«Загадки сна. От бессонницы до летаргии»

Инсомния. Как победить бессонницу?

Сначала нам следует определиться с терминологией, как же все-таки правильно называть эту болезнь. Мой учитель, академик Александр Моисеевич Вейн, считал, что слова «бессонница» в лексиконе врача быть не должно. С точки зрения патриарха российской сомнологии, этот термин неудачен, поскольку у людей, которые жалуются на жизнь без сна, полного его отсутствия все равно не обнаружится. Пациент не запоминает те периоды ночи, когда он «проваливался» в сон, но эмоционально рассказывает о мучительном ночном бодрствования, полном внешних впечатлений — «собаки лаяли», «трамвай ходил» и т.д., — что подтверждает его точку зрения, о том, что он совсем не спал. На самом деле если провести ему полисомнографическое исследование, то сон обнаружится, конечно в значительно меньшем, чем рекомендуется, количестве. По мнению А. М. Вейна, врач не должен идти на поводу больного, потакая его представлениям. Использование термина «бессонница» профессионалом подтверждает опасения пациента о том, что у него «все плохо», что приводит к укоренению так называемых дисфункциональных убеждений — главной причины поддержания бессонницы. Поэтому для обозначения бессонницы врачи стараются использовать другой термин — «инсомния» (in — внутри, somnus — сон по-латыни), т.е. проблемы, которые случаются внутри времени, отведенного для сна.

По современному определению, инсомния представляет собой субъективное ощущение недостаточного или некачественного сна, возникающее при определенных условиях и проявляющееся последующими нарушениями дневного бодрствования. Нарушения сна при инсомнии могут иметь разный характер.

Наиболее известны так называемые пресомнические расстройства — трудности засыпания. При этом человек обычно ложится в постель уставшим, с намерением уснуть, но уснуть ему не удается. Сонливость сменяется бодростью, появляются навязчивые мысли, вспоминаются проблемы минувшего дня, начинается обдумывание того, что следует делать завтра. Эта мыслительная активность мешает засыпанию и не поддается произвольному контролю. Чем сильнее человек пытается «не думать о белом медведе», тем труднее ему это удается. «Помню, как я становился в угол и старался, но никак не мог не думать о белом медведе…» — пишет Лев Толстой в «Воспоминаниях»5. Попытка контролировать мыслительный процесс, особенно в состоянии стресса или при внешних помехах, делает запретную мысль особенно навязчивой. Этот эффект психологи называют «эффектом бумеранга» — запретное возвращается в сознание с удвоенной силой. Академик Вейн, выражая эту особенность, любил использовать метафорическое выражение: «Сон — это птица, сидящая на ладони. Чем быстрее пытаешься ее схватить — тем быстрее она улетает» (личное наблюдение на выступлениях А.М. Вейна. — Прим. авт.). В норме для взрослого человека время засыпания составляет не более 30 минут. Если это время увеличивается — значит имеются проявления инсомнии в форме пресомнических нарушений. На рисунке показано нарушение засыпания у больного с таким вариантом инсомнии.

Инсомния может проявляться и проблемами внутри самого сна. Это так называемые интрасомнические расстройства. Сон может неоднократно прерываться как по известной (внешний шум, позывы на мочеиспускание), так и по неизвестной человеку причине. Нормальное число ночных пробуждений точно не определено. У здорового человека сон может прерываться до десяти раз за ночь, и это не будет сказываться на его самочувствии на следующий день. Больной инсомнией отличается от здорового человека тем, что для него эти пробуждения являются актуальными, он концентрируется на них и начинает беспокоиться, что не уснет.

Показано, что обработка внешних сигналов, например шума, при бессоннице изменяется — плохоспящие люди более восприимчивы к внешним стимулам. На приеме врач-сомнолог часто слышит истории плохоспящих людей о беспокойных соседях, которые днем ведут себя тихо, но ночью, когда все окружающие спят, начинают двигать шкафы, стулья, включать музыку, в общем, делают все, чтобы навредить их спокойствию. Виноваты, как вы понимаете, не соседи, а действительно присутствующая у людей с инсомнией обостренная чувствительность. Она связана с общей повышенной активностью нервной системы — это так называемое состояние гиперактивации (англ. hyperarousal).

Наличие гиперактивации можно подтвердить нейрофизиологическими методами. Например, при регистрации слуховых вызванных потенциалов (варианта ЭЭГ, когда определяется реакция на повторяющийся звуковой стимул) у людей с инсомнией амплитуда этой реакции оказывается выше, чем у здоровых.

Методами транскраниальной магнитной стимуляции (при стимуляции различных зон мозга электромагнитными импульсами) показано, что даже те отделы головного мозга, которые не имеют отношения к процессам регуляции сна и бодрствования, у людей с инсомнией гиперактивны и реагируют избыточно. Например, у них повышается амплитуда ответа на стимуляцию моторной зоны большого пальца. Состояние мозговой гиперактивации при инсомнии приводит к тому, что после случайного ночного пробуждения эти люди не могут вернуться обратно в сон, а «жадно» ловят внешние звуки, ощущают каждую складку на постели, раздражаются от храпа партнера. Потом вновь начинается «бег мыслей», который невозможно унять волевым усилием. Нормальным временем ночного бодрствования, если суммировать все «разрешенные» кратковременные ночные пробуждения и походы в туалет, для здорового человека является срок менее 30 минут. Рисунок ниже иллюстрирует «разорванный» сон больного интрасомническим расстройством.

Следующей проблемой сна людей с инсомнией являются ранние утренние пробуждения — это так называемые постсомнические расстройства. Проснувшись в конце ночи, когда за окном только начинает светать, человек смотрит на часы, видит, что времени до подъема осталось еще много, и пытается вновь уснуть, но это ему не удается. Такой тип инсомнии связывают с нарушением деятельности внутренних часов — утреннее повышение содержания в крови кортизола (гормона стресса) у таких больных начинается раньше, чем положено. Часто такого рода нарушения сна наблюдаются у больных депрессивным расстройством. На рисунке ниже представлена картина сна больного с постсомническим расстройством.

Длительное засыпание вечером, ночные «бдения», раннее утреннее пробуждение приводят к общему ограничению времени сна у людей, больных инсомнией, которое обычно составляет менее 6,5 часа. Такие больные постоянно подвергаются частичной депривации сна, которая является причиной нарушения их когнитивных функций в дневное время, как это было показано в исследованиях на здоровых. Кроме указанных жалоб часто у людей с инсомнией встречается просто ощущение «некачественного сна», что проявляется отсутствием ощущения утренней свежести, его еще называют ощущением «выспанности». Казалось бы, человек провел ночь спокойно, часто не просыпался, не имел длительных периодов бодрствования внутри сна, но на утро он все равно не испытывает удовлетворенности сном. Часто причиной этого является нарушение самой структуры сна — при инсомнии количество глубоких, наиболее восстанавливающих стадий сна (это 3-я стадия медленного сна и фаза быстрого сна) уменьшается, а количество легких, поверхностных — увеличивается.

Кроме этого, на ощущение человеком качества сна оказывает влияние и микроструктура сна. Показано, что частые неполные пробуждения — так называемые ЭЭГ-активации, когда стадия сна не изменяется, но ритмы на электроэнцефалограмме на короткое время «убыстряется», поскольку некоторые группы нейронов начинают работать более активно, «просыпаются», — также влияют на ощущение сна в том случае, когда за ночь их случается достаточно много. Это бывает, например, на фоне хронической боли при такой болезни, как фибромиалгия, когда болевые сигналы во время сна не осознаются, но все равно вызывают активацию соответствующих чувствительных зон, которая выражается в изменении ритма ЭЭГ и учащении сердечного ритма.

Согласно медицинской классификации, инсомния не может расцениваться как болезнь, если она не вызывает нарушений дневной деятельности. Последствия плохого сна при этом расстройстве могут быть разнообразными. Прежде всего, невыспавшийся человек в дневное время ощущает сонливость, поскольку за ночь он не убрал давление сна. Мы уже показали, что ограничение времени сна влечет за собой ухудшение когнитивных функций — внимания, запоминания, планирования, речи. При нарушении сна страдают и волевые функции: мотивация к деятельности, энергичность, инициативность. Невыспавшемуся человеку становится безразлично, что последует за его действием или бездействием. Это свойство использовалось с древних времен в качестве пыточного инструмента. В годы Большого террора (1936–1938) НКВД СССР массово применял метод, при котором посменно меняющиеся следователи допрашивали арестованного сутками без перерыва, иногда это длилось больше недели. Такое воздействие вместе с условиями содержания подавляло волю заключенных и заставляло их подписывать самые фантастические признания.

Нарушения социального восприятия у невыспавшихся людей приводят к неэффективному взаимодействию с окружением, что влияет на производительность труда, приводит к агрессии. В наибольшей степени это бывает заметно у детей — невыспавшийся, поднятый с постели не вовремя ребенок становится плаксивым и капризным. В дневное время, когда у взрослых развивается сонливость, у невыспавшихся детей эквивалентом ее выступает гиперактивность: ребенок становится более активным и трудноуправляемым.

Когда же эпизодические нарушения сна, которые могут случаться у любого человека, переходят в болезнь под названием инсомния? Ведь в повседневной жизни никто не застрахован от нарушений сна вследствие сильных эмоций или болезненного состояния. Граница между здоровым и нездоровым сном была установлена условно, на основании обмена мнениями экспертов по расстройствам сна. Они считают, что диагноз инсомнии может устанавливаться в том случае, когда описанные нарушения сна и бодрствования случаются с частотой три и более раз в неделю. Тогда, кроме самого расстройства сна, возникают стойкие нарушения когнитивных функций и эмоционального реагирования.

Самая часто встречающаяся форма инсомнии — острая инсомния. Это состояние в течение года возникает практически у каждого пятого (15–20%) человека в общей популяции. Чаще всего причиной развития острой инсомнии становится так называемый эмоциональный стресс. Так называемый, поскольку термин «стресс» обычно употребляется неправильно. По определению создателя учения о стрессе Ганса Селье, стрессом является «неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование». То есть стресс — это просто реакция, которая является частью обычной жизни. То, что мы называем в быту стрессом, на самом деле, согласно теории Селье — дистресс — состояние, когда организм не в силах справиться с предъявляемой нагрузкой и дает сбой: происходит повреждение внутренних органов (язва желудка, истощение надпочечников), снижается мотивация к деятельности, нарушаются когнитивные процессы, изменяется эмоциональное состояние.

Поскольку наиболее частой причиной стресса в человеческом обществе являются ситуации, вызывающие сильную эмоциональную реакцию, то в разговорном языке «состояние дистресса, вызванное эмоциональными факторами» стало обозначаться словом «эмоциональный стресс». Факторами, вызывающими такие реакции у людей, чаще всего бывают последствия межперсонального взаимодействия — конфликты в быту или производственной сфере, реже — неожиданные приятные события.

Воздействие эмоционально значимого фактора приводит к активации зон лимбической системы — нашего «эмоционального мозга». Главная его часть — образование в глубине височных долей, которое называется миндалиной (по-другому — миндалевидное тело, амигдала). Функции миндалины многообразны, одной из наиболее важных является сопоставление степени опасности поступающих в мозг стимулов с данными предшествующего опыта и инициация эмоциональной реакции, если этот стимул представляется опасным. Активация миндалины приводит к возбуждению всего мозга, применительно к процессам регуляции сна это означает, что группа ядер, поддерживающих уровень бодрствования, получает мощную стимуляцию активирующими импульсами со стороны нейронов префронтальной коры и лимбической системы, поэтому даже в ночное время гипоталамические центры сна не могут погрузить мозг в сон. Не имеет значения, отрицательные или положительные эмоции вызывают гиперактивацию, — результат оказывается одинаковым. Человек может не спать из-за глубокого разочарования или же, наоборот, от счастья. Если нарушение сна сохраняется три и более ночей в неделю, то он становится пациентом сомнолога с диагнозом острой (стрессовой) инсомнии.

Острая инсомния обычно длится до тех пор, пока присутствует стрессовый фактор, после прекращения его действия сон восстанавливается. В некоторых случаях нарушения сна сохраняются и далее — начинают работать другие механизмы, поддерживающие состояние гиперактивации. Считается, что ассоциация со стрессовым воздействием в мозге не может сохраняться дольше, чем в течение трех месяцев. Если нарушения сна сохраняются в течение более длительного времени, то речь идет о переходе острой инсомнии в другую форму — хроническую. В этом случае основной проблемой становятся не внешние воздействия, мешающие сну человека, а его собственное неправильное отношение к своему сну.

Чаще всего люди с острой инсомнией не обращаются за помощью к врачу, а ждут, когда сон восстановится сам собой. Если этого не происходит, то путь больного лежит в аптеку, где он по рекомендации фармацевта приобретает «что-нибудь для сна». Лекарственные препараты, для приобретения которых не требуется предъявления рецепта, называются безрецептурными. К ним относятся препараты лекарственных трав, гомеопатические средства, препараты мелатонина и антигистаминные (противоаллергические) средства. Все они обладают более слабым действием на сон, чем настоящие снотворные, которые выписываются по специальным рецептам.

Серьезных исследований эффективности безрецептурных снотворных препаратов при острой инсомнии не проводилось, поскольку исследователям оказалось очень трудно набрать группу больных для пробного лечения — сегодня они страдают от нарушения сна, а завтра уже здоровы, поскольку острая инсомния имеет тенденцию проходить самостоятельно. Поэтому неизвестно, превосходит ли эффект лекарственных препаратов, приобретаемых в аптеке без рецепта, эффект плацебо (плацебо — «пустышка», препарат, похожий по виду на настоящий, только не содержащий активного вещества). Во многих исследованиях эффект плацебо вообще оценивается в 30–40% — такое число людей получает облегчение, принимая «пустышку», если они думают, что это настоящий лекарственный препарат.

При длительной, хронической инсомнии, в отличие от острой, эффект безрецептурных средств превышает эффект плацебо, это было доказано в случае применения антигистаминных средств, препаратов мелатонина и валерианы. Так стоит ли вообще лечить острую инсомнию или достаточно подождать, когда она сама прекратится? Врачи настаивают на необходимости лечения, поскольку оно позволяет организму быстрее выйти из состояния стресса. Это было продемонстрировано в исследовании, которое проводилось в 2007 г. сотрудником отделения медицины сна Кириллом Николаевичем Стрыгиным. В рамках эксперимента у здоровых добровольцев искусственно вызывалось состояние сильного стресса, вследствие чего сон этих молодых людей закономерно ухудшался — увеличивалось время засыпания, число пробуждений, количество поверхностных стадий сна. Количество глубокого сна у них, наоборот, уменьшалось. На фоне стресса демонстрировали изменения и показатели деятельности вегетативной нервной системы — сердечный ритм и артериальное давление. После окончания стрессового воздействия сон и показатели вегетативной деятельности медленно восстанавливались. Однако оказалось, что если на фоне стресса «защищать» сон испытуемых при помощи сильного снотворного препарата, то восстановление происходит значительно быстрее. Ученые объясняют такой эффект довольно просто. Сон сам по себе является состоянием, защищающим от стрессового воздействия благодаря роли сновидений и восстанавливающей функции глубоких стадий медленного сна. Соответственно, если на фоне стрессового воздействия сон нарушается, то и его защитная функция реализуется не полностью. Снотворные препараты позволяют добиться восстановления сна и таким образом обеспечить более полное восстановление вегетативных функций после стресса.

Что же происходит в том случае, если проблема, вызвавшая нарушение сна, уже разрешилась, а нарушения сна сохраняются? В этом случае нарушение сна само поддерживает себя, поскольку мозговая гиперактивация подпитывается внутренними переживаниями человека по поводу нарушения сна и связанных с ним жизненных затруднений. Психологи называют это психологическое состояние «дисфункциональными убеждениями», т. е. устоявшимися представлениями, которые нарушают функционирование организма человека или его деятельность. «Неправильные» мысли о своем состоянии служат источником реальных проблем со здоровьем. Вот примеры типичных представлений, формирующихся у человека с длительным нарушением сна, и объяснение, которое дает врач пациенту, чтобы их изменить:

Больной: «Мне нужно спать 8 часов в сутки, чтобы чувствовать себя выспавшимся и хорошо функционировать в течение дня». Врач: «Это представление не является правильным — минимальное рекомендованное время сна составляет 7 часов».

Больной: «Если я не выспался (выспалась) в одну ночь, мне нужно “отоспаться” на следующий день днем или следующей ночью спать дольше». Врач: «Это не совсем так, поскольку самоподдерживающийся механизм процесса S (гомеостатической регуляции) сам регулирует потребность в сне. Если человек не выспался за ночь, то давление сна возрастает и на следующую ночь сон будет более глубоким и качественным, даже если времени на него будет отведено столько же».

Больной: «Меня беспокоит, что хроническая бессонница может иметь серьезные последствия для моего здоровья». Врач: «Да, хроническая инсомния может иметь последствия для здоровья, но они не настолько серьезные, чтобы все время об этом думать. Например, риск развития артериальной гипертонии при нехватке сна увеличивается в 1,6 раза, но это доказано только для людей, которые спят пять и менее часов за ночь».

Существует целый список таких неправильных представлений, который сведен в Шкалу дисфункциональных убеждений в отношении сна, разработанную канадским психологом Чарльзом Морином в 1997 г. Этот опросник позволяет выделить характерный для конкретного больного хронической инсомнией тип убеждений и определить направление, в каком следует изменять эти убеждения, «разубеждая» человека методами когнитивно-поведенческой терапии.

Подробнее читайте:Полуэктов, М. Загадки сна. От бессонницы до летаргии / Михаил Полуэктов. — М.: Альпина нон-фикшн, 2019. — 292 с.: ил. — (Серия «Библиотека ПостНауки»).

Читайте нас в Telegram

Источник: m.vk.com

Комментарии: