Нормальная анатомия черепно-мозговых нервов на SSFP-изображениях.

Sheth S, Branstetter B, Escott E. RadioGraphics, 2009 vol: 29 (4) pp: 1045-1055

Технические возможности нейровизуализации постоянно расширяются, что даёт визуализировать более тонкие особенности анатомии, а получаемые изображения обеспечивают врача более точной диагностической информацией и позволяют лучше локализовать патологию. Например, стандартные Т2-ВИ МРТ хорошо визуализируют только крупные черепные нервы, в то время как последовательность SSFP (Steady-state free precession – свободная прецессия в равновесном состоянии) способна визуализировать достаточно тонкую структуру всех ЧМН. SSFP-последовательность обеспечивает субмиллиметровое пространственное разрешение и высокий контраст между ЦСЖ и солидными структурами, позволяя реконструировать изображения, по которым можно проследить весь ход нерва. Данная последовательность стала определённым стандартом в визуализации мосто-мозжечкового угла и внутреннего уха. Обозначаясь различными акронимами (CISS, FIESTA, B-FFE), SSFP-последовательности наилучшим образом позволяют дифференцировать веточки лицевого и преддверно-улиткового нервов, точное выявление объемных образований малого размера мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода, а также проводить детальную оценку эндо- и перилимфы во внутреннем ухе. Для того, чтобы воспользоваться всеми перечисленными преимуществами данного типа последовательности врачи-рентгенологи должны быть ознакомлены с нормальной анатомией всех ЧМН на SSFP-изображениях.

Введение.

Анатомия черепных нервов достаточно сложная, поэтому обследование пациентов с нейропатиями черепных нервов требует глубокого понимания нормальной анатомии различных структур ЧМН. Если стандартные МРТ-последовательности позволяют прекрасно визуализировать мягкотканные структуры, то при визуализации более тонких структур, которыми являются черепные нервы, их разрешающая способность оказывается недостаточной. Данную проблему помогают решать SSFP-последовательности, обладающие большей разрешающей способностью и более четкой визуализацией малых интракраниальных анатомических образований.

SSFP-последовательность – любая последовательность градиентного эха, в котором ненулевое стационарное состояние развивается между повторениями импульсов для поперечной и продольной релаксациям исследуемых тканей. Для этого требуются малый угол поворота и короткие времена релаксации. Клиническая польза SSFP-последовательностей заключается в их способности генерировать сильный сигнал в тканях, которые имеют высокое соотношение Т2/Т1, например, ЦСЖ и жировая ткань. SSFP-последовательности особенно полезны для визуализации интракраниальных сегментов черепных нервов, поскольку они обеспечивают замечательное контрастное разрешение между ЦСЖ и нервами, а также высокое пространственное разрешение с субмиллиметровой толщиной среза. Другим преимуществом SSFP-последовательностей является более короткое время сканирование по сравнению с другими МР-последовательностями, помогающими избавиться от артефактов пульсации ЦСЖ. Недостатком данного типа последовательностей является низкое контрастное разрешение мягких тканей. В дополнение, изображение каких-то глобальных анатомических ориентиров может быть искажено из-за субмиллимитровой толщины среза. Таким образом, SSFP-последовательности являются дополнительным инструментом наряду с традиционными последовательностями МРТ черепных нервов.

Данная статья описывает нормальную анатомию интракраниальных сегментов 12 черепно-мозговых нервов, выделяя анатомические и радиологические ориентиры, которые обозначают локализацию нерва и отличают их от соседних структур (кровеносные сосуды). Также рассматриваются подводные камни, связанные с визуализацией ЧМН с помощью SSFP-последовательностей.

I пара черепно-мозговых нервов: обонятельный нерв.

В отличие от остальных ЧМН, обонятельный нерв состоит из трактов белого вещества, не окруженных шванновскими клетками. Нейросенсорные обонятельные клетки находятся в обонятельном эпителии крыши носовой полости. Аксоны этих клеток проходят через продырявленную пластинку решетчатой кости и попадают в обонятельную луковицу, передней части обонятельного нерва. Затем нерв проходит по задней части передней черепной ямки в обонятельной канавке (рис. 1). В задней части обонятельной канавки интракраниальный сегмент нерва проходит ниже и между прямой и медиальной орбитальной извилинами (рис. 2). Эти вторичные аксоны обонятельного нерва отдают терминали в инфрамедиальной части височной доли, крючке и энторинальной коре.

Для того, чтобы не перепутать обонятельный нерв с прямой извилиной на аксиальных изображениях, важно помнить, что n. olfactorius проходит в глубине обонятельной канавки, ниже прямой извилины. Проще всего их различить на корональных изображениях, где можно будет увидеть их поперечные сечения.

II пара черепно-мозговых нервов: зрительный нерв.

Подобно обонятельному нерву, зрительный нерв представляет собой тракт белого вещества без шванновских клеток. Различают 4 анатомических сегмента: ретинальный, орбитальный, каналикулярный и интракраниальный (полостной) (рис. 3). Ретинальный сегмент выходит из глазного яблока через решетчатую пластинку склеры (зрительное отверстие склеры). Орбитальный сегмент, который окружен твердомозговой оболочкой, содержащей ЦСЖ, проходит через центр заполненной жировой тканью глазницы. Каналикулярным сегментом обозначают часть зрительного нерва, лежащую в зрительном канале ниже глазной артерии. Данный сегмент часто упускается при описании изображений, поэтому он требует пристального внимания в случае ухудшения зрения у пациента. Интракраниальный (или полостной) сегмент зрительного нерва может визуализироваться в супраселлярной цистерне, где нервы образуют хиазму. Передняя мозговая артерия проходит сверху и сбоку относительно данного сегмента.

Ключевыми анатомическими ориентирами супраселлярной цистерны являются воронка гипофиза, передняя мозговая артерия, а также сосцевидные тела (позади хиазмы) (рис. 4). Зрительный нерв заканчивается в хиазме, где два зрительных нерва пересекаются и образуют зрительные тракты. Зрительные тракты идут вокруг ножек мозжечка, после чего большинство аксонов трактов переходят в латеральное коленчатое тело таламуса, совершают петлю вокруг нижних рогов боковых желудочков (петля Мейера), и достигают зрительную кору в затылочной доле. Эти анатомические сегменты хорошо визуализируются на SSFP-изображениях (рис. 5).

Поскольку одно SSFP-изображение отражает только короткий сегмент зрительного нерва, может потребоваться тонкосрезная реконструкция для визуализации всего нерва на одном изображении. Также могут быть полезными для данной цели стандартные Т2-ВИ. (рис. 4).

III пара черепно-мозговых нервов: глазодвигательный нерв.

Глазодвигательный нерв начинается от ядер верхнего двухолмия вентрально относительно сильвиева водопровода и ниже шишковидной железы. Нерв проходит в среднем мозге в заднепереднем направлении. Корешок глазодвигательного нерва проходит в межножковой цистерне, поэтому данное место является наилучшим для определения глазодвигательного нерва на аксиальных SSFP-изображениях (рис. 6). В препонтинной цистерне нерв идет между верхней мозжечковой и задней мозговой артериями, что опять же позволяет легко визуализировать III пару на корональных SSFP-изображениях (рис. 7).

Кавернозный сегмент глазодвигательного нерва проходит по латеральной стенке кавернозного синуса и является самым высоколежащим нервом в этом синусе. Глазодвигательный нерв попадает в глазницу через верхнюю зрительную щель, до расщепления на верхние и нижние ветки, латерально к зрительному нерву. Знание этой анатомии является важным аспектом в определении точной локализации патологии нерва (рис. 8).

IV пара черепно-мозговых нервов: блоковый нерв.

Блоковый нерв – единственный нерв, корешки которого выходят на дорсальной части мозгового ствола. После выхода из моста, блоковый нерв делает изгиб вперед над верхней мозжечковой ножкой, проходит вдоль глазодвигательного нерва между задней мозговой и верхней мозжечковой артериями. Затем n. trochlearis пронзает твердую мозговую оболочку и входит в базальную цистерну между свободными и прикрепленными краями намета мозжечка.

Дальше блоковый нерв проходит в латеральный кавернозный синус ниже глазодвигательного нерва и проходит в глазницу через верхнюю глазничную щель, где иннервирует верхнюю косую мышцу. Нерв получил свое название из-за блока, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы.

Интракраниальный сегмент этого тонкого нерва наиболее лучшим образом визуализируются на заднебоковой поверхности ствола мозга (рис. 9). На протяжении всего интракраниального сегмента блоковый нерв заключен между листками твердомозговой оболочки, из-за чего его трудно визуализировать на МРТ. Особое внимание должно быть уделено передней части намета мозжечка у пациентов с подозрением на изолированный паралич блокового нерва.

V пара черепно-мозговых нервов: тройничный нерв.

Тройничный нерв – самый большой из всех ЧМН. Он состоит из крупных чувствительных волокон, которые идут медиальнее малых моторных. Корешки тройничного нерва выходят на боковой части моста и идут вперед через препонтинную цистерну и через тройничное отверстие (отверстие в ТМО) в полость Меккеля, ЦСЖ-содержащий карман в средней черепной ямке (рис. 10). Поскольку тройничный нерв большой и идет прямо от боковой части моста, его легко визуализировать.

В полости Меккеля нерв образует сеть, которую можно визуализировать с помощью методик высокого разрешения (рис. 11). В передней части полости тройничный нерв образует гассеров узел до разделения на три ветки. Офтальмическое и верхнечелюстное ответвления идут медиально через медиальный кавернозный синус и покидают череп через верхнюю глазничную щель и круглое отверстие соответственно. Нижнечелюстной нерв, который содержит двигательные волокна, покидает череп через овальное отверстие.

VI пара черепно-мозговых нервов: отводящий нерв.

Отводящий нерв начинается от ядер, расположенных перед четвертым желудочком, идет вперед через мост и понтомедуллярное соединение в препонтинную цистерну (рис. 12). После пересечения последней в заднепереднем направлении отводящий нерв движется вверх по задней части ската в фиброзной оболочке, получившей название канала Дорелло. Затем ход нерва продолжается по вершине медиальной каменистой части.

Важно отметить, что отводящий нерв проходит по всей длине ската. Рентгенологи должны тщательным образом оценить область ската в случае паралича отводящего нерва. Несмотря на то, что отводящий нерв проходит рядом с передней нижней мозжечковой артерией и имеет с ней примерно одинаковый калибр, данные две структуры проходят во взаимно перпендикулярных направлениях и легко различимы (рис. 13).

VII и VIII пары черепно-мозговых нервов: лицевой и преддверно-улитковый нервы.

Лицевой и преддверно-улитковый нервы имеют примерно одинаковые направления каналикулярных и интракраниальных сегментов (рис. 14).

Они берут свое начало с боковой поверхности нижнего края моста и косо пересекают цистерну мосто-мозжечкового угла. В этой области они могут находиться в непосредственное близости от передней нижней мозжечковой артерии. Далее нервы пересекают внутреннее слуховое отверстие (отверстие между цистерной мостомозжечкового угла и внутренним слуховым каналом) и пересекает по длиннику внутренний слуховой проход. Радиологические изображения, которые точно отражают отношения нервов и объемных образований мостомозжечкового угла, могут помочь в планировании операции (рис. 15).

Во внутреннем слуховом проходе преддверно-улитковый нерв разделяется на три ветви (улитковый, нижний и верхний вестибулярные нервы). Эти три нерва идут по направлению лицевого имеют характерную анатомию на сагиттальных косых SSFP-изображениях (рис. 16). Изображения в такой проекции наиболее часто используются при подозрении на аплазию улиткового нерва.

На любом одном аксиальном SSFP-изображении будут видны только два из четырех нервов во внутреннем слуховом канале. Если один из нервов входит в стержень улитки, то два видимых — это улитковый и нижний вестибулярный нервы. Если центральный стержень улитки не визуализируется на изображении, то видимыми нервами будут лицевой и верхний вестибулярный. Дефект в мембранозном лабиринте, который виден на SSFP-изображении, может соответствовать патологии ветвей лицевого или преддверно-улиткового нервов.

Лицевой нерв покидает внутренний слуховой канал и входит в канал лицевого нерва через фаллопиев водопровод, расположенный спереди от перемычки Билла. После сложного пути в каменистой части височной кости лицевой нерв выходит на основание черепа через шилососцевидное отверстие и входит в толщу околоушной железы.

IX пара черепно-мозговых нервов: языкоглоточный нерв.

Языкоглоточный нерв берет начало с латеральной поверхности продолговатого мозга и следует в латеральную церебелломедуллярную цистерну, выше блуждающего нерва, на уровне лицевого. В латеральной церебелломедуллярной цистерне языкоглоточный нерв тесно прилегает к клочку мозжечка (рис. 17). Клочок мозжечка – долька мозжечковой ткани, которая близко прилежит к языкоглоточному нерву, поэтому данная особенность не должна ошибочно приниматься за патологию.

После латеральной церебелломедуллярной цистерны языкоглоточный нерв идёт в яремную ямку и выходит из черепа через яремное отверстие. В последнем языкоглоточный нерв идёт спереди относительно блуждающего и добавочного нервов, а также он заключен в свою собственную твердомозговую оболочку (канал языкоглоточного нерва).

X пара черепно-мозговых нервов: блуждающий нерв.

Блуждающий нерв состоит из двух типов корешков, которые берут начало в продолговатом мозге из заднебоковой борозды. Далее корешки идут в латеральную церебелломедуллярную цистерну ниже языкоглоточного нерва, двигаясь параллельно внутри цистерны. Из-за параллельного хода нервов достаточно трудно различить языкоглоточный и блуждающий нервы на аксиальных SSFP-изображениях; для данной цели лучшим выбором будут корональные или сагиттальные изображения (рис. 17).

После косого пересечения латеральной церебелломедуллярной цистерны (рис. 18) блуждающий нерв попадает в яремную ямку и выходит из черепа через яремное отверстие между языкоглоточным и добавочным нервами. В шее блуждающий нерв заключен в каротидную оболочку, позади и между яремной веной и общей сонной артерией.

XI пара черепно-мозговых нервов: добавочный нерв.

Добавочный нерв состоит из множества спинальных и черепных корешков. Черепные корешки входят в латеральную церебелломедуллярную цистерну ниже блуждающего нерва (рис. 19). Спинальные корешки берут начало от верхних шейных сегментов (рис. 20).

После этого спинальные корешки через большое затылочное отверстие в большую цистерну (заднюю церебелломедуллярную цистерну) позади позвоночной артерии, и присоединяются к черепным корешкам в латеральной церебелломедуллярной цистерне. Объединенные волокна выходят из черепа через яремное отверстие, позади языкоглоточного и блуждающего нервов.

Корешки С1-С2 шейных сегментов отличимы от таковых добавочного нерва на этом уровне, поскольку они намного больше и не идут вверх.

XII пара черепно-мозговых нервов: подъязычный нерв.

Подъязычный нерв берет начало от ядер, расположенных спереди четвёртого желудочка в продолговатого мозге, в виде группы корешков с вентролатеральной борозды продолговатого мозга в латеральную церебелломедуллярную цистерну (рис. 21).

Корешки нерва пересекают последнюю; здесь нерв окружен спереди позвоночной артерией и сзади – задней нижней мозжечковой артерии (рис. 22). Подъязычный нерв покидает полость черепа через подъязычный канал, который идёт косо в аксиальной плоскости, под углом в 45 градусов между корональной и сагиттальной плоскостями. После этого подъязычный нерв идёт медиально по отношению к языкоглоточному, блуждающему и добавочному нервам, вглубь двубрюшной мышцы, огибает подъязычную кость и иннервирует большую часть языка.

Заключение.

С использованием традиционных МР-последовательностей достаточно тяжело оценить внутри черепные сегменты черепных нервов, которые имеют малый диаметр и расположенные в непосредственной близости с другими анатомическими структурами. SSFP-последовательности отражают эти сегменты в мельчайших деталях и обеспечивают врача важной информацией о взаимоотношении нерва и патологическими процессами. Для того, чтобы по-максимуму пользоваться этой информацией, каждый врач-рентгенолог должен быть знаком с нормальной анатомией черепных нервов.

Источник: m.vk.com

Комментарии: