Клинический случай: уточнение психиатрического диагноза спасло от эвтаназии

Важное юридическое условие эвтаназии в тех странах, где она легализована, – психическая адекватность пациента. Решение о прекращении невыносимых страданий должно быть принято в здравом уме. В четырех странах мира эвтаназия легальна в тех случаях, когда пациент психически болен: Нидерланды, Бельгия, Люксембург, Швейцария.

В Нидерландах частота эвтаназий психически больных растет. В 2018 г. 1,1 % всех эвтаназий были проведены для прекращения страданий психически больных людей (67 человек). Большинство таких пациентов – женщины старше 50 со сложной комбинацией психических расстройств и длительной историей лечения. Примерно половина из них страдали от депрессии или расстройства личности.

В 2018 г. Экспертный Центр Эвтаназии, клиника в Нидерландах, специализирующаяся на ассистированном суициде, получила 640 запросов от психически больных людей и провела 56 эвтаназий, т. е. обоснованными были признаны 9 % запросов. Какова была судьба оставшихся 91 % пациентов неизвестно.

Разбираемый клинический случай относится именно к таким ситуациям, когда ассистированный суицид в психиатрии оказывается необоснованным.

Мужчина, 36 лет, СДВГ, злоупотребление психоактивными веществами, психологическая травма, ОКР, резистентная шизофрения с психотическими эпизодами с бредом и императивными слуховыми галлюцинациями (голоса), длящаяся 10 лет.

После психотического эпизода, случившегося 8 лет назад, слышит песни. Их воздействие на состояние пациента и интенсивность усиливались, когда у него портилось настроение или когда он оказывался в стрессовой ситуации. Этот симптом был классифицирован как звуковая галлюцинация и в течение нескольких лет его безуспешно лечили антипсихотиками, в том числе клозапином.

Из-за невыносимого страдания, которое причиняли пациенту песни, он обратился в Экспертный Центр Эвтаназии с просьбой об ассистированном суициде.

После года наблюдений пациента отправили в другую больницу для получения второго мнения. Там был проведен тщательный анализ состояния пациента и песни были классифицированы как навязчивые мысли, а не как психотический феномен. Было назначено лечение циталопрамом (20 мг), которое в течение 3 недель привело к значительному улучшению. Затем была добавлена когнитивно-поведенческая психотерапия и через несколько недель наступила полная ремиссия, которая на момент публикации этого клинического случая длится 9 месяцев. Запрос ассистированного суицида отклонен.

Можно предположить, что без уточнения диагноза и нового лечения пациенту была бы одобрена эвтаназия. С одной стороны, это аргумент за запрет эвтаназии в психиатрии. С другой стороны, этот случай можно рассматривать как пример правильной организации процесса. И, кстати, если бы он не обратился в Экспертный Центр Эвтаназии, то он бы не был направлен на дополнительное обследование, а его страдания продолжились бы. В связи с этим возникают два этических вопроса.

На основании чего можно признать состояние пациента неизлечимым?

Какие страдания от психических болезней можно прерывать эвтаназией?

Из-за плохого понимания биологической природы болезни в психиатрии остается широкое пространство неопределенности. Есть мнение, что такая неопределенность делает применение эвтаназии в психиатрии недопустимым. Другие считают, что абсолютно точный прогноз в психиатрии в принципе невозможен. Неопределенность нужно обсуждать с пациентом. Но если пациент, осознав, что в его случае есть вероятность улучшения, все равно настаивает на эвтаназии, то на каком основании можно ограничивать его право принимать такие решения? Данный клинический случай демонстрирует важность второго мнения в ситуации диагностической и прогностической неопределенности.

Эвтаназия психически больных должна совершаться в соответствии со строгим регламентом. В 2018 г. Голландская Психиатрическая Ассоциация уточнила этот регламент в рекомендациях по ассистированному суициду.

Процедура разделена на четыре этапа. В нее должны быть вовлечены как минимум три врача, два из которых должны быть психиатрами.

Первый этап начинается после получения запроса пациента. Главное – создать условия для открытого обсуждения желания пациента, оценить риск самоубийства, убедиться в том, что близкие пациента знают о его взгляде на ситуацию, проинформировать о дальнейших этапах.

На втором этапе оценивается состояние пациента. Врач должен убедиться в том, что выполняются все клинические и юридические требования. В первую очередь надо убедиться в том, что запрос доброволен, хорошо обдуман пациентом, страдания невыносимы, состояние не улучшится, пациент знает о прогнозе и о возможных альтернативах. Этот этап длится несколько месяцев. На втором этапе проводится как минимум одно дополнительное обследование для получения второго мнения независимого психиатра, как правило, работающего в академической сфере и специализирующегося на болезни пациента.

Третий этап – консультационный. Врач, специалист по эвтаназии, оценивает соблюдены ли все требования.

Четвертый этап – собственно эвтаназия с помощью смертельной инъекции или употребления ядовитой жидкости.

Разобранный клинический случай показывает насколько важно получение второго мнения на втором этапе. Тонкие нюансы могут быть пропущены если психиатр не специализируется на конкретном расстройстве.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник: Last-Minute Recovery of a Psychiatric Patient Requesting Physician-Assisted Death. S. M. P. van Veen et al. Psychiatric Services, published online 11.02.2020