Послесловие к “Играм сознания”

Считается, что психиатрию с феноменологией познакомил Карл Ясперс. Он писал о том, что в симптоматике есть объективное и субъективное, и для изучения субъективного, т. е. того, что доступно только интроспекции пациента, полезно отвлечься от методов науки о природе и использовать совершенно другие познавательные техники, например, метод эмпатии.

Эмпатия – попытка проникнуть в субъективный мир 

Эмпатическое понимание – это “я знаю, что ты чувствуешь” или “я составил в своем сознании репрезентацию твоего состояния сознания”. Между “я знаю, что ты чувствуешь” и “я понимаю, что с тобой происходит” большая разница. Формальная реконструкция в воображении жизненных обстоятельств другого человека отличается от эмпатии так же, как чтение досье на человека отличается от личной беседы. Эмпатия ценится в человеческом общении в том числе и потому, что она, как принято думать, помогает лучше разобраться в том, что происходит с другим человеком. Эмпатия в повседневной практике используется как коммуникативная стратегия, сближающая людей и облегчающее сотрудничество.

Биологизатор обойдется без эмпатии

Радикальная биологизация психиатрии ставит под сомнение ценность эмпатии. Если существенна только каузальность, которую обнаруживает и объясняет наука о природе, то зачем тогда нужна эмпатия? Что можно узнать, вдумываясь в то, что пациент сообщает о своем субъективном опыте?

Можно сравнить два подхода к диагностике внутренних болезней: один врач чрезвычайно подробно расспрашивает пациента о его ощущениях и правильно ставит диагноз, а другой врач молча назначает рентгенографию, томографию или какое-нибудь другое исследование и тоже правильно ставит диагноз. Показав одинаковую эффективность, они потратили разное количество разных ресурсов. Первый потратил очень много времени, второй выиграл время, но увеличил издержки, используя энергозатратную технологию. Зато корректность диагноза второго врача можно проверить, т. к. он поставлен на основании объективных и точно зафиксированных данных. В принципе нет ничего невозможного в совмещении изучения каузальных связей в природе (в мозге пациента) и интуитивного познания, которым пользуется феноменолог, воссоздавая субъективную реальность (в сознании пациента).

Слабости феноменологической психиатрии

Противопоставление феноменологического метода биологической психиатрии нуждается в обосновании. В книге “Игры сознания” конкуренция этих методов принимается как исторический факт. Для более контрастного изображения преимуществ и перспектив биологического направления в науке о психических болезнях, выгоднее строить описание фундаментальных проблем психиатрии, опираясь на сравнение слабостей феноменологии с сильными сторонами современной нейронауки.

К открытым для критики положениям феноменологической психиатрии относятся: проблема интерпретации рапорта о субъективном мире; проблема онтологического дуализма; проблема категориальной диагностики (принятая в психиатрии классификация явлений в психике человека отражает природную реальность? или же диагностические системы не более чем иероглифика, придуманная для удобства врачей?).

Зависимость от нарратива

Информация, в которой нуждается врач, проходит через несколько фильтрационных узлов, и в каждом из них информация перерабатывается и переводится из одного формата в другой. В конце этого маршрута узел, где принимаются диагностические и терапевтические решения.

В феноменологической традиции решения принимаются после обдумывания сформированной в сознании врача репрезентации опыта пациента. В мире победившего нейрореализма риск искажения информации при передаче от мозга пациента к мозгу врача будет снижен до минимума. Проблемы с созданием репрезентаций ментального опыта другого человека исчезнут тогда, когда врач перестанет полностью зависеть от рапорта пациента и будет анализировать нейронные события “напрямую”, как биологические факты доступные для изучения так же, как движение микробов, видных наблюдателю, вооруженному микроскопом.

В связи с проблемой зависимости от интроспекции пациента вспоминается забавная зарисовка Выготского:

“Нам рассказывали об одном известном невропатологе, который, отрицая всякое значение субъективных показаний, старался застраховать себя от внушающего воздействия жалоб больного и начинал всегда с объективного исследования.

Для этого врач придумал простой прием: когда он приступал к исследованию больного, то велел ему всякий раз дышать ртом для того, чтобы лишить пациента возможности сказать, на что он жалуется и что у него болит. Когда больной, естественно, удивленный тем, что врач осматривает не то, что у него болит, пытался сказать, на что он жалуется, исследователь прерывал посетителя и снова напоминал о том, что нужно дышать ртом.

В этой утрированной, карикатурной форме выражена совершенно ложная тенденция игнорировать субъективные данные” [1].

В феноменологическом методе есть кое-что хорошее

На фоне перенасыщенной философскими сложностями феноменологической традиции, первоапостолом которой считается Карл Ясперс, психиатр и философ в одном лице, биологическая психиатрия выглядит как позитивистская альтернатива, очищенная от загрязнений философскими спекуляциями. Нейробиология хочет уклониться от вопросов актуальных для феноменологии, действуя так, будто кроме нейронных событий, фиксируемых специальной аппаратурой, ничего не существует.

Не останавливаясь на интересном вопросе о том, какие риски возникают на пути радикального биологизаторства (об этом вкратце в главе “Нужно ли убивать, чтобы вылечить”), хочу попробовать найти способ защиты феноменологической психиатрии.

Не нужно противопоставлять

Не совсем корректно использовать термин “биологическая психиатрия” для обозначения физикалистской альтернативы феноменологии.

Психиатрия, по выражению Фуко, сразу после рождения очутилась на обочине истории естественных наук. Долгие годы психиатры доказывали обществу и самим себе, что они занимаются медициной, а не чем-то лишь напоминающим медицину. Но если называть “биологическим” то, что принадлежит сфере наук о живой природе, то психиатрия как медицинская специальность никакой другой кроме как биологической быть не может.

“Биологическое” направление не противопоставлено феноменологическому до того момента пока феноменолог не выходит за границы натурализма и не начинает умножать сущности. Скорее, можно говорить не о противопоставленности философских установок, а о колоссальной разнице методов, проявляющейся в исследованиях и практике врача.

У пациента есть доступ к квалиа, хотя, быть может, это не так важно

Феноменологический метод зависит от нарратива, который врач встраивает в контекст диагностической системы. У врача и пациента разные доступы к первоисточнику этого нарратива, т. е. к психической реальности пациента. Доступ пациента – привилегированный, он переживает ментальные события “изнутри”, в то время как врач получает доступ “извне” в роли наблюдателя, а не участника. Дэниел Деннет доказывает, что гетерофеноменология, т. е. изучение сознания “извне”, вполне соответствует критериям научного познания, а информация, полученная “извне”, достаточна для создания полновесного представления о состоянии сознания человека. 

Узнав все о пациенте, включая его квалиа, врач все равно упустит главное  

Даже если Деннет прав и нет никаких качеств субъективного опыта, эксклюзивно доступных тому, кто этот опыт переживает (т. н. квалиа), феномены психической реальности существуют только в уникальном биографическом контексте. Теоретически можно собрать всю информацию о жизненных обстоятельствах пациента и каталогизировать абсолютно все события в его жизни. Но это знание останется неполным даже после того как исследователь каким-то фантастическим аппаратом извлечет не только все содержимое памяти пациента, но и все его сновидения и описание всех объектов, с которыми он когда-либо сталкивался в реальной жизни и в воображении.

Как знаменитая Мэри из мысленного эксперимента Фрэнка Джексона, которая знает все про физику цвета, но всю жизнь прожила в черно-белой комнате, такой врач со способностями супердиагноста обладает полным набором фактов о пациенте, представляя себе его жизнь с точностью до молекулы. В эксперименте с Мэри ставится вопрос – если она всю жизнь прожила в черно-белой комнате и не видела цветных предметов, узнает ли она что-то новое, когда выйдет на улицу и увидит разноцветный мир. Супердиагност, в отличие от Мэри, не может надеяться на подобный качественный скачок в своей исследовательской деятельности. Если Мэри совершает некое действие (выходит из черно-белой комнаты), которое кардинально изменяет ее знание о цвете (или не изменяет, как считают некоторые философы), то Супердиагност в психиатрии навсегда останется в своей комнате. В его случае выходом из черно-белой комнаты стало бы перевоплощение в пациента. Причем это должно быть не просто перевоплощение на короткий период времени для того, чтобы почувствовать каково это, переживать то, что переживает пациент здесь и сейчас. Супердиагност, как болотный человек Дональда Дэвидсона, должен не просто стать временно идентичным другому индивидууму, он должен занять его место в мире. Это должно быть перевоплощение и проживание всей жизни пациента от рождения до момента обращения к психиатру.

Компетентность в отношении жизненных обстоятельств другого человека (родственные связи, социальный статус, уровень материального комфорта и т. д.), – это всегда лишь набор статистических данных. Чиновник может все знать о бедности в стране, но это знание несравнимо с тем опытом, который есть у бедняка. Супердиагност, узнав 100 % фактов о пациенте, всю свою жизнь проживет внутри собственного социального контекста, от которого зависит umwelt человека. Сеть социальных связей одного человека никогда не совпадет с сетью связей другого человека. Супердиагност, силой демонического интеллекта собравший все знания о пациенте и даже на время консультации перевоплотившийся в него, чтобы “побыть в его шкуре” и, не надеясь на адекватность рапорта пациента, самостоятельно классифицировать симптомы, все равно вернется в свою “шкуру”, к своей жизни с ее уникальными биографическими факторами.

Биологизаторство грозит сциентизмом

Радикальная биологизация в психиатрии чревата уклонением в сциентизм. Сциентист – это тот, кто возводит науку на трон всеобъясняющей догмы.

Стараясь увести психиатрию от встречи с небиологическими проблемами, биологизаторы обостряют вопросы, ужасающие своей масштабностью. Среди них центральный вопрос – в компетенции науки находится все, что встречает человека в мире, или существуют такие проблемы жизни, для решения которых наука ничего никогда не даст?

Об этом у Витгенштейна:

“Мы чувствуем, что, если бы и существовал ответ на все возможные научные вопросы, проблемы жизни не были бы при этом даже затронуты” (ЛФТ 6,52).

Сциентистский ответ – “проблем жизни” не существует, есть только научные вопросы. Такой ответ удовлетворит биологизаторов, но в контексте феноменологической психиатрии отрицать “проблемы жизни” сложнее.

Феноменологическая психиатрия и философская феноменология

Философская феноменология говорит о необходимости оставить за скобками смыслы, причины и т. п. Метод Гуссерля – статическое понимание без обращения к вопросу о генезисе психических явлений. Отличительная особенность этой познавательной стратегии в том, что она специально уводит внимание от связей между душевным состоянием и внешними обстоятельствами, например, между гневом и услышанным оскорблением, подозрительностью и обманом.

Стратегия Ясперса – другая. Вторая часть его “Общей психопатологии” называется “Понятные психические взаимосвязи”, где “понятные” означает подвластные анализу в терминах причинности.

В дескриптивной психологии Гуссерля надо все вынести за скобки, а то, что останется, описать. Понимание генезиса явлений невозможно без теоретической системы, которую, какая бы она ни была, следует вынести за скобки в первую очередь. Теоретическая система не обязательно выглядит как философская концепция, это может быть всего лишь комплекс самоочевидных житейских истин, знание которых помогает нам интерпретировать поведение других людей. Трюизмы типа “да, в жизни так бывает”, не требуют доказывания, они складываются в системы, держащиеся на интуиции, а не на логических доводах.

В психиатрии нет практической возможности изучать симптомы (нечто, происходящее в сознании пациента) отдельно от картины жизни конкретного человека. Диагностика организуется по принципу герменевтического круга Шлейермахера – частности трактуются, исходя из представлений о целом, а целое трактуется, исходя из знаний о частностях.

В картине болезни, как и в картине жизни, у смыслов важное место. С точки зрения радикальных биологизаторов, в этом выражается слабость любых небиологических методов изучения психических болезней. Биологическая психиатрия предлагает работать с психикой так, будто все каузальные связи в мире могут быть объяснены на языке наук о природе. Проблемы жизни, смыслы симптомов и смыслы болезни не относятся к фактам, которые изучаются наукой о природе, а значит, об этом нужно молчать, следуя заповеди Витгенштейна – “Не говорить ничего кроме того, что может быть сказано, – следовательно кроме предложений естествознания” (ЛФТ 6, 53). Чем меньше в инструментарии исследователя формул и описаний физической реальности, тем чаще исследователь прибегает к метафизике. В лучшем случае к метафизике, в худшем случае – к интуиции. 

Диагностическое чутье

Пример определенно негуссерлианского применения феноменологии в психиатрии – метод Рюмке. Голландский врач Хенрике Рюмке в 1941 г. опубликовал статью о том, как надо ставить диагнозы. Нужно ориентироваться на прекокс-чувство (очень раннее чувство), т. е. на угадывание того, что у “психического состояния пациента есть специфический шизофренический цвет” [2]. Уникальное сочетание особенностей аффекта, нарушений мыслительного процесса и психомоторики, личная атмосфера человека – все это можно только почувствовать. Следовательно, хорошим врачом считается мастер интуиции, улавливающий в позе, движениях, мимике пациента признаки того, что он находится в особенных отношениях с внешним миром. Чтобы ориентироваться на прекокс-чувство, психиатру нужно внимательно следить за собственными переживаниями. Как писал Рюмке: “Болезнь пациента почти незаметно производит те же звуки в докторе”. С маньяком доктор чувствует маниакальное возбуждение, с дементным пациентом доктор сам начинает заговариваться и медленно соображать.

Целью улавливания личной атмосферы пациента (“диагностика шизофрении по запаху”) является не феноменологическая редукция, а описание сущности болезни, которая виднеется сквозь поверхностные черты внешности пациента. Феноменология Гуссерля направлена не на изучение объектов мира, это философствование о внутреннем мире. Таким образом, феноменологическая психиатрия от Ясперса до Рюмке лишь частично пересекается с философской феноменологией, поскольку психиатрия интересуется не внутренним миром человека, а психопатологией.

Те, кто продвигал феноменологический метод в психиатрии, считали, что тем самым они спасают врачебную практику от дегуманизирующего натурализма, от овеществления человеческой личности. Однако именно идеи типа диагностики по прекокс-чувству открывают двери злоупотреблениям и вредоносным лечебным тактикам, которые портят репутацию психиатрии. Рюмке определял, является ли эйфория патологической, представляя самого себя в жизненных обстоятельствах пациента, и, если он не мог эмпатически воссоздать чувства пациента, то он признавал его состояние патологическим. Если это не субъективизм, чуждый науке и социально небезопасный, то что тогда субъективизм?

Ясперс и Гуссерль не так уж близки

Ясперс считал, что феноменологическую психопатологию он придумал сам и гуссерлианская традиция здесь ни при чем. Гуссерль в свою очередь сомневался в приложимости феноменологического метода к анализу чужого сознания, т. е. к тому, чем занимаются психиатры:

“В строгом и верном смысле этого понятия феноменология совсем не является дескриптивной психологией. Ее описания не касаются живого опыта или классов опыта эмпирических личностей; она ничего не знает и ничего не предполагает ни о каких личностях – ни обо мне, ни о других людях, ни о “моем” живом опыте, ни о “твоем” [3]. 

В наши дни феноменологической психиатрии нет,  а есть симптомология 

Ясперсовская (феноменологическая) психиатрия, как и биологическая психиатрия, стремится к редукционистскому упрощению, только для феноменолога ментальное в мире людей является той финальной реальностью, дальше которой редуцировать некуда.

По своей сути, по изначальному замыслу, феноменологический метод нацелен на то, чтобы увести врача от этиологических и, тем более, от аксиологических вопросов. Категории экзистенциального характера в психиатрическом лексиконе появились благодаря психоанализу и влиянию психодинамической традиции в целом. Феноменология, а точнее то, что получилось в результате ее переосмысления в медицине, ответственна за другое – за превращение психиатрии в науку о симптомах.

С симптомами сегодня работают как с природными явлениями, а не как с сообщениями человека о своем внутреннем опыте. Феноменологическая психиатрия – это симптомология. Пространство для творчества в этой сфере бесконечно. Классификация сообщений пациентов легко превращается в самоценный процесс.

Собственно слово “феноменология” в учебной психиатрической литературе используют чаще всего тогда, когда речь заходит об описании манифестаций психического расстройства. Смысловой разрыв в применении этого термина настолько велик, что феноменологическим стали называть метод объективного исследования, а не репрезентацию субъективного опыта.

Об этом писал monstre sacr? советской психиатрии Снежневский:

“Клиническую психиатрию американские психиатры называют обычно феноменологической. Это верно лишь отчасти и только в отношении одного из этапов развития клинической психиатрии. При этом имеются в виду исследования Ясперса и его последователей – психопатологов и патопсихологов, а в новое время – работы психиатров экзистенциалистов. В предшествующее этому этапу развития время и в последующем в психиатрии преобладали динамические теории. Под феноменологическими теориями в науке, как известно, понимают такие, которые ограничиваются описанием внешних сторон описываемых явлений и не пытаются исследовать внутренние причины, обусловливающие свойства этих явлений” [4].

Нужна эмпатия или не нужна?

Для описания “внешней стороны явления” не нужна эмпатия, поэтому, наверное, справедливо то, что коллекционирование и систематизация симптомов (и знаков, есть же ведь еще знаки!) стали называть клинической, а не феноменологической психиатрией.

Эмпатия – трудоемкий метод, да и не совсем понятно, как ему можно научить человека без подвижной фантазии и природной впечатлительности. Современная диагностика в лучшем случае стремится к созданию систем классификации сказанного пациентом. Для анкетирования и заполнения опросника эмпатия не требуется.

Биологическая психиатрия надежнее

Формализация диагностического процесса ослабляет субъективный фактор, в этом принципиальное преимущество использования опросников, шкал, анкет и т. п. Их недостаток в том, что вместо собственной субъективности врач опирается на субъективность каких-то лично ему незнакомых экспертов. В сущности нет разницы между диагностической системой, построенной на собственной интуиции и клиническом опыте, и системой, построенной на чужой интуиции и чужом клиническом опыте. В этом смысле очищение от субъективности мнений эффективнее проводится в царстве биологической психиатрии, где диагностические решения обосновываются на более строгом языке науки о молекулах и генах.

Странно, что понятие “феноменология” прижилось в психиатрии 

DSM-3 вряд ли можно назвать феноменологической описательной системой. В ее основе, скорее, бихевиористская парадигма, для которой главным источником информации о болезни является наблюдаемое поведение. Если бы психиатрия, ориентированная на DSM-3, в самом деле была феноменологической, то категориальная диагностика не прижилась бы и не стала синонимом научной психиатрии.

Использование диагностических категорий – это, по сути дела, подгонка описания состояния пациента в заданные диагностическим руководством рамки. Представление об уникальности индивидуальных психических состояний жертвуется в пользу удобства систематизации.

В то же время феноменологическое пространство – бескрайнее, для составления его карты философам приходится ни много ни мало придумывать новый язык, как это сделал Хайдеггер. Гуссерль сравнивает сознание с гераклитовой рекой, в которой не бывает самотождественных объектов, и из-за этой бесконечной подвижности сознание неподвластно тем же методам изучения, что применяются в науке о материальных объектах.

В традиции DSM-3 на рапорт пациента набрасывается сетка диагностических критериев, как будто эти критерии работают аналогично критериям в ботанической классификации или в любой другой науке о явлениях природы. Психическое явление реифицируется, ставится в один ряд с материальными объектами, такими же конкретными и отграниченными от других предметов, как, например, дерево или камень.

Феноменологическая редукция, по мысли Гуссерля, должна приводить к другому результату. Психическое не должно объективироваться и изучаться как еще одно явление в мире. Психическое (ego) – это изначальное и в общем-то единственное сущее, а феноменология, как говорит Гуссерль, – это “чистая эгология”.

Философская феноменология хочет уяснить сущность человеческого опыта. Это больше чем метод, это эпистемологическое учение намного более претенциозное, чем клиническая психопатология, нацеленная на решение локальных и практических (медицинских) задач. 

В психопатологии невозможно создать атеоретическое, нейтральное описание состояния сознания. Медицинская прагматика задает определенную перспективу, от которой зависит не только то, как описываются ментальные события, но и что именно описывается.

Психопатология – это мета-теория, ограничивающая феноменолога твердыми постулатами, укрепленными в фундаменте естествознания и наук о человеке. Невозможно составить нейтральное описание галлюцинации. Галлюцинация существует в рамках конкретного семантического пространства, иначе она осталась бы незамеченной. Пусть это будет всего лишь расплывчатое цветовое пятно, внутри психоза оно никогда не является всего лишь цветовым пятном.

Феноменологическая редукция в теории психопатологии, строго говоря, невозможна. Да и в философии сами же феноменологи признают трудновыполнимость своей программы. Мерло-Понти пишет:

“Величайший урок редукции заключается в невозможности полной редукции… Будь мы абсолютным духом, редукция не составляла бы никакой проблемы. Но поскольку мы, напротив, пребываем в мире, поскольку наши размышления имеют место во временном потоке, который они пытаются уловить, нет такого мышления, которое охватывало бы нашу мысль” [5].

Сложно лечить сознание, игнорируя сознание

Противопоставление феноменологической традиции биологической психиатрии получилось бы более контрастным, если бы радикальное биологизаторство было на самом деле настолько радикальным, что отрицало существование сознания. Но даже в своем наиболее физикалистском изводе учение о психике не запрещает говорить о сознании на удобном языке метафизики.

Более заметен конфликт феноменологической психиатрии с бихевиоризмом, а не с биологической психиатрией. Бихевиоризм знает только стимул и реакцию, фактически всю жизнь сводит к пульсации системы стимул/реакция. Представлению о субъективном в этой системе нет места, тем более, что абсолютное большинство живых организмов на планете, даже если у них есть субъективный опыт, не могут ничего о нем сказать. 

Сложности феноменологической диагностики можно свести к одной проблеме – проблеме валидности рапорта. То, что пациент говорит или демонстрирует каким-либо невербальным способом, проходит через множество фильтров интерпретаций, вкладывается в языковые и символические оболочки и никогда не является тождественным симптому, который приносит страдание. Кроме того, рапорт бесполезен для выяснения мотивов человека, а значит плохо помогает в установлении причин болезненного состояния. Мотивация может быть раскрыта только после сбора значимых данных, но как их можно собрать, если единственный информатор абсолютно ненадежен?

Фрейд в 1895 г. пишет о пациентах:

“Доверять им нельзя, всегда нужно предполагать и утверждать, что они что-то утаивают, поскольку считают это незначительным или болезненно это воспринимают” [6].

Рапорт плох потому, что работает цензура памяти и все по-настоящему важное, бывшее в прошлом, вытесняется в бессознательное. Но переживаемое hic et nun может быть выговорено hic et nun. Нельзя неуважительно относиться к выговариванию чувств, и не только потому, что это психотерапевтически полезное занятие, но и потому, что никто другой во вселенной, даже Творец миров, не может говорить о конкретных переживаниях конкретного человека от первого лица.

Говорящий пациент – интересное явление природы 

Привилегированный доступ человека к собственным ментальным процессам некоторыми ставится под сомнение – если что-то существует, это может быть изучено объективно, никакой эксклюзивной субъективности не существует. Но даже если это так, привилегия называть собственный жизненный опыт своим собственным есть только у одного человека – у того, кто пережил этот опыт.

Рапорт пациента не должен дискредитироваться вместе с феноменологической психиатрией. Рапорт пациента ценен сам по себе. Диагностический принцип Доктора Хауса – “Все врут”, а раз все врут, то с каждым пациентом надо общаться так, будто у него синдром Корсакова (амнестическая потеря ориентации, парамнезии) – не работает в психиатрии. “Вранье”, или, мягче выражаясь, рассказ пациента, загрязненный информационными помехами, не заслуживает пренебрежения, оно содержит в себе драгоценное сообщение, которое невозможно донести до врача, не интересующегося ничем кроме объективного изучения мозга.

Автор текста: Филиппов Д.С.

Источники:

1. Л. Выготский “Диагностика развития и педологическая клиника трудного детства”
2. Rumke, H. C., & Neeleman, J. (1990). The nuclear symptom of schizophrenia and the praecoxfeeling. History of Psychiatry, 1(3), 331–341
3. Husserl E. Bericht ?ber deutsche Schriften zur Logik in den Jahren 1895-99. Archiv f?r systematische Philosophie, 1903
4. А. Снежневский. Лекции по общей психопатологии. Лекция 8. Симптом, синдром, болезнь.
5. М. Мерло-Понти Феноменология восприятия СПб., 1999 С. 13
6. Й. Брейер, З. Фрейд “Исследования истерии”