Классификация психических расстройств в МКБ-11 (Часть 2)

Публикуем следующие описания изменений главы МКБ-11 о психических, поведенческих расстройствах и нарушениях развития нервной системы. В данной части приводятся изменения в следующих группах: диссоциативные расстройства, расстройства пищевого поведения и кормления, расстройства личности, расстройства влечений, нейрокогнитивные расстройства и др.

Февральский выпуск World Psychiatry Journal, где были описаны основные изменения в МКБ-11,  был переведён силами Совета молодых учёных Российского общества психиатров. С изменениями в других главах можно ознакомиться по ссылке.

Диссоциативные расстройства

Группа диссоциативных расстройств МКБ-11 соответствует диссоциативным (конверсионным) расстройствам в МКБ-10, однако была значительно реорганизована и упрощена, с учетом последних эмпирических данных и для повышения клинической пользы. Отсылка к термину «конверсия» удалена из названия группы. Диссоциативное расстройство с неврологическими симптомами в МКБ-11 концептуально согласуется с диссоциативным расстройством движения и ощущения в МКБ-10, но представлено как единое расстройство с двенадцатью подтипами, выделенными на основе преобладающей неврологической симптоматики (нарушение зрения, неэпилептические припадки, нарушение речи, паралич или слабость и пр.).

В МКБ-11 диссоциативная амнезия включает в себя диссоциативную фугу как уточняющий параметр, в то время как в МКБ-10 она выделялась в отдельное расстройство. В МКБ-11 расстройство транса и одержимости (МКБ10) раздело на два различных диагноза: трансовое расстройство и расстройство одержимости. Это разделение отражает отличительную черту расстройства одержимости, когда во время одержимости привычное чувство самоидентичности заменяется на ощущение внешней личности, призываемой влиянию некоего духа, силы, божества или другой духовной сущности. Кроме того, расстройство одержимости может описывать более широкий спектр поведения, в то время как трансовое расстройство обычно ограничено небольшим репертуаром простых действий.

Диссоциативное расстройство личности в МКБ-11 соответствует концепции расстройства множественной личности МКБ-10 и переименовано, чтобы соответствовать используемой в настоящее время номенклатуре в клинических и исследовательских целях. В МКБ-11 также введено частичное диссоциативное расстройство личности, что отражает тот факт, что в МКБ-10 преобладают неуточненные диссоциативные расстройства, в которых недоминантные состояния личности периодически не полностью принимают контроль над сознанием и функционированием индивида. Деперсонализационное и дереализационное расстройство, локализованное в МКБ-10 в группе других невротических расстройств, в МКБ-11 перемещено в диссоциативную группу.

Расстройства пищевого поведения и кормления

Группа расстройств пищевого поведения и кормления в МКБ-11 объединяет такие группы МКБ-10, как расстройства приема пищи и расстройства кормления в детском возрасте, признавая взаимосвязь этих расстройств на протяжении всей жизни, а также отражая доказательства того, что эти расстройства могут относиться к людям в более широком возрастном диапазоне.

МКБ-11 предоставляет обновленные представления о нервной анорексии и нервной булимии и включает последние данные, что устраняет необходимость категории «атипичные» из МКБ-10. Она также включает новые виды расстройств переедания, которые основаны на эмпирической поддержке валидности и клинической пользы, и ARFID (расстройство избегающего или ограничительного пищевого поведения), в который включен диагноз из МКБ-10 «расстройство питания в младенчестве и детстве».

Нервная анорексия в МКБ-11 устраняет требование МКБ-10 о наличии широко распространенного эндокринного расстройства, поскольку данные свидетельствуют о том, что это происходит не во всех случаях и, даже если оно присутствует, то является следствием низкой массы тела, а не характерной особенностью расстройства. Кроме того, случаи без эндокринных расстройств были частой причиной постановки диагноза атипичной анорексии. Порог для низкой массы тела в МКБ-11 подняли с 17,5 кг/м? до 18 кг/м? , но рекомендации учитывают ситуации, в которых индекс массы тела может неадекватно отражать ухудшение клинической картины (например, резкое снижение веса в контексте других особенностей расстройства). Нервная анорексия не требует «жировой фобии», как в МКБ-10, чтобы обеспечить полный спектр разнообразных в культуральном отношении обоснований отказа от пищи и проявлений озабоченности собственным телом.

Критерии сформированы таким образом, чтобы охарактеризовать тяжесть недостатка массы, с учетом того, что значительно сниженный индекс массы тела связан с повышенным риском заболеваемости и смертности. Критерии позволяют описать паттерны поведения (ограничительный и очистительный).

Нервная булимия в МКБ-11 может быть диагностирована независимо от текущего веса человека, при условии, что индекс массы тела не настолько низок, чтобы соответствовать критериям нервной анорексии. Взамен критерию минимальной частоты приступов переедания, которые не подтверждены доказательствами, МКБ-11 дает более гибкое руководство. Диагноз нервной булимии не требует «объективных» перееданий и может быть диагностирован на основе «субъективных» перееданий, при которых человек ест больше или иначе, чем обычно, и испытывает потерю контроля над едой, сопровождаемую дистрессом, независимо от количества еды, съеденной на самом деле. Ожидается, что это изменение позволит уменьшить количество неуточненных диагнозов расстройства пищевого поведения и кормления.

Расстройства выделения

Термин «неорганический» был удален из группы расстройств выделения МКБ-11, которые включают энурез и энкопрез. Эти расстройства дифференцированы от тех, которые могут быть лучше объяснены другим состоянием здоровья или физиологическими эффектами веществ.

Расстройства, связанные с телесным самоощущением и телесным дискомфортом

Группа расстройств, связанных с телесным самоощущением и телесным дискомфортом, в МКБ-11 содержит два расстройства: телесного дискомфорта и дисфории целостности восприятия собственного тела. Расстройством телесного дискомфорта МКБ-11 заменяет соматоформные расстройства МКБ-10, а также включает в себя понятие неврастении из МКБ. Ипохондрия (МКБ-10) в эту группу не входит, а находится в группе OCRD. Расстройство телесного дискомфорта характеризуется наличием телесных симптомов, которые причиняют человеку боль, и чрезмерным вниманием, направленным на симптомы, что может проявляться в повторяющихся контактах с медицинскими работниками.

Расстройства могут отличаться по степени тяжести и быть квалифицированы соответственно (легкая, умеренная или тяжелая) в зависимости от влияния на функционирование. Важно отметить, что расстройство телесного дискомфорта определяется в соответствии с наличием важных проявлений, таких как дистресс и чрезмерные мысли и поведение, а не на основании отсутствия медицинских объяснений для назойливых симптомов, как при соматоформных расстройствах МКБ-10. В МКБ-11 введен новый диагноз, входящий в состав данной группы, – дисфория целостности восприятия собственного тела.

Расстройства, связанные с употреблением веществ и зависимым поведением

В МКБ-11 группа расстройств, связанных с употреблением веществ и зависимым поведением, охватывает расстройства, развивающиеся в результате употребления психоактивных веществ, включая лекарственные средства, а также расстройства, вызванные аддиктивным поведением, которые развиваются в результате некоторых повторяющихся действий с вознаграждением и подкреплением. Организация МКБ-11 в части расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ, согласуется с подходом МКБ-10, в соответствии с которым клинические синдромы классифицируются в соответствии с классами веществ.

В то же время, список веществ в МКБ-11 расширен, чтобы отражать актуальную доступность и практику использования веществ. Каждое вещество или класс вещества могут быть связаны с взаимоисключающими первичными клиническими синдромами: единичный вредного употребления веществ или вредный стиль употребления психоактивных веществ, который является уточнением диагноза употребления с вредными последствиями из МКБ-10, а также зависимость от вещества. Интоксикацию веществами и состояние отмены можно диагностировать на основании клинических проявлений или без проявлений (в качестве причины для доставки в организацию здравоохранения, когда нет возможности установить стиль употребления или зависимость). Учитывая чрезвычайно высокое глобальное бремя болезней, связанных с употреблением психоактивных веществ, эта группа была пересмотрена таким образом, чтобы оптимально обеспечить сбор медицинской информации, которая будет полезна в различных контекстах, включая точный мониторинг и отчетность, а также быть полезной как для профилактики, так и для лечения.

Добавление в МКБ-11 единичного эпизода вредного употребления веществ дает возможность для раннего вмешательства и предотвращения эскалации употребления и вреда, а диагнозы вредного употребления психоактивных веществ и зависимости от наркотиков предполагают необходимость все более интенсивных вмешательств. МКБ-11 расширяет концепцию вреда для здоровья в результате употребления психоактивных веществ и включает в себя вред здоровью других людей, который может включать либо физический вред (например, в результате вождения в нетрезвом состоянии), либо психологический вред (например, развитие ПТСР после автомобильной аварии).

МКБ-11 включает психические расстройства, вызванные психоактивными веществами, как синдромы, характеризующиеся клинически значимыми психическими или поведенческими симптомами, похожими на симптомы других психических расстройств, но развивающиеся вследствие употребления психоактивных веществ. Расстройства, вызванные психоактивными веществами, могут быть связаны с интоксикацией или отменой психоактивных веществ, но интенсивность или длительность симптомов значительно превышают те, которые характерны для интоксикации или отмены указанных веществ. МКБ-11 также включает категории опасного употребления веществ, которые не классифицируются как психические расстройства, а находятся в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами».

Эти категории могут быть использованы, когда характер употребления психоактивных веществ увеличивает риск вредных последствий для физического или психического здоровья пользователя или других лиц до такой степени, что это требует внимания и совета со стороны медицинских работников, но никакого явного вреда еще не было. Они предназначены для того, чтобы сообщать о возможностях раннего и краткого вмешательства, особенно в условиях первичной медицинской помощи. Раздел МКБ-11, посвященный расстройствам с аддиктивным поведением, включает две диагностические категории: гэмблинговое расстройство (патологический гэмблинг в МКБ-10) и игровое расстройство, которое было недавно введено.

В МКБ-10 патологический гэмблинг классифицировался как расстройство привычек и влечений. Тем не менее, последние данные указывают на важное феноменологическое сходство между расстройствами из-за зависимого поведения и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, включая их более высокую частоту совместной встречаемости, а также общую характерную черту, когда они изначально доставляют удовольствие, а затем прогрессируют до потери удовольствия и требуют более активного использования. Кроме того, расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, и расстройства, вызванные аддиктивным поведением, похоже, имеют сходную нейробиологию, в частности активацию и нейроадаптацию в нейронных цепях, отвечающих за вознаграждение и мотивацию.

Расстройства импульсного контроля

Расстройства импульсного контроля в МКБ-11 характеризуются из-за неоднократной неспособности противостоять сильному импульсу, побуждению или побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, нанесенный как субъекту, так и другим людям. Эта группа включает в себя пироманию и клептоманию, которые классифицировались в МКБ-10 в расстройствах привычек и импульсов. В МКБ-11 в группу расстройств импульсного контроля добавлено интермиттирующее эксплозивное расстройство и переименовано чрезмерное сексуальное влечение (МКБ-10) в расстройство компульсивного сексуального поведения.

Расстройства вызывающего и диссоциального поведения

В МКБ-11 группа расстройств вызывающего и диссоциального поведения пришла на смену расстройств поведения МКБ-10. Новый термин лучше отражает весь спектр тяжести поведения и феноменологии, наблюдаемых в двух состояниях, включенных в эту группу: оппозиционно-вызывающее расстройство и поведенческо-диссоциальное расстройство. Важным изменением, внесенным в МКБ-11, является то, что оба расстройства могут быть диагностированы на протяжении всей жизни, тогда как МКБ-10 истолковывает их как расстройства детского возраста. Кроме того, МКБ-11 вводит уточняющие категории, которые характеризуют подтипы расстройств вызывающего и диссоциального поведения, предназначенные для улучшения клинической полезности, например, прогностически.

Оппозиционно-вызывающее расстройство МКБ-11 аналогично его эквивалентной категории МКБ-10. Тем не менее, добавлена уточняющая категория «с хронической раздражительностью и гневом», чтобы характеризовать эти проявления расстройства как с преобладающим, постоянным раздражительным настроением или гневом. Показано, что такая форма значительно увеличивает риск развития депрессии и тревоги. Подход МКБ-11 к проявлениям оппозиционно-вызывающего расстройства согласуется с современными данными и отличается от подхода DSM-5, где введено новое расстройство дисрегуляции вызывающего настроения.

Расстройство поведения в МКБ-11 объединяет три отдельных диагноза расстройства поведения, классифицированных в МКБ-10 (ограниченное семейным контекстом, несоциализированное и социализированное). МКБ-11 признает, что вызывающее поведение и диссоциальные расстройства часто связаны с проблемной психосоциальной средой и психосоциальными факторами риска, такими как неприятие сверстниками, влияние девиантной группы сверстников и психическое расстройство родителей. Клинически значимое различие между детским и подростковым началом расстройства может быть указано с помощью уточняющих категорий, т.к. есть доказательства того, что более раннее начало связано с более тяжелой патологией и худшим течением расстройства.

Уточняющая категория для обозначения ограниченных просоциальных эмоций может быть использована как в вызывающем, так и в диссоциальном расстройстве. В контексте диагноза оппозиционно-вызывающего расстройства эти проявления ассоциированы с более устойчивым и сильно выраженным оппозиционным поведением. А в контексте диссоциального расстройства поведения ограниченные просоциальные эмоции связаны с тенденцией к более тяжелому, агрессивному и устойчивому антисоциальному поведению.

Расстройства личности

Проблемы с классификацией МКБ-10 десяти специфических расстройств личности включали существенную гиподиагностику относительно их распространенности среди людей с другими психическими расстройствами, тот факт, что только два из специфических расстройств личности (эмоционально-лабильное расстройство личности, пограничный тип и диссоциальное расстройство личности) были зарегистрированы с любой частотой в общедоступных базах данных, и что показатели частоты совместной встречаемости были чрезвычайно высоки, большинство людей с тяжелыми расстройствами отвечали критериям для нескольких расстройств личности.

МКБ-11 CDDG просит врача сначала определить, соответствует ли клиническая картина общим диагностическим критериям расстройства личности. Затем врач определяет, степень расстройства (легкое, умеренное или тяжелое), исходя из: a) степени и распространенности нарушений в функционировании аспектов личности (стабильности и согласованности личности, самооценки, адекватности самовосприятия, способности к самоконтролю); б) степень и распространенность межличностных нарушений (понимание точек зрения других, развитие и поддержание близких отношений, управление конфликтами) в различных контекстах и отношениях; в) распространенность, тяжесть и хроничность эмоциональных, когнитивных и поведенческих проявлений дисфункции личности; г) степень, в которой эти модели связаны с дистрессом или психосоциальными нарушениями. Расстройства личности затем дополнительно описаны с указанием характерных неадаптивных черт личности.

Они включают в себя пять доменов: негативная аффективность (тенденция испытывать широкий спектр отрицательных эмоций); отрешенность (тенденция к поддержанию социальной и межличностной дистанции от других); диссоциальность (игнорирование прав и чувств других людей, включая эгоцентризм и отсутствие эмпатии); расторможенность (тенденция действовать импульсивно в ответ на непосредственные внутренние или внешние стимулы без учета более долгосрочных последствий); ананкастность (узкий акцент на стандарте совершенства, правильного и неправильного и на контроле над тем, чтобы собственное и чужое поведение полностью соответствовало этим стандартам). В качестве части диагноза могут быть назначены одновременно несколько доменов, которые считаются выдающимися и способствуют расстройству личности и его тяжести. Кроме того, дана необязательная уточняющая категория, использующаяся для «границы шаблона». Эта категория предназначена обеспечить непрерывность медицинской помощи во время перехода от МКБ-10 к МКБ-11 и может повысить клиническую полезность, облегчая выявление людей, которые могут реагировать на определенные психотерапевтические методы лечения.

Потребуются дополнительные исследования, чтобы определить, обеспечивает ли она информацией, которая отличается от представленной в доменах особенностей личности. МКБ-11 также включает в себя категорию личностных трудностей, которые не считаются психическими расстройствами, а перечислены в группе проблем, связанных с межличностными взаимодействиями в главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакты с медицинскими службами». Под личностными трудностями понимаются ярко выраженные личностные характеристики, которые могут влиять на лечение или оказание медицинских услуг, но не превышают уровень серьезности, чтобы можно было установить диагноз расстройства личности. Более подробный разбор можно прочитать по ссылке.

Расстройства влечений

Группа расстройств влечений в МКБ-11 введена на смену группе расстройств сексуального предпочтения в МКБ-10, что соответствует современной терминологии, использующейся в научных и клинических условиях. Основная особенность расстройств влечений заключается в том, что они включают в себя модели сексуального возбуждения, которые направлены на несогласие других.

Расстройства влечений в МКБ-11 включают эксгибиционистское, вуайеристическое и педофильное расстройства. К нововведенным категориям расстройств влечений относятся принудительное садистическое сексуальное расстройство, фроттажное расстройство и другое парафилическое расстройство с вовлечением несогласных лиц. Новая категория других парафильных расстройств включает одиночное поведение или с согласия включенных лиц, которые дали согласие на сексуальные мысли, фантазии, побуждения или поведение, связанное со значительными страданиями (не включаются угрозы при отказе или опасения отказа), или создают прямой риск травмы или смерти (например, асфиксофилия). МКБ-11 проводит различие между состояниями, которые имеют отношение к общественному здравоохранению и клинической психопатологии, и состояниями, которые просто отражают частное поведение. По этой причине такие категории МКБ-10, как садомазохизм, фетишизм, и фетишистский трансвестизм, были устранены.

Имитируемые расстройства

В МКБ-11 введена новая группа имитированных расстройств, которая включает в себя имитированное расстройство, навязанное себе, и имитированное расстройство, делегированное другому. Эта группа концептуально эквивалентна диагнозу «умышленное вызывание или симулирование симптомов», или инвалидности физического или психологического характера (поддельное нарушение) МКБ-10, но расширена и включает клиническую ситуацию, в которой индивид симулирует, фальсифицирует или намеренно стимулирует или усугубляет психологические или поведенческие признаки и симптомы у другого человека (обычно ребенка). Такое поведение не мотивируется очевидными внешними наградами или стимулами, и на этом основании их отличают от симуляции, которая не классифицируется как психическое, поведенческое или же нарушение развития нервной системы, а скорее относится к главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья или контакт с медицинскими службами».  

Нейрокогнитивные расстройства

Нейрокогнитивные расстройства в МКБ-11 представляют собой приобретенные состояния, характеризующиеся первичным клиническим дефицитом когнитивного функционирования, и включают в себя большинство состояний, которые относились в МКБ-10 к органическим, в том числе симптоматическим, психическим расстройствам. Таким образом, группа включает в себя делирий, легкое нейрокогнитивное расстройство (называемое легким когнитивным расстройством в МКБ-10), амнестическое расстройство и деменцию. Делирий и амнестическое расстройство можно классифицировать как вызванное другим медицинским состоянием, классифицированным в другом месте, вызванное веществом или лекарством, или несколькими этиологическими факторами. Деменция может быть классифицирована как легкая, умеренная или тяжелая.

Синдромальные характеристики деменции, связанной с различными этиологиями (например, деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, деменция, вызванная вирусом иммунодефицита человека), классифицированы и описаны в главе, посвященной психическим, поведенческим и расстройствам развития нервной системы, в то время как основные этиологии классифицируются с использованием категорий из главы о заболеваниях нервной системы или других разделах МКБ, в зависимости от обстоятельств. Легкое нейрокогнитивное расстройство также может быть идентифицировано в сочетании с этиологическим диагнозом, отражающим улучшенные методы выявления раннего снижения когнитивных функций, что дает возможность обеспечить лечение для задержки прогрессирования заболевания. Таким образом, в МКБ-11 ясно описаны когнитивный, поведенческий и эмоциональный компоненты нейрокогнитивных расстройств, а также причины, лежащие в их основе.

Перевод на русский язык организован Советом молодых ученых Российского общества психиатров при поддержке Всемирной психиатрической ассоциации.

Поддержите нас подпиской на Patreon 

Перевод: Пикиреня В.И. (Минск)

Редакция: к.м.н. Резников М.К. (Воронеж)

Источник: Reed GM, First MB, Kogan CS, et al. Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry. 2019;18(1):3–19. doi:10.1002/wps.20611