«Полный бред»: что такое антропологическая психиатрия и зачем врачу разбираться в мифологии и нарратологии

Психиатрия — личностная наука, поскольку к больному нужно относиться прежде всего как к личности: у него есть история, семья, социальные проблемы, язык. Последний обычно в психиатрии не очень важен: пациент может что-то говорить, но когда он молчит, мы можем перейти в область, которую я называю «ветеринарной психиатрией». Но я по-другому понимаю работу с личностью. В отличие от личности больного или личности психолога, о личности врача-психиатра как в русской, так и в мировой литературе почему-то вообще почти ничего не сказано.

Я могу восполнить этот пробел, только немного рассказав о себе. Я воспитывался в филологической семье: моя мать была переводчиком с европейских языков, а отец — востоковедом. В детстве я любил сказки, отсюда мой интерес к фольклористике. В шесть лет отец дал мне книгу Игнатия Крачковского «Над арабскими рукописями», с тех пор я интересуюсь суфизмом и немного арабским языком. В медицинском институте я посещал научный кружок психиатрии — отсюда у меня интерес к психоанализу. Еще один момент, определивший мои профессиональные интересы, — это травматичный опыт эмиграции и перехода на другой язык. Необходимость преодолеть эту проблему привела меня к размышлениям о том, что такое безъязычие и как мы не понимаем друг друга.

«Доктор, да он же бред несет»

В психиатрической больнице в Иерусалиме нас было пятеро врачей: из Англии, Франции, Эфиопии, России и одна ивритоязычная заведующая отделением. Однажды к нам поступил арабоговорящий пациент. Мы попросили медбрата переводить нам, но постепенно стали понимать, что что-то не так: на наши вопросы больной долго отвечал, а медбрат переводил его ответы односложно. На замечание он возразил: «Доктор, да он бред несет какой-то».

Когда хороший медбрат в психиатрическом отделении говорит мне, что пациент несет бред, — это классическая ситуация социального непонимания (или непонимания своей роли). В психиатрии мы иногда считаем наше непонимание диагностическим признаком: «Если я не понимаю, это не значит, что я не понимаю, — это значит, он дурак». Например, один из известных признаков шизофренической речи — неологизмы. Когда в нашем отделении врачи смотрят пациента, говорящего на иврите, и он выдает неологизм, интересно наблюдать, как его маркируют доктора, не владеющие языком. Одних я назвал условно «наглыми», а других — «тревожными»: «наглый» врач говорит, что все, чего он не понимает, и есть неологизм; «тревожные» доктора считают, что если они не понимают неологизм, значит, это, возможно, вообще не он.

Бывает и так, что у пациента, не понимающего социальный контекст, опухоль мозга или семантическая афазия. Может быть множество других вариантов, и их нужно различать.

В 1942 году женевский лингвист Вальтер фон Вартбург писал: «Мы говорим о владении языком, но в действительности язык владеет человеком». Эта идея стала популярной в гуманитарной среде, особенно после нобелевской речи Иосифа Бродского (1987). Но, «в отличие от законов природы, языковые правила… предусматривают возможность их нарушения». И суть индивидуализации языка в том, что, как говорил лингвист Эмиль Бенвенист, мы каждый раз присваиваем его себе. А психотический больной присваивает себе не только язык, но и ситуацию целиком.

Из нобелевской речи Иосифа Бродского:

«...Выбор на самом деле был не наш, а выбор культуры — и выбор этот был опять-таки эстетический, а не нравственный. Конечно же, человеку естественнее рассуждать о себе не как об орудии культуры, но, наоборот, как об ее творце и хранителе. Но если я сегодня утверждаю противоположное, то это не потому, что есть определенное очарование в перефразировании на исходе XX столетия Плотина, лорда Шефтсбери, Шеллинга или Новалиса, но потому, что кто-кто, а поэт всегда знает, что то, что в просторечии именуется голосом Музы, есть на самом деле диктат языка; что не язык является его инструментом, а он — средством языка к продолжению своего существования. Язык же — даже если представить его как некое одушевленное существо (что было бы только справедливым) — к этическому выбору не способен».

Что такое афазия

Есть несколько форм афазии, я хотел бы остановиться на двух. Динамическая афазия — это нарушение в левой премоторной коре и, как следствие, трудность или невозможность развертывания высказывания, распад внутренней речи. Это нарушение вкупе с общей спонтанностью, безынициативностью, эхолалией (автоматическим повторением чужой речи. — Прим. T&P) и эхопраксией (непроизвольной имитацией движений других людей. — Прим. T&P) очень похоже на некоторые формы шизофрении.

Другая близкая форма — семантическая афазия, которая характеризуется импрессивным аграмматизмом (трудностью в понимании лексико-грамматических оборотов) и очень похожа на неспособность психотических больных понимать фигуры речи и правильно интерпретировать пословицы и поговорки. На самом деле в спокойной стадии шизофренические пациенты достаточно хорошо понимают знакомые им пословицы и поговорки, просто воспроизводят их как клише.

Как измерить количество языка в голове

В последние 50 лет появилось много работ, посвященных роли языка в антропогенезе. Так, авторы статьи «The hypoglossal canal and the origin of human vocal behavior» пытались понять время возникновения языка на основании величины гипоглоссального канала, по которому проходит язычный нерв. У этой работы интересная методология: если невозможно археологически обнаружить язык как орган речи, раз нерв не сохраняется, значит, можно измерить величину отверстия в кости и таким образом понять степень иннервации (снабжение тканей и органов нервами. — Прим. T&P). Однако авторы работы от информации о величине канала переходят к выводам о символическом поведении человека, а это достаточно сильное допущение.

Так или иначе, мы не можем измерить величину гипоглоссального канала у наших больных и по степени его иннервации понять, насколько они владеют языком. Зато в последние полвека стало бурно развиваться нейролингвистическое направление. Например, в рамках одного эксперимента французские ученые давали однодневным детям слушать сначала осмысленную французскую и арабскую речь, а затем, наоборот, бессмысленную и с помощью инфракрасной спектроскопии изучали реакцию мозга младенцев. Когда малыши слышали французскую речь, у них возбуждалась левая теменная область, то есть зона Вернике, отвечающая за понимание речи. Когда им включали арабскую — работала симметричная правая зона. А в случае бессмысленных звуков на обоих языках наблюдалось двустороннее возбуждение. Значит, однодневные дети правильно реагировали на речь, которую они слышали во время внутриутробного развития, и могли отличить ее от речи на незнакомом языке.

В рамках другого подобного исследования ученые записывали вопли младенцев и обнаружили, что типичные крики французских малышей отличаются от типичных криков маленьких немцев.

Однако затем неврологи, нейропсихологи, психологи и другие ученые зачем-то решили найти корреляции между поведением и тем, чего в мозге нет. Например, в одном исследовании

пытались различить два вида любви — романтическую и сексуальную. Испытуемых помещали в нейроскан, что-то им демонстрировали и пытались понять, где локализуется их реакция (проблема в том, что нигде). В рамках еще одной методологически неправильной работы ученые пытались найти в мозге зону, отвечающую за нерелигиозную веру (non-religious belief).

Проблемы психиатрии

В современной психиатрии много проблем. Есть вопрос выделения единиц анализа: что мы анализируем — личность, болезнь, синдром, симптом? Другая проблема — соотношение вербальных (речевых и слуховых) галлюцинаций и языка, бреда и сознания, бреда и языка. Ясно, что вербальные галлюцинации как-то соотносятся с языком, но как и почему — непонятно. У нас нет реального определения бреда, а определение языка мы должны взять у лингвистов (но мы этого не делаем). Существуют также проблемы разделения неврологического и психиатрического подходов к языку, вопросы афазии и языка психоза, проблема соотношения сознания диагноста и сознания пациента. Когда я просто разговариваю с пациентом, он меня не бьет и не кусается, мое сознание влияет на него?

Есть проблема создания метаязыка для описания психопатологии сознания. И здесь психиатры ничуть не лучше нейрофизиологов, о которых я рассказал выше. Авторы статьи 2018 года, получившей приз Европейской психиатрической ассоциации (EPA), пытались понять, возможно ли сделать дифференциальную диагностику по некоторым языковым проявлениям, ведь симулянты, утверждающие, что слышат голоса, прекрасно понимают, что доктор им в голову не залезет, и считают, что у нас нет объективных критериев (на самом деле они есть, но другого порядка). Чтобы получить реальные показатели, ученые попросили больных написать тексты, затем сравнили их, применили статистические методы и пришли к выводу, что депрессивные больные говорят иначе. Это я и так знаю, но к статье возникают вопросы: сколько больных нужно обследовать, сколько надо получить текстов, как членить эти тексты, что анализировать? Вероятно, нужно было сравнить больных до и после болезни — может, это их индивидуальный стиль, а не суть заболевания?

Есть и более серьезные группы проблем.

В научной литературе, особенно в той, где речь идет о нарушениях мышления, о шизофрении, зачастую не разделяются понятия «язык» (language) и «речь» (speech).

Когда на одном конгрессе я задал об этом вопрос, на меня посмотрели как на идиота. Когда в 2002 году на другом конгрессе в Берлине известный ученый Тимоти Кроурассказывал об означаемом и означающем, психиатры слушали с удивлением — меж тем «Курсу общей лингвистики» Фердинанда де Соссюра уже больше века.

При анализе языка психотика часто не происходит разделения языка генерации симптома (системы, с помощью которой больной продуцирует речь) и языка описания психоза (системы, с помощью которой он этот текст описывает). Чтобы это сделать, нужно посмотреть, как пациент работает с языком до психоза, во время и после него, ведь когда он не в остром состоянии, у него все иначе. Но обычно просто говорится, что у больного с диагнозом «шизофрения» по ICD-10 (Международной классификации болезней. — Прим. T&P) «все нарушено». В литературе по билингвальным психозам также нет ни слова о стадии болезни.

А в одной научной статье (2018) и вовсе утверждается, что пациент говорит одно, а думает другое, что связи между языковыми и мыслительными нарушениями нет. Наконец, рассмотрение языка диагноста, полностью выведенное из поля исследования, не позволяет подойти к проблеме понимания. Ведь у меня, диагноста, тоже есть мышление, но меня никто в расчет не берет.

Шизофрения или нарушение речи?

В XX веке гениальные лингвисты и нейропсихологи, объединившись, добились замечательных результатов в области афатических нарушений. Союз Романа Якобсона и Александра Лурии одному из них дал толчок в понимании функции и роли языка, а другому — возможность построить новую классификацию, базирующуюся на нейроданных и лингвистике. К 1960-м годам многие авторы перешли от простых описаний различных типов афазии к пониманию того, что и где нарушается. Мы наконец нашли точку, где соединяются язык и сознание, язык и нейролингвистика. Более того, мы стали понимать, как реабилитировать больного.

Правда, это работает в неврологии, а не в психиатрии, ведь нельзя сказать, что язык шизофреника — просто вариант афатической речи. Больной шизофренией действительно похож на афатического больного, и даже выдающийся невропатолог и нейропсихиатр Карл Клейст в своих работах 1960 года пишет, что сенсорное афатическое нарушение аналогично шизофреническому. Но это все равно что сравнивать беременную женщину и больного асцитом — в обоих случаях живот увеличен.

Пытаясь далее получить опыт из других областей знания, психиатры обратились к генетике. Ученые обнаружили в одной английской семье ген, который привел к тотальному языковому нарушению. Психиатры поняли: если есть ген языка, значит, счастье близко. Однако проблема в том, что нужно понимать, как и почему нарушен язык. Исследователи выяснили, что у шизофреников нарушено метилирование (модификация молекулы ДНК без изменения нуклеотидной последовательности. — Прим. T&P) этого гена — но ведь оно у них нарушено еще в 10 тысячах других генов! А в этой семье на самом деле были нарушения другого рода и сумасшедшим никто не был.

Для понимания роли языка при шизофрении нужно выйти за пределы как языка, так и шизофрении. Гипотеза Тимоти Кроу состоит в том, что шизофрения — это плата Homo sapiens за использование языка.

В статье «Is schizophrenia the price that Homo sapiens pays for language?» (1997) он пишет, что на определенном этапе произошел генетический сдвиг, который привел к развитию межполушарной асимметрии и дал возможность развития языка. Соответственно, отсутствие межполушарной асимметрии приводит к развитию шизофрении.

Но можно пойти по другому пути, объединяющему генетические, лингвистические и мифологические исследования последних 20–30 лет. Авторы книги «Мифы и гены. Глубокая историческая реконструкция» пишут, что сегодня с помощью генетики можно построить филогенетические модели в разных областях знания и посмотреть, где происходили дивергенции и нарушения. В книге есть пример: если мы сравниваем два списка одной и той же летописи и обнаруживаем ошибки в обоих, то можно предположить, что оба этих списка восходят к какому-то более древнему варианту. Примерно зная, как накапливаются ошибки, мы можем понять, где находится исходный текст. И совершенно неважно, делается это по археологическим, генетическим или текстовым данным.

Текст понятен, реальность — нет

В лингвистике существует проблема референции, соотнесения текста с реальностью. Если рассмотреть самую простую схему, то можно выделить несколько вариантов: текст понятен или непонятен, реальность понятна или нет.

Лучший вариант — когда и текст, и реальность понятны. У меня нет примеров подобного, я не знаю, что это такое.

Пример варианта, когда ни текст, ни реальность не понятны, — манускрипт Войничаназванный по имени первооткрывателя Михаила-Вильфреда Войнича, который приобрел его в 1912 году. До сих пор неясно, кто, когда и на каком языке написал эту рукопись. В ней выделили три группы фрагментов: ботанические, анатомические и филологические, но текст так до сих пор и не расшифровали. Возможно, это вообще просто фикция, розыгрыш.

Третий вариант — когда текст понятен, а реальность нет. Мы можем расшифровать классический текст, относящийся к шумерскому периоду XXII века до н. э., но историческую реальность, которая за ним стоит, мы реконструируем с большим трудом. Наконец, пример ситуации, когда текст непонятен, а реальность понятна: как пишет Борис Успенский, в бесписьменных языках, например у туземцев аранта, часто сначала инсценируется ситуация (совершается нечто вроде театрального представления) и только потом воспроизводится соответствующий текст. Это немного похоже на то, что мы встречаем в психиатрической клинике: больной разыгрывает какой-то текст, а потом мы уже пытаемся понять за ним стоящую реальность.

Ситуации, когда текст понятен, а реальность — нет, в психиатрии соответствуют «диагнозы» историческим личностям. В одной канадской статье исследователи взяли Ветхий Завет и всем поставили диагнозы. Этот слышал голоса, этот видел иллюзии, Христос — сумасшедший, а его ученики галлюцинировали. Получается, что текст ученые поняли, а историческую реальность, стоящую за ним, — нет.

Впрочем, психиатрия не стремится понять реальность, врачу важно само понимание, что человек болен. А ведь Юрий Лотман писал, что мы можем точно перевести какой-то древний текст, но без понимания его функции мы все еще не будем понимать его смысл. Так, современные психиатры поставили диагнозы авторам авангардистских текстов, в частности Велимиру Хлебникову и Даниилу Хармсу. Последний действительно получил диагноз «шизофрения» в конце 1930-х годов. Но если авторы его биографии пишут, что Хармс симулировал заболевание, чтобы не идти в армию, то психиатры говорят, что, судя по его текстам, он действительно был сумасшедшим. Этот психиатрический диагноз — это тот самый манускрипт Войнича, когда врачи не понимают ни реальности, ни текста, стоящего за ней.

И, наконец, текст непонятен, а реальность понятна — это когда ко мне попадает больной, которого я знаю, но который отказывается со мной говорить. Реальность мне известна, а диагноз — нет.

Таким образом, объекты диагностики — это речевое и акциональное поведение больного, его внутренний мир и характер его презентации. Ситуация, полностью обратная психическому здоровью, — это сюрсимуляция, когда больной, имеющий диагноз, симулирует болезнь, не понимая, что он больной.

«Царица всех симптомов»

Царица всех симптомов — бред: пустое высказывание, нарушение механизмов означивания. Но на самом деле мы не очень понимаем, что это такое, у нас нет хорошего определения и клинических критериев. Бред слишком похож на реальность. Чтобы изучить понятие бреда, нужно разделить язык и речь, рассмотреть бред с чисто лингвистической стороны — сюжет, мотив, тему, — а затем изучить его содержание. То есть рассмотреть существующие мотивы и их генетику.

Однажды мне пришло в голову, что бреды можно разделить так же, как Владимир Пропп разделил сказки. Существующее разделение по тематике — бред величия, бред малого размаха, эротоманический бред и т. д. — ни на чем не базируется. Если мы структуралистским способом начнем рассматривать содержание бреда, то окажется, что разные его типы можно свести в две структуры.

Первая — где больной ставит себя в центр и приписывает себе какое-то качество, положительное или отрицательное. Например: я могучий Наполеон, обладаю несметными сокровищами. Или: я чудовище, всей семье приношу только вред и т. д. Важно, как сам пациент относится к своему главному качеству. Например: я пророк, и это хорошо. Но бывает и иначе: я Наполеон, но не хочу им быть. Психиатры сказали, что такого не бывает (эта функция бреда раньше не определялась), но к нам поступил больной, который подтвердил мою гипотезу. Он говорил, что он пророк, но не хочет им быть, так как это слишком тяжело для него. По формальным признакам это был бред величия. Но как быть с тем, что, со слов человека, он не желает быть пророком? Оказалось также, что такие больные имеют максимальную суицидальную опасность. К сожалению, этот пациент данную теорию подтвердил.

Вторая группа бреда — когда больной не приписывает себе никаких качеств, считает, что на него влияют, им манипулируют. Классический пример — бред малого размаха, когда у дементных больных соседи воруют вещи и писают им под дверь. Бабушка не выходит из дома, а если вдруг надо, то оставляет знаки, чтобы понять, входили ли в квартиру. И видит: волосок не там, ниточка сдвинута, — гады, все-таки забрались. Бред коммунальной кухни: «Я суп сварила, а они писают в мою кастрюлю».

Когда мы строим правильную структуру, то можем правильно группировать больных. Но главное — это имеет клиническое значение.

Если мы выделяем ядро бреда, то выход из психотического состояния будет не тогда, когда пациент скажет, что его никто не преследует, а когда он заявит, что агенты потеряли способность на него влиять.

Ядро бреда начнет разрушаться, когда у больного изменится функция отношения к бреду.

Также важно не смешивать бред как процесс и как результат. Бредопорождение можно рассматривать на нескольких уровнях. Во-первых, на уровне нейролингвистики как процесс речепорождения. Во-вторых, на уровне уже созданного нарратива, где можно применять нарративный анализ. На третьем уровне мы задаемся вопросом: когда и почему психиатр начинает маркировать ситуацию как бред?

В каком возрасте возникает бред? Детские психиатры утверждают, что с трех лет. Что в этом возрасте должно появиться у ребенка? Во-первых, способность формулировать культурно-контекстный нарратив. Во-вторых, у ребенка должна сформироваться индивидуальная база сюжетов. В-третьих, эгоцентрическая речь должна созреть и перейти во внутреннюю. Выстроив эту схему, уже можно говорить о косвенных данных. Например, дети до семи лет сообщают о сновидениях лишь в 20% случаев. Припоминание сновидений коррелирует со способностью к образному мышлению. Зрительно-пространственные навыки связаны с теменной долей, которая полностью созревает к семи годам. Как раз к этому возрасту ребенок может выдать настоящий бред.

Так что если шизофрения — это плата Homo sapiens за использование языка, то бред можно назвать платой человека за пользование культурой.

Поэтому мы предложили черновое определение бреда, с которым психиатры совершенно не согласны: «Бред — это совокупность связанных текстов/нарративов, в которых больной наделяет «особыми качествами» (особым смыслом) либо себя самого, либо кого-то или что-то из окружающего мира, произведенных на основании кардинального слома индивидуального смысла личности и имеющих устойчивость ко всем базовым смыслам, существующим до такого перелома», что является сутью психотического заболевания.

Антропологическая психиатрия

Как утверждал Мартин Лютер, толковать Священное Писание можно Sola Fide («только верой»), Sola Gratia («только благодатью»), Sola Scriptura («только Писанием»). Так же и текст больного мы можем толковать только верой (в то, что мы можем его понять), только благодатью (относясь к пациенту как к личности) и только «Писанием» (то есть относясь к тексту как к тексту, а не как к ненужному нам мусору).

Подводя итог, под антропологической психиатрией я понимаю область теоретической психиатрии, для которой характерно:

1) разделение явления и его интерпретации, онтологического и феноменологического подхода;

2) разделение рассказа о событии и самого события;

3) рассмотрение текстов и нарративов с использованием филологических подходов, нарратологии;

4) признание языкового и культурного сознания диагноста важнейшей частью диагностической процедуры;

5) использование методов антропологического исследования (включенное наблюдение, полевое наблюдение) для описания индивидуальных и типических случаев;

6) понимание контекста и контекстных явлений.

Антропологическая психиатрия должна противопоставляться антропологии психиатрии, где антропологи могут рассматривать психиатрическое поведение как определенный тип поведения. Антропологическая психиатрия должна включать в себя и генетику, и мифологию, и лингвистику. Только тогда мы можем подойти к пониманию, когда и откуда возник психоз.

Источник: m.vk.com

Комментарии: