Стоит ли бездумно употреблять психотропные препараты

У меня создается впечатление , что как минимум 30% пациентов психиатрических клиник не дают ожидаемого терапевтического ответа. Что же остается врачу психиатру ?  Если подумать и посчитать, то не так уж и мало! Этиопатогенетическое лечение , допустим гормональное, в частности, нейростероидами ; имуннотропное,  например, противовоспалительное  или модулирующее функциональную активность иммунной системы; наконец , использование лекарственных средств традицонных для неврологии. Кроме того, мы имеем в своем аресенале психотерапию, физиотерапию, комплиментарную и даже альтернативную, то есть нетрадиционную медицину, здесь же хотелось бы добавить и "терапию души"  служителями той или иной религиозной конфессии.    В то же время ,  персонализированная медицина становится все более актуальной во многих областях медицины, включая психиатрию и неврологию, предлагая более эффективную лекарственную терапию и более раннее вмешательство.

    Какие же методы терапии окажутся оптимальными для нашего пациента, того или иного конретного больного , а не "усредненного субъекта", котрого "лечат" согласно протоколам и стандартам оказания "качественной медицинской помощи" ? Как правильно комбинировать лекарства ? Когда ждать терапевтического эффекта?  Когда начинать и прекращать терапию психотропными препаратами или методами психотерапии? Казалось бы , нельзя ответить на эти вопросы, однако, у нас есть биомаркеры , а возможно и психологические , и социальные маркеры , позволяющие не только выявить причины и механизмы развития болезни,  но и поставить точный диагноз психического расстройства , а не ставить сразу всем пациентам диагноз "шизофрении " или "депрессии" ,за которым следует и бездумное назанчение горсти нейролептиков или антидепрессантов , понятно, что только подбором доз методом проб и ошибок , типа гадания " работает" или "не работает".  Впрочем , на то она и персонализированная медицина, чтобы подойти к конкретному больному ( персоне ) с адекватными методами лечения , безопасными и эффективными!  Даже дилетанту в медицине становится ясно , что без био , - психо и социо - маркеров персонализированная медицина невозможна , как невозможна точная диагностика , грамотное  лечение ( включая мониторинг эффективности и безопасности ) и полноценная реабилитация.

    Развитие персонализированной медицины сочетается с идентификацией биомаркеров и совершенствование алгоритмов классификации ( правда со всем большим отрывом первой от последней) , которые помогают предсказать реакцию разных пациентов на разные методы терапии и разные лекарства.  Отметим, что в США за последние 10 лет Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) одобрило несколько генетически предварительно отобранных лекарств, помеченных как фармакогеномические в областях онкологии, легочной медицины, гастроэнтерологии, гематологии, неврологии, ревматологии и даже , наконец психиатрии.  Сегодня FDA имеет около 260 лекарств с лейблом фармакогеномики, некоторые из которых включают конкретные действия, которые необходимо предпринять врачу в зависимости от информации о биомаркерах, например , таких как различия в экспрессии генов и хромосомные аномалии. 

     Персонализированную медицину часто называют точной медициной или геномной медициной, но персонализированная медицина должна быть более обобщенным термином, потому что геномика - это только один способ заранее определить лучшее лекарство для конкретного пациента со своей  историей ( анамнезом) , симптомами и развитием болезни, которые являются по сути уникальными для конкретного больного. Используя множество биомаркеров, алгоритм, взвешивающий все эти факторы при принятии  решения о лечении, врач должен выбрать лучшее лекарство для  этого конкретного пациента, потому что, хотя симптомы, испытываемые этим пациентом, могут показаться схожими с симптомами, о которых сообщали другие больные , причина или происхождение заболевания могут быть разными. В особенности , если речь идет о психиатрии. Простым примером того, как разные лекарства будут проявлять свою эффективность у разных больных с похожими симптомами, является вирусная или бактериальная инфекция горла. Оба заболевания сопровождаются ангинами, и часто повышением температуры , но врачи знают, как диагностировать и выбрать лучшее лечение для каждого больного , и терапия заметно отличается.

   Клиницисты, впрочем , как и разумные психиатры ,  давно предупреждают, что симптомы, включая психопатологические , о которых сообщают пациенты, могут казаться похожими и иметь различные биологические причины ( источники ) и механизмы формирования. Не будем здесь говорить о таких сложных психопатологических синдромах , как бред или галлюцинации , а коснемся, к примеру , болевого синдрома , причиной которого может быть множество разных факторов от воспаления, до отека и некроза  ( если говорить о патогенезе ) и от нейроинфекции , до последствий травмы или нейрохирургического вмешательства ( если искать этиологические корни) .

    У меня иногда складывается впечатление , что ученые и врачи - практики , по какой-то непонятной причине , изо всех сил стараются  избегать друг друга . Недавно мы провели научно - практическую конференцию "Современная нейропсихиатрия" ( апрель 2019 г. ) ,  что поразительно , при наличии почти 200 докладов ученых  , врачей практиков было на конференции в три раза меньше!  ( меньше , чем даже праткикующих психологов ).  Даже на чисто "врачебных сайтах" вы редко встретите ученого , который , и то. вероятно, просто заблудился, а точнее , запутался в сетях Интернета. 

      Исследования геномных ассоциаций ( GWAS) ( в нашей клинике мы только дошли до полноэкзомного исследования , но все же это генетическое исследование третьего поколения , а не просто фармакогенетическая панель или чип для шизофрении или аутизма , черезу которые мы по сути перешагнули вместе с началом 2019 года ) выявили сложную природу психических расстройств, таких как шизофрения, биполярное расстройство, тяжелая депрессия и расстройства аутистического спектра. После этих исследований необходимы ассоциативные исследования для поиска геномных маркеров чувствительности к доступным лекарственным средствам отдельных пациентов в популяции конкретного заболевания. В дополнение к GWAS, появление новых технологий, таких как структурная и функциональная визуализация мозга ( в нашей клинке от трактографии до спектроскопии и функционального МРТ  ), перепрограммирование клеток, секвенирование и редактирование генов, дало нам возможность искать больше биомаркеров, которые характеризуют терапевтический ответ на лекарство, вкючая психотропные препараты , и использовать все эти биомаркеры для определения оптимальных вариантов лечения.

   При работе с заболеваниями, которые являются более сложными по своей природе и диагностические инструменты становятся более сложными. Было показано, что психические расстройства являются полигенными; обычно пенетрантность одного варианта низкая, и поэтому его дополнительное влияние на общий фенотип неизбежно ( может быть поэтому мы часто говорим о коморбидности в психиатрии? ). Следовательно, обеспечение точного лечения требует более сложных алгоритмов, не однообразно тупого назначения нейролептиков всем больным "шизофренией" ,  антидепрессантов -   при "депрессии" , транквилизаторов - при "тревоге" и нормотимиков - при "колебании настроения " или "импульсивности" ( Все!  привычный арсенал психиатра этим и ограничивается!) .

    Не забывайте , мы живем в эпоху, когда  возможности вычислительных методов удваиваются каждые два года; в связи с этой реальностью, сопровождаемой всплеском доступности геномных, нейровизуальных и других новых методов, таких как перепрограммирование клеток и редактирование генов. Следует ожидать, что задача поиска наиболее подходящего лекарства будет основываться на диагнозах и предсказаниях, полученных на основе и новых методов , а не на описательной феноменологии случайно выбранных психопатологических симптомов и синдромов"и громоздкой классификации психических расстройств , под тяжестью которой вынуждены работать , не только врачи , но и биологи. 

    Распространенность различных психических расстройств среди населения, по оценкам, удивительно большое  число, около 30-40%! Однако,  совсем недавно мы начали осознавать сложность и неоднородность генетики, лежащей в основе этих расстройств. Например, анализ ассоциативных исследований по всему геному (GWAS) выявил большое количество однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) со значительной ассоциацией с заболеванием, но низкой проникающей способностью в больной популяции. Может случиться так, что определенное количество вариаций должно накапливаться или что эти вариации действуют как сеть, вызывая симптомы, которые мы ассоциируем с этими расстройствами.   Интересно отметить, что при некоторых психических расстройствах, таких как аутизм, менее 3% случаев вызваны небольшим количеством редких мутаций de novo с высоким при этом воздействием , а также таких как синдром Смита Мажениса (где делеция происходит на коротком (p) плече хромосомы 17 при p11.2), синдром Ретта (мутация в гене MECP2) и синдром ломкой Х (наследственные или новые мутации в гене FMR1). В то время как у всех есть общие черты ( симптомы) , характерные для аутизма, причина каждого синдрома очень различна, и каждый из них помечен как подкатегория, а по сути и прогноз , да и лечение , наконец, будет разным.

    В отличие от генетической гетерогенности при сложном заболевании, здесь существует и другая сторона медали: когда одни и те же (или сходные) гены вызывают разные расстройства (плейотропия). Например, известно, что мутации и полиморфизмы нейрегулина 1 (NRG1) и CACNA1C, нарушенные при шизофрении 1 (DISC1), связаны с шизофренией, биполярным расстройством и большой депрессией . Другим примером является ген дистробревин-связывающего белка 1 (DTNBP1), который вовлечен в этиопатогенез шизофрении, биполярного аффективного расстройства и большой ( рекуррентной )  депрессии. Существуют также дополнительные гены, вовлеченные в этиопатогенез шизофрении, биполярного расстройства и расстройства аутистического спектра, такие как NRXN1, CACNA1C, CACNB2 и CNTNAP2.  Возможно, что некоторые гены более уязвимы для стресса окружающей среды. Также может быть, что для проявления фенотипа ( заболевания ) необходима сеть генов, действующих вместе; следовательно, каждый ген сам по себе не является строго отобранным ( избранным ) , и в большинстве случаев он может хорошо передаваться без потери адаптации , но при достаточном накоплении мутационного бремени может возникнуть заболевание.  

       Сделаем важный вывод: когда дело доходит до выбора лечения или лекарства , например, психотропного препарата , состоит в том, что происхождение каждого психического расстройства настолько сложно, что ни одно лечение и ни один препарат не является лучшим для этих расстройств ( "работает " - "не работает" ) ; весь генетический, эпигенетический и экологический фоны ( факторы)  должны быть приняты во внимание врачом - психиатром. 

     Разнообразие доступных сегодня лекарств, а не только психотропных препаратов ( механизм действия этих лекарств обычно недостаточно изучен)  ,  для лечения психических расстройств показывает сложность выбора правильного лечения для конкретного пациента. Каждое лекарство , прочтите , имеет длинный список побочных эффектов, поэтому, когда выписывается неэффективное лекарство, пациент не только теряет время, а симптомы болезни только прогрессируют , но и побочные эффекты, которые действуют на другие системы, иногда вызывают длительный , а иногда и необратимый вред.

     Например, для лечения шизофрении врачу психиатру предлагается более 30 препаратов, включая , в основном , антипсихотические средства ( нейролептики).  В то время как 30% пациентов вообще не будут реагировать на лекарства, около 30–40% будут иметь частичный ответ и приблизительно 30% респондеров будет демонстрировать частые рецидивы ( обострения ) шизофрении. 

      Что касается аффективного биполярного расстройства, то в настоящее время литий считается лечением первой линии, но только 30% пациентов с биполярным расстройством будут полностью реагировать на этот препарат. Литий снижает количество эпизодов мании на 38% и эпизодов депрессии на 28%. Другие препараты , используемые для лечения биполярного расстройства включают стабилизаторы настроения, опять таки , нейролептики, сочетание антидепрессантов и антипсихотические средства, а также успокаивающие ( седативные ) лекарства.  Препараты первой линии с более слабыми доказательствами эффективности включают ламотриджин, вальпроат, оланзапин, кветиапин, арипипразол и рисперидон. Пациенты с "управляемым" врачом  биполярным аффективным расстройством часто могут восстановить социальное и профессиональное функционирование; поэтому, нахождение эффективного лечения очень важно. Раннее начало лечения  и обеспечение правильного лечения на ранней стадии прогрессирования заболевания, как было показано многими исследователями , очень важно для общего исхода психосоциального функционирования пациента. В то время как литий "работает" очень хорошо для некоторых пациентов, не стоит забывать , что он имеет нежелательные побочные эффекты ,такие как  повреждение почек, тремор, отеки и увеличение веса.  Следовательно, прогнозирование реакции пациента на лекарство защищает пациента от этих побочных эффектов и позволяет врачу искать другое лекарство, которое как можно скорее остановит эпизоды биполярного аффективного расстройства.

       Замечено, что более низкий индекс массы тела (ИМТ) коррелирует с хорошим результатом лечения, но не показывает оценку эффективности прогнозирования.  Исследователи изучили большую когорту  пациентов и показали, что смешанные эпизоды и злоупотребление алкоголем появились более чем у 20% пациентов с частичным ответом или отсутствием ответа на литий , а  семейный анамнез биполярного типа I был связан с хорошим ответом (38% в группе с хорошим ответом и 18% в группе без ответа); была также обнаружена тенденция ( р= 0,06), что биполярный тип II был связан с отсутствием ответа. Гипертимический темперамент пациента положительно коррелировал с хорошим результатом в ответ на долгосрочное (5 лет) лечение карбонатом лития. Депрессивный, циклотимический или тревожный характер отрицательно коррелировали с реакцией на лечение литием.

      Для большой ( рекуррентной ) депрессии, около 30-50% пациентов имеют полную ремиссию ее симптомов в связи с лечением. Лечение включает селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), которые назначаются первыми (например, прозак, сертралин), ингибиторы обратного захвата норэпинефрина-дофамина, такие как бупропион, и более старые классы антидепрессантов, таких как трициклические антидепрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Эти антидепрессанты иногда сочетаются со стабилизаторами настроения, такими как литий и вальпроевая кислота.

     При расстройстве аутистического спектра медикаментозное лечение используется для ... только уменьшения раздражительности и агрессии ( и только всего!), причем психиатры здесь забывают даже о ноотропах , не говоря уже о поиске и терапии причин аутизма. Два препарата были одобрены для лечения детей, рисперидон и в последние годы - арипипразол; другие препараты традиционно включают клозапин, галоперидол и сертралин ( на мой взгляд, каждый со своими проблемами , то естьпобочными эффектами ). Спрашивается: почему мы обязаны подбирать и для больных детей психотропные препараты случайным образом, а не на основе  биомаркеров, почему должны отказаться от патогенетической терапии или устранения оснвоной причины психического расстройства.  Другие лекарства используются для лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или нарушения сна ( половина препаратов , к счастью или несчастью , типа метилфенидата , запрещены в нашей стране ) . 

      Еще один перспективный метод прогнозирования ответа на лечение психотропными препаратами является  нейровизуализация. С другой стороны , некоторые авторы  измерили физиологию нейронов, полученных от пациентов с психическими расстройствами , и охарактеризовали их, используя электрофизиологические особенности ( данные электроэнцефалографии).  Например, нейрофизиологи наблюдали, что нейроны у больных с биполярным расстройством как отвечающих на литий пациентов, так и не отвечающих на литий, имели более быструю активность после гиперполяризации, которая является свойством, коррелирующим с возбудимостью и при других расстройствах. Исследователи показали,  что с вероятностью ошибки приблизительно в 5% можно было предсказать, какой из пациентов в  группе отреагирует на литий, используя функции из пяти зажатых патчем нейронов. Исследователи , оценивающий антидепрессанты для лечения депрессии  использовали три параметра, чтобы предсказать результат ответа через пять недель терапии : (1) снижение значения префронтальной тета-корданса, измеренного с помощью ЭЭГ; (2) уменьшение симптомов по шкале депрессии Монтгомери и Осберга через одну неделю; и (3) уменьшение симптомов через две недели. Сочетание этих трех параметров привело к области под кривой (AUC) 0,91 с использованием рабочих характеристик приемника (ROC). Это сильный результат с разумным размером когорты; Таким образом, измерения ЭЭГ могут быть еще одним перспективным направлением для прогнозирования лечения психотропными препаратами , в частности , антидепрессантами.

      Другие исследователи обнаружили, что более низкие значения FTI ( свободного тироксина )  и более высокие значения TSH ( Тиреотропного гормона ) были в значительной степени связаны с более слабым ответом на литий. И наоборот, сочетание более низкого ТТГ и более высокого FTI было связано с заметно более быстрой ремиссией депрессии.

     При лечении депрессии такими препаратами , как флуоксетин или нортриптилин, исследователи  наблюдали улучшение через шесть месяцев. Они обнаружили, что поведенческими особенностями, которые были связаны с хорошим ответом на терапию этими антидепрессантами из группы СИОЗС , были: ранний ответ и меньшее количество симптомов шизоидного расстройства личности. Плохой ответ был связан с более высоким показателем "избегания вреда", поздним ответом и большим количеством симптомов шизоидного расстройства личности.

Источник: minutkoclinic.com

Комментарии: