Когнитивные ошибки в медицине

Краткий перевод статьи Джастина Моргенстерна из блогаFirst10EM выполнил анестезиолог-реаниматолог Игорь Попов (Красноярский край).

Экстренная медицина, несмотря на нашу любовь к активным действиям и манипуляциям, преимущественно интеллектуальная профессия. Мы видим пациентов с неясными, недифференцированными симптомами и должны на их основании составить точный план диагностики и лечения. К сожалению, несмотря на наши усилия, время от времени мы ошибаемся. Преимущественные причины наших ошибок, в большей степени, чем недостаток знаний,- когнитивные искажения. Когнитивные ошибки (когнитивные искажения, cognitive biases) — предсказуемые, систематические ошибки в познании.

Примеры когнитивных ошибок в медицине

• Тенденция убеждать себя, в том, что правдой является только то, что вы считаете правдой. Например, у друга с головной болью, вы с большей вероятностью выберете доброкачественный диагноз, чем подвергнете его люмбальной пункции, чтобы исключить субарахноидальное кровоизлияние. Точно так же, когда нам не нравится пациентка, мы можем списать ее одышку на беспокойство, а не рассматривать ТЭЛА. Контрперенос является вариантом аффективной ошибки.
• Вера в то, что собранных данных клинико-лабораторных методов исследования не достаточно для постановки окончательного диагноза. Как пример, это может способствовать нерациональному использованию КТ.
• У нас есть тенденция выбирать наиболее вероятные варианты (или ставить диагнозы). Например, у пациента лихорадка и артралгия после круиза по Карибскому морю. Вы предполагаете грипп, но также помните, что слышали о Чикунгунье (вирус Чикунгунья (англ. Chikungunya virus, CHIKV) — арбовирус рода Alphavirus семейства тогавирусов (Togaviridae), передающийся посредством укусов комаров рода кусаков. Получить заражение можно на Индийском субконтиненте, в Африке или Азии, в настоящее время комары-переносчики распространились также в Европе и Северной Америке. Первая европейская вспышка заболевания чикунгуньей была в Италии. С августа 2015 года заболевание активно распространяется в Мексике, Гватемале). Тем не менее, вы на самом деле не знаете, частоту встречаемости чикунгуньи, и у вас нет тестов, подтверждающих это, поэтому в конечном итоге отдаете предпочтение диагнозу гриппа.
• Преждевременное установление единственного диагноза, основанного на нескольких важных особенностях первоначального представления о каком-либо заболевании и неспособность перестроиться по мере появления новой информации.
• Импульс диагноза: после того, как диагностический ярлык был навешен пациенту другим врачом, очень трудно снять этот ярлык и интерпретировать симптомы свежим взглядом.
• Эффект предвзятости: ваше мышление сформировано предшествующими ожиданиями. Другими словами, вы видите то, что ожидаете увидеть. Например, бездомный пациент , в прошлом употребляющий наркотики, обнаружен без сознания, и предполагается передозировка, когда как на самом деле у него тяжелая гипогликемия.
• Тенденция судить о вероятности заболевания по легкости, с которой приходят на ум соответствующие примеры. Недавний опыт с определенным диагнозом увеличивает вероятность того, что тот же диагноз будет поставлен снова. Обратное также верно, так что диагноз, который не был замечен в течение длительного времени, с меньшей вероятностью будет поставлен. В целом, это приведет к недостаточной диагностике редких заболеваний и к чрезмерной диагностике распространенных диагнозов.
• Вместо самого распространенного диагноза, который приходит на ум, редкий диагноз, который был замечен недавно или который оказывает значительное влияние на вас (например, промах, повлекший судебный процесс), доминирует в дифференциальной диагностике. После выявления расслоения аорты у пациента с изолированной болью в ногах вы можете назначить больше КТ у лиц с повреждениями мягких тканей.
• Неспособность включить истинную распространенность заболевания в диагностическое обоснование. Например, мы часто переоцениваем вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования, подозревая ее практически у всех пациентов без риска.
• Тенденция принимать или отклонять данные, основанные на личных убеждениях. Личный пример. Мой коллега убежден, что гормоны при тяжелой ЧМТ увеличивают выживаемость.
• Мы часто не в состоянии распознать наши собственные слабости или когнитивные ошибки, в то время как намного легче распознать ошибки или слабости других. Связанное с этим предубеждение — эффект Даннинга — Крюгера, который описывает тенденцию неквалифицированных людей переоценивать свои способности, хотя высококвалифицированные люди склонны недооценивать свои способности. Как думаете, вы умнее ваших коллег?
• После того, как вы сформировали мнение, у вас появляется тенденция замечать только те доказательства, которые поддерживают вас, и игнорировать противоположные доказательства.
• На ваши решения влияет то, как вы формулируете вопрос. Например, при принятии решения о том, назначать ли КТ, важно, считаете ли вы 1/100 вероятности пропустить смертельное состояние или 99/100 вероятности, что с пациентом все в порядке.
• Точно так же на ваши решения влияет контекст, в котором виден пациент, и источник информации. У вас больше шансов пропустить какое-либо заболевание у пациента в амбулаторных условиях, чем в палате интенсивной терапии.
• Переоценка личности человека как причина его проблем, а не рассмотрение потенциальных внешних факторов. Другими словами, мы склонны обвинять пациентов в их болезнях. Например, мы склонны обвинять людей с ожирением, а не учитывать социальные и экономические факторы, способствующие ожирению.
• Например, мы подбрасываем монетку и нам 10 раз выпадает орел, есть тенденция полагать, что следующая нам выпадет решка. В отделении неотложной помощи можно диагностировать 3 пациентов подряд с ТЭЛА и, следовательно, полагать, что маловероятно, что у следующего пациента также будет ТЭЛА, несмотря на то, что пациенты явно никак не связаны.
• Мы фокусируемся на первом, что говорит пациент, и привязываемся к этой информации, независимо от того, какую другую информацию нам предоставляют.
• Тенденция слишком рано останавливаться в процессе диагностики, устанавливая диагноз, прежде чем собрана вся необходимая информация. По сути, любая когнитивная ошибка может привести к убеждению, что мы уже поставили правильный диагноз, и помешать дальнейшей диагностике. Идея заключается в том, что «когда диагноз поставлен, мышление прекращается».
• Тенденция судить о вероятности диагноза основана на типичном прототипе диагноза. Результатом является то, что атипичные проявления заболеваний с большей вероятностью будут пропущены. «Если это похоже на утку и крякает как утка, значит, это утка».
• Тенденция прекращать поиск, когда вы что-то нашли. Это причина того, что мы пропускаем второй перелом на рентгенограмме, как только идентифицируем первый.
• После того как вы приложили немало усилий для достижения результата, сложно от него отказаться, даже если эти первоначальные инвестиции сейчас не имеют значения. В медицине это может произойти, когда врач чувствует, что вложил определенный объем интеллектуального труда в постановку диагноза. Если появятся новые данные, будет трудно признать, что время и силы потрачены зря.
• Ошибочно уделять внимание только лишь очевидному, игнорируя другие варианты. Например, очевидным диагнозом для 10-го за день лихорадочного, сопливого, кашляющего ребенка во время сезона гриппа является грипп, но было бы ошибкой не учитывать другие возможные причины лихорадки.
• Отступление от редкого диагноза только потому, что оно редкое. Часто это происходит из-за того, что врач не хочет иметь репутацию врача, который бесполезном расходует диагностические ресурсы.

Также необходимо знать о факторах, которые увеличивают нашу вероятность совершения когнитивных ошибок.

• Когнитивная перегрузка
• Перерывы или отвлечения
• Лишение сна (когнитивные ошибки имеют тенденцию достигать своего пика в 3-4 часа утра. Некоторые исследования приравнивают когнитивные способности в это время к состоянию алкогольного опьянения.)
• Циркадная диссинхронность
• Усталость
• Эмоциональные нарушения (аффективное состояние)

Как избежать когнитивных ошибок

Процесс проверки вашего познания называется по-разному: метапознание, внимательность или саморефлексия. Идея заключается в том, что вы должны думать о своем мышлении, которое, мы надеемся, позволит вам выявить потенциальные когнитивные проблемы.

Когнитивные искажения хорошо описаны, тем не менее методы их преодоления нам недостаточно известны. В некоторых случаях они просто могут быть неизбежны. Стратегии метапознания и когнитивного воздействия не имеют доказательной базы в медицине. Нам всегда следует быть осторожными с теорией. Эти методы, вероятно, будут полезны, но они могут также нанести вред пациентам.

Представьте,что каждого пациента с классическим приступом бронхиальной астмы вы обследуете на другие заболевания с целью дифференциальной диагностики. В результате может понадобиться больше рентгеновских снимков, больше КТ, несмотря на то, что визуализация явно не требуется при астме.

Ниже приведены некоторые из многих описанных стратегий когнитивного воздействия, разработанных, чтобы помочь врачам избежать или распознать когнитивные искажения.

Изучение когнитивных предубеждений. Хорошо уже то, что просто прочитав о когнитивных ошибках, вы уже выполнили то, что большинство экспертов рекомендуют в качестве первого шага: развитие понимания когнитивных ошибок. Идея состоит в том, что если вы знаете когнитивные ловушки, вы с большей вероятностью узнаете, когда попадете в них.

Регулярно рассматривайте альтернативы. Задавайте себе вопрос: что еще это может быть? Этот вопрос помогает предотвратить преждевременную постановку единственного диагноза и диагностический импульс (снять диагностические ярлыки, навешанные предыдущим врачом)

Всегда пытайтесь опровергнуть. Опровержение является ядром научного метода. Регулярно задавайте себе вопрос: что не подходит? Это помогает вам избежать привязки и смещения подтверждения, заставляя вас активно искать доказательства, которые могут опровергнуть ваш диагноз.

Когнитивные разгрузки. Чем меньше тратите энергии на задачи извлечения из памяти, тем больше у вас будет возможностей для критического мышления. Мнемотехника, приложения, электронные ресурсы и карманные книги — все это отличные «внешние мозги», которые освободят ваш «внутренний» мозг для принятия важных решений. (Мнемотехника — система «внутреннего письма», основанная на непосредственной записи в мозг связей между зрительными образами, обозначающими значимые элементы запоминаемой информации. Мнемоническое запоминание состоит из четырёх этапов: кодирование в образы, запоминание (соединение двух образов), запоминание последовательности, закрепление в памяти.)

Обучение распространенным ошибкам и основам теории вероятностей может помочь предотвратить ошибки.

Записывайте дифференциальный диагноз. Мы все признаем, что ни один диагноз не является абсолютно точным. Процесс выписывания дифференциального диагноза заставляет вас рассмотреть альтернативы. Это также может напомнить вам о необходимости обсудить дифференциальный диагноз и неопределенность со своими пациентами, что уменьшит последствия ошибочного диагноза при его возникновении.

Пункты когнитивных остановок. Разработайте режим остановки в определенных моментах лечения пациента, чтобы подумать. Обычно я пытаюсь заставить себя дважды остановиться, чтобы обдумать дифференциальный диагноз для каждого пациента: непосредственно во время поступления и перед выпиской. Когнитивная пауза имеет также смысл и в других случаях: когда все идет не так, как вы ожидаете (второй вазопрессор без эффекта); непосредственно перед тем как вывезти пациента за пределы отделения реанимации (для диагностических исследований или перевода в другое учреждение) и всякий раз, когда вы участвуете в передаче лечения пациента.

Установить культуру ответственности. Вместо культуры стыда попытайтесь создать культуру, которая признает, что все люди совершают ошибки и пытаются решать проблемы.

Факторы, увеличивающие ошибки

Усталость. Каждый врач неотложной помощи должен иметь стратегию, например, надлежащим образом запланированные смены, достаточное время отдыха, найти возможность подремать и, конечно, кофеин. Некоторые отделения разработали «конус молчания», по сути, область, где врач может сидеть, когда ему нужно сконцентрироваться, и никто не может его прервать.

Минимизируйте временные нагрузки. Это может быть нелегко сделать, но адекватно завершить неотложную помощь крайне важно для оптимальной когнитивной обработки.

Старайтесь избегать принятия решений при внутреннем возбуждении. Признавайте, когда у вас могут возникать положительные или отрицательные чувства по отношению к пациенту. Подышите свежим воздухом, прежде чем принимать какие-либо важные решения.

Разработка конкретных сценариев обучения, которые допускают возникновение когнитивных ошибок, а затем конкретный анализ, сфокусированный на любых когнитивных отклонениях, которые могли иметь место, могут помочь предотвратить эти ошибки в будущем.

Один метод, который легко запомнить и который включает в себя многое из вышеперечисленного, состоит в том, чтобы задать 5 вопросов, применимые к каждому конкретному пациенту.

1.В какие ловушки я могу попасть?

2.Что еще это может быть?

3.Что-нибудь есть, что не подходит (опровержение)?

4.Возможно, это что-то более серьезное?

5.Это тот случай, когда мне не стоит торопиться?

Тем не менее в принятии решений врач должен использовать свое клиническое мышление . Но и не стоит пренебрегать описанными стратегиями для того, чтобы лучше понять почему вы приняли данное решение.

Источник: 9thcall.ru

Комментарии: