков связан с блокированием дофаминовых рецепторов в головном мозге.

Седативный эффект обычно развивается быстрее антипсихотического. Нейролептики — это препараты «накопительного» действия: их эффект может стать заметен через несколько дней или недель.

Все нейролептики одинаковые?

Несмотря на сложную химическую классификацию, нейролептики могут быть поделены на две группы: типичные и атипичные нейролептики.

Типичные нейролептики (галоперидол, зуклопентиксол) — это исторически более старые препараты. Их воздействие направлено в основном на дофаминовую систему головного мозга. По этой причине они хорошо справляются с бредом и галлюцинациями и обладают заметным седативным эффектом.

Атипичные нейролептики (рисперидон, кветиапин) активно влияют не только на рецепторы к дофамину, но и на рецепторы к другим нейромедиаторам, например, серотонину. Сохраняя свое антипсихотическое действие, атипичные нейролептики могут применяться для лечения других психических расстройств, при которых галлюцинаций и бреда может и не быть.

Для нейролептиков справедливо правило «старый — не значит плохой». В некоторых случаях типичные нейролептики справляются лучше атипичных, в других ситуациях «молодежь» получает преимущество над «стариками». Лечение психических расстройств — это непростая задача, требующая терпения и внимания со стороны как врача, так и пациента.

Какие побочные эффекты есть у нейролептиков?

Побочные эффекты у типичных и атипичных нейролептиков схожи, но отличаются частотой их возникновения. Все побочные эффекты, о которых можно прочесть в инструкции к препарату, носят вероятностный характер, то есть могут возникнуть, а могут и вообще не проявиться. Побочные эффекты — это достаточно редкая ситуация, и в случае с нейролептиками они не несут серьезной угрозы здоровью. Большой список побочных эффектов в инструкции означает, что препарат хорошо изучен врачами, а не то, что после первого приема препарата у вас проявятся все эти побочные эффекты. И еще одно замечание: если у препарата есть возможные побочные эффекты, это доказывает его возможность влиять на процессы в человеческом организме.

Из-за воздействия на дофаминовую систему нейролептики могут приводить к нарушениям движения. Это может быть тремор рук, скованность, неусидчивость и другие признаки. Как можно было уже догадаться, типичные нейролептики вызывают двигательные побочные эффекты чаще, чем атипичные препараты. Двигательные побочные эффекты могут быть уменьшены благодаря уменьшению дозы препарата, его смене или назначению специальных лекарств-корректоров.

Другим побочным эффектом является гиперпролактинемия — повышение уровня гормона пролактина в крови. При использовании нейролептиков у AFAB она проявляется нарушениями менструального цикла вплоть до отсутствия месячных. В этом случае нужна консультация гинеколога и анализ на гормоны, чтобы подтвердить гиперпролактинемию. Нейролептики отличаются по своей способности вызывать повышение пролактина: одни вызывают ее чаще других. В одних случаях проблема с гиперпролактинемией решается сменой нейролептика, в других требуется назначение специальных препаратов для ее лечения.

Другой побочный эффект нейролептиков — это нарушение углеводного обмена, что в итоге может привести к повышению уровня сахара в крови и увеличению массы тела. С этим тоже можно справиться, увеличивая физическую нагрузку и уменьшая количество сладкого и мучного в рационе.

Врачи не всегда относят сонливость и заторможенность на фоне нейролептиков к побочным эффектам, но эти ощущения значительно влияют на самочувствие пациентов. Ощущение «оглушенности», замедленность мышления и снижение внимания лично пациентом переносятся очень тяжело. Часто они описывают это словами «я изменился», «я не такой, как раньше». Стоит обратить внимание врача на подобные жалобы и совместно искать варианты решения этой проблемы.

Прием любого препарата связан с риском появления побочных эффектов. Если вас тревожит ваше состояние, реакция вашего организма на препараты, которые вы получаете, то обсудите это с лечащим врачом. Лучше обсудить проблему, чем скрывать, что вы начали самостоятельно менять терапию.

Нейролептики — это только таблетки?

Нейролептики имеют несколько форм выпуска, которые используются в зависимости от особенностей самого пациента и заболевания, которым он страдает.

Таблетки

Самая распространённая форма выпуска лекарств. Как правило, один препарат имеет стандартные дозировки, и производители выпускают лекарства в соответствии с ними. Например, галоперидол выпускается в дозах 1,5 и 5 мг, и вряд ли вы найдете таблетки по 3 или 4 мг. Сами таблетки не всегда могут делиться: обычно эта возможность указана в инструкции к препарату. Практика отличается от теории: на части делят даже те препараты, для которых это не подразумевается.

Некоторые таблетки могут растворяться уже в полости рта. Это удобно в тех случаях, когда пациент не может самостоятельно глотать или когда он пытается обмануть близких и врачей, что он пьет препараты. Такое может происходить в начале лечения психического расстройства или при обострении состояния.

Капли

Капли (растворы для приема внутрь) используются у детей и людей пожилого возраста. Эта форма выпуска препарата удобна тем, что позволяет точно определить дозу препарата, которую получит пациент. Как правило, в каплях дается относительно небольшая доза препарата, которой как раз бывает достаточно детям и пожилым. Не все нейролептики выпускаются в каплях. Сейчас в России можно найти рисперидон, галоперидол и перициазин в этой форме.

Инъекции

С инъекционными препаратами дела обстоят следующим образом. Есть препараты короткого действия (водные растворы для внутримышечного и внутривенного введения). В виде таких растворов выпускается галоперидол и хлорпромазин, и ими укомплектованы психиатрические бригады «скорой помощи». В психиатрических отделениях они тоже обычно есть. Эти инъекции позволяют быстро прервать возбуждение у пациента, дают ему уснуть. Длительно такие уколы не делаются.

Пролонгированные формы нейролептиков представляют собой масляные растворы, которые вводятся внутримышечно с определенной периодичностью — обычно 1 раз в месяц или чаще. За время нахождения раствора в организме из него постепенно высвобождается лекарство, создавая стабильную концентрацию препарата в крови. Такая форма удобна для пациентов в длительном стабильном состоянии: раз в месяц он может зайти к врачу и сделать укол. Не надо каждый день пить таблетки, а близкие и врач уверены, что пациент получает лекарство. В виде пролонгированных форм вы можете найти типичные (галоперидол, зуклопентиксол, флуфеназин) и атипичные нейролептики (рисперидон, палиперидон).

При каких заболеваниях применяют нейролептики?

Нейролептики чаще всего назначаются при заболеваниях, которые сопровождаются бредом, галлюцинациями — шизофрения, острые психозы на фоне употребления наркотиков или алкоголя. Еще они могут быть использованы при делириях — состояниях дезориентировки и возбуждения, возникающих после операций или у пожилых людей в вечернее и ночное время. При этих расстройствах выбор нейролептика зависит от клинической ситуации: эффективными могут оказаться и типичные и атипичные нейролептики.

Еще одна сфера использования нейролептиков — это биполярное аффективное расстройство. В случае этого заболевания используются атипичные нейролептики, а не более старые препараты.

Существует еще ряд психических расстройств, где нейролептики используются в небольших дозах. Обычно это депрессии или тревожные расстройства. В этих случаях врач может назначить флупентиксол или сульпирид в малой дозе для воздействия именно на настроение человека, а не потому, что у него тяжелое хроническое психическое расстройство и он опасен для себя и окружающих.

В конце хочется сказать, что нейролептики — это инструмент, как и любое лекарство. Чтобы он не нанес вреда, надо соблюдать правила использования (инструкцию по применению). Если у вас есть вопросы по поводу своего лечения, то задайте их своему врачу. Открытый диалог между врачом и пациентом — это основа успешного лечения любого заболевания.

Нормотимики

Нормотимики (нормотимические препараты, стабилизаторы настроения, тимоизолептики) — класс психотропных лекарственных средств, целью которых является стабилизация настроения. Особенно активно они используются при расстройствах биполярного спектра: БАР I и II типов, циклотимия, а также при шизоаффективном расстройстве (ШАР), продолжительных рекуррентных депрессиях, ограниченно (off-label) при пограничном расстройстве личности. Нормотимики также обладают способностью смягчать «острые углы характера» (провоцируемые болезненными состояниями): раздражительность, неуживчивость, вспыльчивость, импульсивность, дисфорию, вызываемые эпизодом расстройства.

Данный класс препаратов включает в себя такие традиционные препараты как соли лития, антиконвульсанты с нормотимическим эффектом (изначально предназначенные для лечения эпилепсии).

Несмотря на обилие различного рода направлений психотерапевтических подходов, мы в первую очередь поддерживаем когнитивно-поведенческую традицию в различных ее проявлениях. Ее методы являются общепризнанными и входят в золотой стандарт доказательной медицины в области психотерапевтического лечения (evidence-based treatment).

Приводим материал за авторством А. В. Кариева о трех видах терапии, часто предлагаемых (в той или иной форме/химерических сочетаниях) в России и на постсоветском пространстве.

Многие специалисты не обнародуют результаты РКИ и мета-анализов по эффективности подходов психотерапии, которые они используют в своей практике. Это говорит или о неосведомленности о существовании доказательной медицины и необходимости подтверждать в контролируемых исследованиях эффективность методов психотерапии, или о преднамеренном сокрытии уже полученных результатов, что свидетельствует о желании ввести в заблуждение возможных клиентов и навязать малоэффективные или вредные методики.

Классический психоанализ

Mays и Franks и Strupp, Hagley и Gomes-Schwartz документально подтвердили, что, в частности, психоанализ и все «динамические» терапии могут действительно привести к бедственным результатам и значительно ухудшить состояние невротических больных.

Неудовлетворительную эффективность недолговременной психоаналитической психотерапии психоаналитики объясняют тем, что требуется несколько сотен или больше сессий (3-5 раз в неделю) для достижения хоть какого-то эффекта. Поэтому (якобы) краткосрочный психоанализ не показал своей эффективности.

Исследовался долговременный психоанализ в клинике К. Menninger (Wallerstein R. S. The psychotherapy research project (PRP) of the Menninger Foundation: An overview // Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1989, 57, 195-205).

По мнению К. Grawe и сотр., это было самое крупное, тщательное, убедительное и длительное исследование психотерапии среди других работ. Оно проводилось крупнейшими исследователями психоанализа в США в естественных условиях.

Какие у них были результаты? Терапевтические эффекты психоаналитической долговременной психотерапии были намного ниже, чем предсказывалось исследователями. Спрогнозированные эффекты поддерживающей психотерапии были более умеренными — их и достигли.

Исследование в клинике К. Menninger показывает, что многолетним психоанализом достигаются хорошие результаты у 40% пациентов и умеренное улучшение у 20%; лучшие результаты, однако, достигаются и другими методами психотерапии со значительно (в 10-20 раз) меньшими затратами.

Необходимо отметить, что у 40% пациентов проходивших психоаналитическую терапию не наступило улучшения в течение нескольких лет; лучше было бы констатировать неуспех в течение 20 сессий, а не в нескольких сотнях или тысячах. У 26% пациентов констатировали неудачу — 6 из них умерли; по мнению исследователей, суицид был связан с психоанализом; у 3-х пациентов возник психоз, что связано, по мнению исследователей, с отношениями к психотерапевту; во время последнего контрольного обследования в 80-х гг. 5 пациентов нуждались в продолжении психоаналитической терапии (то есть до 28 лет непрерывной психотерапии), у пациентки с агорафобией последняя исчезла по прошествии более чем 25 лет (пациентка, скорее всего, избавилась бы от фобии с помощью 20 сессий поведенческой психотерапии).

К. Grawe и сотр. резюмируют результаты исследований следующим образом: положительных показаний для долговременного психоанализа нет, а отрицательные — есть: у пациентов с более выраженной симптоматикой возникает опасность негативных лечебных эффектов. Психоанализ может оказывать выраженное негативное влияние на пациента, ухудшая его психологическое и физическое состояние. Об этих негативных последствиях нужно всегда помнить и не применять психоанализ и «динамические» методы лечения по этическим соображениям.

Grossarth-Maticek и Eysenck исследовали влияние ортодоксального психоаналитического лечения на вероятность смертельного исхода от рака или ИБС здоровых пробандов, получавших психоаналитическое лечение более двух лет, и пробандов, прервавших это лечение раньше, чем через два года, и сопоставляли результаты с контрольными группами. Было обнаружено, что психоанализ оказывает значительное негативное влияние на выживаемость, прослеженную спустя семь лет. Причем этот эффект был тем больше выражен, чем продолжительнее было лечение психоанализом.

В начале исследования пробанды были распределены в группы подверженных заболеванию раком (тип 1), ИБС (тип 2) и в две группы, не подверженных этим заболеваниям (тип 3 и 4). У пробандов выясняли, активировал или угнетал психоанализ их саморегуляцию. Оказывается, угнетение саморегуляции (что является характерным следствием психоанализа) крайне негативно влияет на выживаемость, тогда как неспецифическая активация саморегуляции, вызванная лечением, имеет слабый двухсторонний эффект (многие психоаналитики применяют методы и стремятся к результатам, которые совершенно отличаются от фрейдовских).

Эти результаты, хотя мы лишь слегка их коснулись, имеют большое значение. Субъективное улучшение невротических больных трудно операционализировать и измерить объективно; смертность же оказывается более важным и более объективным показателем, ясно демонстрирующим как положительную эффективность поведенческой терапии, так и отрицательный эффект психоанализа, делающим наши данные по психологическим эффектам более правдоподобными.

Как возможно такое разрушительное влияние психоанализа? Напомним, что стресс играет немаловажную роль в развитии рака, ИБС, в сокращении жизни таких больных. Как заявляют сами психоаналитики, в первые несколько лет лечения психоанализ оказывает такой мощный психологический стресс, как надежда на улучшение или излечение, которое произойдет через некоторое (неопределенное) время. У безнадежных больных это время, конечно, ограничено, поэтому они и испытывают, скорее всего, только стресс. У здоровых пробандов, подверженных риску заболеть раком или ИБС, этот дополнительный стресс может привести к развитию заболевания задолго до появления утверждаемых целительных эффектов, если они вообще появляются. Широко распространенное использование психоанализа на жертвах рака в Германии неэтично и абсолютно противопоказано; его следует запретить юридически как «лечение», которое никогда не помогало и которое, как было показано, ведет к крайне нежелательным последствиям.

В этой связи особенно интересны новейшие данные об эффективности долгосрочной психодинамической психотерапии. Эта статья вышла в конце 2008 года в одном из наиболее солидных периодических изданий (Journal of the American Medical Association). В ней психоанализ рассматривается как эффективный метод лечения наиболее тяжелых форм психической патологии, включая нервную анорексию и пограничное личностное расстройство. Авторы статьи F. Leichsenring и S. Rabung включили в свой мета-анализ 23 исследования, опубликованные с 1984 по 2008 годы и тщательно отобранные по строгим критериям: психотерапевтические сессии были больше чем раз в неделю, длительность терапии была минимум 50 сессий или хотя бы год. Более того, включались только те исследования, которые имели строго определенные критерии психотерапевтического прогресса. В сумме были отобраны 11 рандомизированных контролируемых (randomized controlled trials, RCT) исследований и 12 исследований, построенных по принципу наблюдения. Общее количество пациентов, вошедших в анализ, составило 1053 человека.
Общий вывод данного обобщающего анализа констатирует высокую эффективность долгосрочной психодинамической терапии — показатель силы эффекта — 1,8, то есть в 96% случаев у пациентов в долгосрочной психодинамической терапии было значимое улучшение по сравнению с плацебо.

В итоге мы получаем противоречивые результаты. Но можно с уверенностью сказать, что психоанализ может быть эффективен и показан в основном для тяжелых расстройств, которые требуют длительной терапии (3 сессии в неделю на протяжении не менее 50 недель).

Гештальт-терапия

В проведенной работе — The benefits of psychotherapy — M. L. Smith, G. V. Glass & T. I. Miller (1980) — были получены данные по эффективности гештальт-подхода. Величина эффективности плацебо-эффекта равнялась индексу 0,56. Гештальт-терапии — 0,84, что практически эквивалентно величине плацебо.К таким же результатам пришли L. Prioleau, M. Murdock, N. Brody (1983). An analysis of psychotherapy versus placebo.

Гештальт-терапия вместе с гуманистическими подходами продемонстрировала очень низкую эффективность в терапии тревожных состояний. До настоящего времени остается спорной степень эффективности гештальт-подхода. Мы видим, что в части исследований коэффициент эффективности незначительно превосходит плацебо-эффект или соответствует ему. Это свидетельствует о том, что результат при применении этого метода, возможно, достигается за счет неспецифических факторов — таких, как обсуждение своих проблем с человеком, получение совета, снятие напряженности положительными реакциями, и так далее — а не за счет самого метода.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ)

По современным исследованиям в области психотерапии, проведенными как ВОЗ (Всемирная Организация Здравоохранения), так и Министерством здравоохранения США, когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее эффективным средством лечения большинства душевных расстройств. Среди проблем, с успехом поддающихся лечению данным методом психотерапии — тревожные расстройства, зависимости, навязчивости, посттравматическое стрессовое расстройство, фобии, сексуальные расстройства и так далее. Она также дает великолепные результаты в таких областях, как лечение неврозов, лечение депрессии и лечение панических атак. Редкий психолог или психиатр отрицает эффективность данного метода. В западной психотерапии когнитивно-поведенческая терапия (CBT) является наиболее распространенной техникой лечения, показывающей хорошие результаты в относительно короткий срок.

Persons, Burns и Perloff (1988) обнаружили, что когнитивная терапия эффективна для пациентов независимо от их происхождения, уровня образования и доходов. Она была адаптирована для работы с пациентами всех возрастных групп, от дошкольников (Knell, 1993) до пожилых людей (Casey & Grant, 1993; Thompson, Davies, Gallagher & Krantz, 1986). Хотя эта книга посвящена исключительно индивидуальной терапии, когнитивная терапия была также модифицирована для работы с группами пациентов (Beutlerhzip, 1987; Freeman, Schrodt, Gilson & Ludgate, 1993), решения проблем в отношениях с партнером (Baucom & Epstein, 1990; Dattilio & Padesky, 1990), а также семейной терапии (Bedrosian & Bozicas, 1994; Epstein, Schlesinger & Dryden, 1988).

Контролируемые эксперименты подтвердили ее эффективность в лечении депрессии (см. мета-анализ: Dobson, 1989), генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson & Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney & Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick & Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton & Gelder, 1992), социофобии (Gelernter и др., 1991; Heimberg и др., 1990), расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (Woody и др., 1983), расстройств приема пищи (Agras и др., 1992; Fairburn, Jones, Peveler, Hope & Doll, 1991; Garner и др., 1993), проблем в отношениях с партнером (Baucom, Sayers & Scer, 1990) и госпитальной депрессии (Bowler, 1990; Miller, Norman, Keitner, Bishop & Dow, 1989; Thase, Bowler & Harden, 1991).

В настоящее время когнитивная терапия применяется во всем мире в качестве единственного или дополнительного вида лечения многих других расстройств. Это обсессивно-компульсивное расстройство (Salkovskis & Kirk, 1989), посттравматическое стрессовое расстройство (Dancu & Foa, 1992; Parrott& Howes, 1991), расстройства личности (Beck и др., 1990; Layden, Newman, Freeman & Morse, 1993; Young, 1990), рекуррентная депрессия (R. DeRubeis, личное общение в октябре 1993 года), хронический болевой синдром (Miller, 1991; Turk, Meichenbaum & Genest, 1983), ипохондрическое расстройство (Warwick & Salkovskis, 1989) и шизофрения (Chadwick & Lowe, 1990; Kingdon & Turkington, 1994; Perris, Ingelson & Johnson, 1993). Когнитивно-поведенческая терапия успешно применяется не только в лечении психиатрических пациентов, но и в работе с людьми, отбывающими наказание в местах лишения свободы, со школьниками, с пациентами, страдающими разнообразными заболеваниями, и многими другими категориями населения.

Более 300 рандомизированных контролируемых исследований с участием около 20000 человек подтверждают эффективность КПТ для терапии различных расстройств.

Рекомендуем к ознакомлению:

Полезные ссылки:

1. Наша группа взаимопомощи: https://vk.com/sup_m
2. B17.ru — сайт профессиональных психологов и психотерапевтов — может помочь найти как базово-ознакомительную информацию, так и специалиста для обсуждения проблем немедицинского профиля: https://www.b17.ru/
3. Канал американского психиатра, толково рассказывающего о диагностике, терапии и профилактике психических расстройств, а также освещающего некоторые аспекты самопомощи: https://www.youtube.com/user/MarksPsych
4. Для желающих ознакомиться с академическими основами психиатрии, библиотека НЦПЗ: http://www.psychiatry.ru/stat/337
5. Beck Institute for Cognitive Behavior Therapy: 1) https://beckinstitute.org/; 2) https://www.youtube.com/channel/UCZ8MAM1oUKyuTQArFrVTFZA

Источник: m.vk.com

Комментарии: