Хирургия психических расстройств: история психохирургии (Часть I)

Еще с периода неолита (и палеолита) археологи находят десятки черепов со следами заживших «трефинаций» и «трепанаций». Учитывая отсутствие сколько-нибудь приемлемых диагностических алгоритмов и нейровизуализации, можно предположить, что древние племенные шаманы могли лечить только клинически явные и очевидно связанные с ЧМТ нарушения поведения и когнитивных функций у своих соплеменников.

Греческий врач школы гладиаторов в Пергамноне Гален (129-201 н.э.) известен своими анатомическими и хирургическими изысканиями, в числе прочих, проводились им активно и операции на головном мозге. Он полагал, что мозг – это «Господин органов», а также ложе рассудка, сознания и чувств. Роджер Пармский в 1172 г предлагал производить крестообразный разрез кожи на голове и проделывать в центре креста в кости отверстие чтобы выпустить «злостную сущность».

Существовавшая в средние века операция «Извлечение камня глупости (безумия)», должно быть была очень популярна в лечении психических и когнитивных нарушений, т. к. достаточно часто упоминаются во многих трактатах и изображена на многих гравюрах.

Иероним Босх “Извлечение камня глупости”, 1475-1480 гг.

Первый широко известный случай, иллюстрирующий тесную связь между функционированием мозга и познавательными и поведенческими способностями, был описан Джоном Мартином Харлоу, который был врачом американского железнодорожника по имени Финеас Гейдж [1].

13 сентября 1848 года Гейдж помещал взрывчатое вещество в скалу трамбовочным прутом массой 13 фунтов и диаметром 3 см и случайно спровоцировал неконтролируемый взрыв: прут прошел навылет через его левую щеку, глазницу и лобную область с разрушением левой лобной доли. При этом, кроме нескольких часов бессознательного состояния и потери правого глаза его ничего не беспокоило. 

Череп Ф. Гейджа и 3D реконструкция его травмы [2].

Доктор Харлоу, однако, отметил, что поведение Гейджа радикально изменилось – друзья Гейджа говорили: «Это больше не тот Гейдж, которого мы знали», он стал замкнутым, агрессивным, по-детски эгоистичным.

Гейдж держит травмировавший его прут.

Этот случай в совокупности с исследованиями Пауля Брока и Карла Вернике дали начало первым осмысленным и анатомо-физиологически обоснованным методам хирургического лечения психических расстройств [3].

Г. Бурхардт и клиника Префрагье в Швейцарии.

Готтлиб Бурхардт в 1888 году на основании приведенных выше данных предложил призводить множественные иссечения лобных и теменных долей билатерально и лечить, таким образом, некоторые психозы. (прооперировано 6 пациентов: 3 – очень хороший ответ, 2 – частичный ответ, 1 – летальный исход), однако эта работа не была позитивно воспринята швейцаским медицинским сообществом и труд  Бурхардта был забыт почти на 40 лет.

Джон Фултон и шимпанзе по имени Бекки.

В 1935 году Карлэйл Якобсен и Джон Фаркуар Фултон представили исследование о роли лобной доли в краткосрочной памяти у приматов на II Международном неврологическом конгрессе, состоявшемся в Лондоне. В их исследовании были испытаны способности двух обезьян запоминать разные карточки – память значительно уменьшалась после резекции лобных долей. Однако Якобсен и Фултон сделали своеобразное наблюдение, что одна из обезьян (Бекки) перед резекцией лобной доли стремилась участвовать в игре и проявляла заметную агрессию, когда она терпела неудачу, тогда как то же животное после резекции лобной доли стало совершенно незаинтересованным в результатах игры, не испытывало агрессии при неудачах [2].

Игас Мониц (слева), Альмейда Лима (справа).

Исследование Якобсена и Фултона подчеркивало роль лобных долей в развитии тревоги и агрессивного поведения и, вероятно, вместе с описанными выше случаями девятнадцатого века привело к формулировке клинического обоснования португальским неврологом Игасом Моницем оперативных вмешательств по поводу поведенческих расстройств, который присутствовал на лекции Фултона в Лондоне. Игас Мониц (1874-1955) вернулся в Лиссабон и вместе с нейрохирургом Альмейдой Лимой и разработал процедуру, названную префронтальной лейкотомией, которая была выполнена у нескольких психиатрических пациентов с выраженными психотическими и депрессивными расстройствами [2].

Схематические изображения техники префронтальной лейкотомии [1,2].

Варианты лейкотомов: (A) первый лейкотом Игаса Моница (Arana Iniguez & Galeano Munoz, 1950); (B) Лейкотом МакКензи (Miller, 1954); (C) лейкотом с вращающимся лезвием (McGregor & Crumbie, 1942) [4].

Префронтальная лейкотомия имела целью отключение префронтальной части лобных долей от остальной части мозга, тем самым обеспечивая освобождение последнего от предполагаемого вредного (тревожного) префронтального воздействия. Первоначально эта процедура выполнялась путем разрушения белого вещества в полуовальном центре инъекцией абсолютного спирта в подкорковое белое вещество префронтальной коры, а затем (после первых семи случаев), выполнялась с помощью специального инструмента – лейкотома – вводимого в мозг через одно или несколько трефинационных отверстий, расположенных билатерально. В своей первой монографии, основанной на 20 случаях, Игас Мониц отметил, что семь были полностью излечены, семь продемонстрировали значительное улучшение и шесть пациентов не продемонстрировали никаких изменений. В более поздней работе по префронтальной лейкотомии он отметил, что, используя описанную методику, он видел только незначительные и преходящие нарушения, связанные с повреждением лобных долей. Он, кроме того, заявил, что эта процедура может привести к заметному улучшению, тогда как ухудшение проявляется лишь незначительной неврологической симптоматикой или отсутствием эффекта от лечения [2].

Количество префронтальных лейкотомий, проведенных в Лиссабоне, превысило более 100 случаев. Работа Моница оказала большое влияние на невролога Уолтера Фримана, который вместе с нейрохирургом Джеймсом Уоттсом быстро и с большим энтузиазмом ввел понятие психохирургии в США в конце 1930-х годов. Фриман и Уоттс вскоре модифицировали префронтальную лейкотомию по Моницу, превратив ее в лоботомию с целью более надежного и достоверного устранения психических симптомов за счет увеличения объема пересечения белого вещества [2].

Варианты лейкотомов для префронтальной лоботомии: (A) надкостничный элеватор Киллиана, который использовали впервые Фримен и Уоттс (Freeman, Watts, & Hunt, 1942); (B) тупой инструмент для селективной лейкотомии Каррилло (Carrillo, 1947); (C) тупой диссектор Керессона, использованный Лайрли (Lyerly, 1951); (D) мозговая игла, использованная Сору в Египте (Sorour, 1957); (E) скальпель Гуэрры и Сакко (Guerra & Sacco, 1954) [1,2,4].

Процедура выполняется путем введения калиброванного лезвия с закругленными краями (названного прецизионным лейкотомом) в префронтальное белое вещество через трефинации вблизи венечного шва. Белое вещество затем рассекалось движениями лейкотома в коронарной плоскости. Процедура разделялась на минимальную, стандартную или радикальную префронтальную лоботомию, соответственно, в зависимости от объема отделенной ткани головного мозга. Минимальная префронтальная лоботомия в основном выполнялась у пациентов с аффективными психоневротическими расстройствами, тогда как более крупная радикальная префронтальная лоботомия была предназначена для пациентов с шизофренией или пациентов, нуждающихся в повторной операции из-за отсутствия эффекта от их первой лоботомии [2].

Принципиальная схема топэктомии.

Доктор Лоуренс Пул разработал методику абляции коры вместе с психиатрами Хитом и Вебером и названа им самим «двусторонняя субтотальная префронтальная лобэктомия». Суть операции заключалась в пересечении полей 9 и 10 лобных долей по Бродманну в ростромедиальном направлении. Результаты, в целом, соотносились со всеми вышеприведенными примерами.

Также он является пионером использования ГСМ в лечении психических заболеваний – в 1948 году он установил электрод для стимуляции в правое хвостатое ядро женщины, страдающей депрессией. Симптоматика редуцировалась в течение 8 недель [3].

Уолтер Фриман, похоже потерял свою осторожность в отношении психохирургии и, вероятно, под влиянием работы итальянского психиатра Амарро Фьямберти изобрел технически более простую трансорбитальную лоботомию в 1946 году. Эта процедура выполнялась под электрошоковым наркозом или местной анестезией, путем введения подобного сосульке инструмента (названного стальным орбитокластом или трансорбитальным лейкотомом) билатерально через крышу орбиты над глазным яблоком в белое вещество лобных долей, отделяя его последовательными движениями инструмента в коронарной плоскости.

Эта процедура занимала всего 15-20 минут и не требовала участия нейрохирургов или анестезиологов, а также использования стерильной техники и иных хирургических умолчаний. Фримен, который теперь работал без Уоттса, путешествовал по Соединенным Штатам в своем кемпинге Виннебаго, который называл «лоботомобиль», посещая государственные больницы, приюты и даже комнаты мотелей со своим орбитокластом, чтобы выполнить свою процедуру. Легкость, с которой тогда операция могла быть выполнена в сочетании с требованием эффективного лечения тяжелых психических симптомов, привела к огромному увеличению числа выполненных лоботомий [2].

Фриман демонстрирует технику трансорбитальной лоботомии «на гастролях» для заинтересованной публики.

Было подсчитано, что в Соединенных Штатах в 1945 году было выполнено менее 300 лоботомий, тогда как более 5000 лоботомий проводились каждый год с 1949 по 1951 годы. Более широкое использование лоботомии было широко разрекламировано и увенчано присуждением Нобелевской премии 1949 года по медицине и физиологии, которая была разделена между Игасом Моницем «за открытие терапевтической ценности лейкотомии при некоторых психозах» и Вальтером Рудольфом Гессом ‘’за открытие функциональной организации промежуточного мозга в качестве координатора деятельности внутренних органов’ ‘[2].

Огромное число осложнений от трансорбитальной лоботомии Фримана, осознание частой переоценки показаний к ней и не всегда развивающийся ожидаемый эффект вызвали как в научном, так и в гражданском сообществе мощный всплеск критики – психохирургия начала терять вектор и свое устойчивое, на протяжении почти 20 лет, положение.

Со стороны фундаментальной  медицины остановке психохирургической практики поспособствовало открытие хлоропромазина в 1950 году, а со стороны общества – крайне негативное отношение людей к хирургическим вмешательствам по поводу психических заболеваний, вершиной которого стал выход в свет романа Кена Кизи “Пролетая над гнездом кукушки” в 1962 году [2].

Открытие Пейпецом (1937 г.) основного круга эмоциональной регуляции а также других анатомических взаимосвязей в ЦНС позволили пионерам селективной психохирургии разработать гораздо менее травматичные  для мозга способы лечения.

Стереотаксическая рамочная система, разработанная Шпигелем и Вайссом в 1947 г.

Стереотаксическая нейрохирургия вдет свою историю с аппаратов Д. Н. Зернова и Горслея – Кларка, созданных на рубеже 19-20 столетий, однако только вариант стереотаксической системы Ричардсона-Вайсса (1947 г.) натолкнул различных исследователей на мысль о применении ее для деструкции весьма небольших структур круга Пейпеца [1,2].

Ниже будут представлены имена врачей, которые разработали основные стереотаксические методики, техники, динамика развития и результаты исследований данных методик будут приведены в следующих разделах.

Хью Кэйрнс и Г. Т. Баллантин разрабатывают переднюю цингулотомию в 1948 г.

В 1961 г. Джеффри Найт предлагает устанавливать стереотаксически 3-5 иттриевых стержней 1х7 мм билатерально в белом веществе впереди и ниже головки хвостатого ядра для лечения тревожных и депрессивных расстройств и ОКР, процедура была названа им субкаудатная трактотомия.

Разработка Джефри Найта

Жан Талайрак разрабатывает переднюю капсулотомию в 1949 г.

Десмонд Келли и Алан Ричардсон разрабатывают лимбическую лейкотомию в 1973 г.: лимбическая лейкотомия по сути является сочетанием передней цингулотомии и субкаудатной трактотомии и предназначалась в первую очередь для избегания повторных операций по поводу рецедивов депрессии и ОКР. Наиболее перспективным методом лечения на сегодня является не деструкция, а стимуляция различных анатомических структур, часть из которых является целью и для деструкции.

Пример ГСМ с мишенью в Льюисовом теле для лечения болезни Паркинсона, ОКР и депрессии [1,2].

Материал подготовлен при поддержке Молодёжного движения Сибирской Ассоциации Нейрохирургов (СибНейро)

Автор текста: Голендухин И.С.

Редакция: Бервицкий А.В., Касьянов Е.Д.

Источник: psyandneuro.ru

Комментарии: