Глиобластома vs метастаз головного мозга: дифференциальный диагноз

Проведение различия между глиобластомой и метастазом в головной мозг порой является серьезной проблемой с различного рода последствиями для пациента. Данная обзорная статья разбирает основные радиологические признаки данных патологий, которые позволят решить данную проблему на дооперационном этапе.

Множественность поражений

Вероятно, самой простой и тем не менее полезной особенностью метастатического поражения головного мозга является его множественность, которая наблюдается примерно у 75% пациентов. Однако, у оставшихся 25% пациентов возможно наличие единичного метастаза, порой без каких-либо признаков мультисистемного поражения. Еще больше усугубляет ситуацию тот факт, что в некоторых случаях мультиформная глиобластома может представлять собой множественные фокусы поражения, накапливающие контрастное вещество.

В таких случаях может помочь следующая особенность: в подавляющем большинстве случаев глиобластом со множественными фокусами накопления контрастного препарата эти самые фокусы на FLAIR-изображениях «заключены» в область патологического сигнала или же связаны им между собой. В таком случае мы можем предполагать мультифокальную глиобластому.

В том случае, если очаги контрастного накопления не связаны друг с другом гиперинтенсивным сигналом на T2/FLAIR, то скорее всего данный паттерн отражает метастатическое поражение головного мозга. В случае глиобластом данный паттерн встречается крайне редко и носит название «мультицентрической глиобластомы».

Локализация

Метастазы головного мозга наиболее часто локализуются на границе серого и белого вещества и намного реже — в глубоком белом веществе. Обычно они не вовлекают (или же очень редко) перивентрикулярное белое вещество и мозолистое тело.

В противоположность этому, глиобластомы имеют тенденцию к локализации в субкортикальном белом веществе, очень часто с распространением в субэпендимальные ткани. Также для глиобластомы характерна инвазия в мозолистое тело.

Морфология

Метастазы головного мозга представляют собой участок инородной ткани сферической формы, достаточно хорошо отделенный от окружающей паренхимы мозга. Обычно метастазы окружены областью вазогенного отека, величина которого может варьировать. Важно также отметить, что обычно в центре метастаза, который представляет собой область некроза/кровоизлияния, нет участка опухоли, который бы не накапливал контраст. Это бывает полезно в случае периферически расположенных опухолей с вовлечением коры. Глиомы довольно часто имеют компоненты, которые распространяются на кору и не накапливают контрастное вещество.

Для глиом характерны более сложные формы (менее сферические), однако даже при полуавтоматическом компьютерном анализе формы достаточно сложно использовать эту разницу для повышения точности диагностики.

МР-перфузия

Магнитно-резонансная перфузия, а именно динамическая контрастная МР-перфузия, взвешенная по магнитной восприимчивости (dynamic susceptibility contrast (DSC) MR perfusion), может быть очень полезной при проведении дифдиагностики между глиобластомой и метастазами в головном мозге. Это связано с двумя особенностями в кровоснабжении церебральных метастазов и первичных опухолей головного мозга.

Во-первых, васкуляризация компонента опухоли, накапливающего контрастное вещество. Метастазы имеют сосудистую сеть, характерную для первичной опухоли — т.е. без гематоэнцефалического барьера, тогда как сосуды глиом хоть и имеют некоторые аномалии, но элементы ГЭБ в них имеются.

Во-вторых, васкуляризация нормального вещества мозга, окружающего метастаз, на гистологическом уровне не изменена, поэтому перитуморальные области Т2-гиперинтенсивности соответствуют вазогенному отеку. В противоположность этому, Т2-гиперинтенсивные участки, окружающие глиомы, представляют собой часть опухоли, не накапkивающая контрастное вещество, поэтому будет содержать аномальную сосудистую сеть.

Для проведения различия между глиобластомами и церебральными метастазами необходимо получить кривую сигнальной интенсивности по времени для оценки следующих двух параметров:

1. Относительная высота пика (rPH – relative peak height):

— представляет собой максимальное падение интенсивности сигнала по отношению к преконтрастной базовой линии в момент прохождения болюса гадолиний-содержащего препарата;

— коррелирует с плотностью капиллярной сети и rCBV;

— увеличивается в Т2-гиперинтенсивных областях вокруг фокуса накопления контрастного вещества в глиомах — отражение наличия аномальных сосудов;

2. Процент восстановления интенсивности сигнала (PSR – percentage of signal-intensity recovery):

— процент интенсивности сигнала, который восстанавливается относительно преконтрастной базовой линии в конце прохождения болюса парамагнетика;

— коррелирует с проницаемостью стенки капилляров и со степенью проникновения контрастного препарата;

— выше в накапливающих контрастное вещество участках опухоли; отражает более интактный ГЭБ в случае глиом;

При использовании МР-перфузии с мечеными артериальными спинами (ASL-перфузия) отмечается повышение CBF в Т2-гиперинтенсивных областях вокруг фокуса накопления контрастного вещества в глиомах.

Магнитно-резонансная спектроскопия

МР-спектроскопия — еще один потенциально полезный метод, позволяющий провести различие между церебральными метастазами и глиобластомами, хотя на практике не все так идеально, поскольку данный метод требует очень точного расположения вокселов (объемов ткани, из которых будет собираться спектр) относительно накапливающих и не накапливающих контрастное вещество участков опухоли.

Наиболее полезной локализацией воксела является Т2-гиперинтенсивная область, не накапливающая парамагнетик, расположенная рядом с участком накопления контрастного препарата. В этой области глиомы демонстрируют МРС-признаки инфильтрирующей опухоли (повышение Cho [холина]), тогда как в случае метастазов спектр может быть нормальный или некоторое снижение метаболитов. Спектры, получаемые от солидных компонентов опухоли, накапливающих контрастное вещество, интерпретировать достаточно сложно ввиду разнящихся данных в ряде исследований.

1. Пик холина:

— не накапливающий контрастное вещество перитуморальный* компонент: повышение соотношений Cho/Cr (креатин) и Cho/NAA (N-ацетиласпартат) указывают на глиому и отражают опухолевую инфильтрацию:

• Сho/Cr > 1,24: чувствительность 100%, специфичность 88,9%, положительное (PPV) и отрицательное (NPV) прогностические значения — 80% и 100% соответственно;
• Сho/NAA > 1,11: чувствительность 100%, специфичность 91,1%, PPV и NPV — 83,3% и 100% соответственно;

— солидный компонент, накапливающий контрастное вещество: повышение холина и в глиобластомах, и метастазах, отражая высокие темпы обновления клеточных мембран;

2. Пик NAA:

— солидный компонент, накапливающий контрастное вещество: при наличии данного пика (если воксел расположен полностью внутри опухоли) вероятнее всего опухоль — глиобластома;

3. Пик липидов:

— центральный компонент, не накапливающий контрастное вещество: если пик присутствует, то он не поможет провести различие между глиобластомами и метастазами, поскольку является отражением центрального некроза, который имеет место в случае обоих патологий;

— солидный компонент, накапливающий контрастное вещество: высокое соотношение lip/Cr указывает с большой вероятностью на метастатическое поражение;

*- в данном случае термин «перитуморальный» не самый удачный, поскольку известно, что опухолевая инфильтрация может наблюдать далеко за пределами участков накопления контрастного вещества, и в подобных случаях лучше описывать как «зона вокруг контрастного накопления» (peri-enhancement).

Источник: m.vk.com

Комментарии: