Восприятие боли при шизофрении

Большинство исследований, касающиеся нечувствительности к боли при шизофрении, были опубликованы до 80 годов. Результаты были неоднозначными и не дали удовлетворительного объяснения этому явлению. Различные параметры боли, такие как порог, толерантность и восприятие, были оценены в этих исследованиях с использованием различных видов стимулов, в то числе тепловых раздражителей, механического давления, иглы прокола, электрических стимулов и представления ситуации, вызывающей боль. Только в нескольких исследованиях авторы использовали нейрофизиологические методы для получения более объективной оценки восприятия боли при шизофрении.

Следует отметить, что боль имеет сильный эмоциональный компонент, а нечувствительность к боли при шизофрении может отражать дефицит выражения эмоций у пациента. Другими словами, безразличие к боли у пациентов с шизофренией может не означать фактической гипоалгезии. Сообщалось, что те, кто страдает шизофренией, испытывают дефицит в выявлении и категоризации боли не только у себя, но и у других людей. Нарушение обработки мотивационных аспектов аффективной боли может быть связано с дисфункцией префронтальной коры при шизофрении. Согласно этой гипотезе, пациенты, а также здоровые люди могут испытывать боль без поведенческих и аффективных реакций. Вероятно, термин «безразличие» является более подходящим термином, чем «нечувствительность», для описания расстройств болевой чувствительности при шизофрении. Полагаю, что больные шизофренией могут испытывать трудности с дифференциацией и эмоциональным переживанием вредных (болезненных), нейтральных (тактильных) или даже приятных раздражителей. Замечено, что пациенты с выраженными негативными симптомами и нарушениями рабочей памяти описывают раздражитель как болезненный даже при очень слабой электрической стимуляции тока.

Латерализация боли

Возможно, при шизофрении имеет место и латерализацией восприятия боли. Ведь раннее считалось, что пациенты с шизофренией чаще левши, чем здоровые люди. Теперь считается, что они не левши, а, скорее, не правши - у них нет явного предпочтения руки (смешанный тип).

Головные боли

Исследователи предполагают, что пациенты с шизофренией, как правило, испытывают головные боли, по крайней мере, так же часто, как здоровые люди, но проявляют меньшую готовность выражать жалобы на боль. Возможно, это связано с пониженным уровнем эмоционального осознания боли, в отличие от способности идентифицировать и определять ее местонахождение у здоровых людей

Ноцицептивный рефлекс

Представляет интерес использование ноцицептивного рефлекса (RTIII) для оценки объективных ноцицептивных порогов. Этот полисинаптический рефлекс спинального происхождения в значительной степени контролируется, как и субъективный болевой порог, супраспинальными воздействиями. Исследования, проведенные на здоровых субъектах, показали, что порог стимуляции, при котором этот рефлекс срабатывает, коррелирует с субъективным болевым порогом субъекта.

Гипоанальгезия при шизофрении

Сообщалось о снижении болевой чувствительности у пациентов в острой фазе психоза, а также у пациентов в состоянии ремиссии. Считалось, что у пациентов с тяжелыми психотическими симптомами возникает «психотическая анальгезия». Причина гипоалгезии у пациентов со стабильным психическим состоянием неизвестна. Предполагается, что причинами гипоанальгезии могут быть следующие факторы: вызванная нейролептиками анальгезия, влияние нейропептидов с анальгетическими свойствами, поражения на пути боли, выраженные негативные симптомы и когнитивные нарушения. Следует отметить, что повышенный уровень ?-эндорфина может быть следствием хронической фармакотерапии. Нет данных об уровне опиоидов в крови в нейролептических группах и у пациентов с первым эпизодом психоза.

Значительная часть зарегистрированных случаев гипоалгезии относится к пациентам с шизофренией в остром периоде психоза, который связан с повышенной дофаминергической активностью в определенных структурах головного мозга, включая стриатум. Некоторые данные предполагают анальгетическое действие высвобождения дофамина в этой области мозга. Исследования с использованием позитронно-эмиссионной томографии показали, что снижение плотности рецепторов стриатного D2 у здоровых людей было связано с увеличением болевого порога. Это явление может объяснить снижение чувствительности к болевым раздражителям только в состоянии острого психоза («психотическая анальгезия»).

В одном опубликованном исследовании здоровых родственников пациентов с шизофренией показали значительно повышенный болевой порог и повышенную болеустойчивость по сравнению с участниками с отрицательным семейным анамнезом шизофрении. Однако, исследователи не наблюдали увеличение порога RTIII у родственников больных шизофренией. Это может указывать на то, что нечувствительность к боли при шизофрении не является результатом изменений пути (проводящих путей) боли. Наблюдения некоторых авторов указывают на то, что при шизофрении затрагиваются возбуждающие спинальные или над спинальные профили боли. Далее авторы пришли к выводу, что снижение болевой сенсибилизации у пациентов не зависит от вызванных болезнью изменений на уровне позвоночника и может являться неотъемлемым признаком шизофрении. Эта плохая чувствительность к хронической боли, сопровождающая сильное усиление острой боли, может представлять собой уникальную особенность (симптом ) больных шизофренией.

Была выдвинута гипотеза о повышенном уровне эндогенных опиоидов, но результаты нескольких исследований здесь были противоречивыми. Роль других нейротрансмиттеров, связанных с физиологией боли, в патогенезе гипоалгезии также возможна. Предполагают, что ?-эндорфин, субстанция о P (SP) и пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), играют роль в изменении восприятия боли при шизофрении.

-эндорфин (по результатам наших исследований)

-эндорфин является самым известным эндогенным опиоидным пептидом, и он обладает сильными анальгетическими свойствами. Пептид ингибирует периферические соматосенсорные волокна, особенно те, которые участвуют в ноцицепции. Нейроны, содержащие эндорфины, модулируют регуляцию дофаминергической активности нейронов. Предполагается влияние избытка ?-эндорфина на патогенез шизофрении и на измененное восприятия боли при этом психическом расстройстве.

Психоиммунологические исследования

В нашей клинике (ООО "Психическое здоровье») мы оценивали антитела к бета - эндорфину (косвенный, иммунологический метод оценки количества и активности бета - эндорфина) у больных с разными психическими расстройствами. Некоторые эпидемиологические, генетические и клинические данные подтверждают гипотезу о роли аутоиммунных процессов в патогенезе шизофрении. У пациентов наблюдались отклонения и различные нарушения в функционировании иммунной системы. Можно предположить, что расстройство иммунной системы при шизофрении напоминает изменения, наблюдаемые при аутоиммунных заболеваниях. Исходя из вышесказанного, определение антител к нейропептидам иммунологическим методом представляет для исследователей шизофрении особый интерес.

Наиболее часто повышенный уровень таких антител обнаруживался у пациентов с тревожно - депрессивными расстройствами (взрослых и детей). изначально имевшими высокий уровень личностной тревожности, что говорит, вероятно, о понижении порога болевой чувствительности у таких пациентов. Пограничные значения антител к бета - эндорфину отмечались в некоторых случаях у детей с задержкой психического развития. Повышенное количество антител к данному нейропептиду мы фиксировали при ангедонии.

У больных с острым психозом, находящихся в ремиссии или на выходе из психоза больных шизофренией (сравнительно часто здесь фиксировался несколько сниженный уровень антител к бета - эндорфину) и пациентов с алкогольной зависимостью уровень антител не отличался от нормы.

Субстанция Р

Субстанция Р (PS) представляет собой ундекапептид, широко распространенный в мозге в структурах, участвующих также в болевых механизмах. Он действует как передатчик в ноцицептивных путях. Несколько исследований, оценивающих концентрацию SP, не выявили различий между пациентами с шизофренией и контролем.

Кальцитонин

Внутривенное вливание гена, связанного с кальцитонином (CGRP) вызывает мигренеподобную головную боль, и антагонисты рецептора CGRP способны остановить приступ мигрени. Некоторые авторы сообщают, что головная боль при мигрени встречается реже у пациентов с шизофренией, чем у здоровых людей. Кроме того, высвобождение CGRP из периферических и центральных терминалов сенсорных нейронов может быть инициировано механической стимуляцией кожи, электростимуляцией или повышением температуры. Высвобождение CGRP в спинной мозг может способствовать освобождению возбуждающих нейротрансмиттеров в дорсальном роге, способствуя синаптической передаче.

CGRP участвует в дофаминергической передаче в мозге. При интрацеребровентрикулярном введении CGRP влияет на поведение, связанное с дофамином, и усиливает вызванную галоперидолом каталепсию. Это может свидетельствовать о роли CGRP в патогенезе шизофрении. Данные исследований, указывающие на то, что агонисты дофамина, такие как амфетамин и фенциклидин, могут повышать уровни микродиализата CGRP в лимбическом переднем мозге крысы подтверждают эту гипотезу. Галоперидол и более высокие дозы рисперидона снижают концентрацию CGRP в стриатуме. Антипсихотические препараты не влияют на концентрацию CGRP в гиппокампе, лобной коре и гипоталамусе. Крысы, которые получали оланзапин, показали значительно более высокие концентрации CGRP в полосатом теле, лобной коре и гипоталамусе. Как и в случае галоперидола и рисперидона, не было влияния на уровень пептидов в гиппокампе. Вероятно, что различные эффекты изученных антипсихотических агентов на уровень CGRP обусловлены различными рецепторными механизмами, особенно с низким сродством оланзапина к рецепторам D2 в стриатуме.

Пациенты, получавшие политерапию, показали статистически значимые более высокие средние концентрации CGRP в плазме по сравнению с пациентами, получавшими только SGA (атипичные антипсихотики), что могло быть связано с различными механизмами действия лекарств на разные рецепторы. Эти результаты следует сравнивать с концентрациями CGRP у пациентов, которых лечат только антипсихотиками первого поколения. Оланзапин является единственным лекарством, которое, как известно, влияет на концентрацию CGRP. Роль CGRP при шизофрении с гипоалгезией остается неясной.

Комментарии: