Нарушения сознания: виды и причины

С точки зрения физиологии сознание включает в себя два компонента: бодрствование (англ. arousal), то есть способность спонтанно открывать глаза, и содержание сознания (англ. awareness; contents of consciousness), то есть способность осознанно воспринимать информацию, поступающую из внешнего мира, целенаправленно реагировать на внешние стимулы и произвольно выполнять какие-либо действия. Содержание сознания определяется функционированием коры больших полушарий. Бодрствование же обеспечивается функционированием восходящей активирующей ретикулярной системы ствола головного мозга.

Виды нарушения сознания

Выделяют острые и хронические нарушения сознания. Острые нарушения сознания развиваются непосредственно после повреждения головного мозга, которое привело к нарушению функции какого-либо из компонентов системы, обеспечивающей функционирование сознания, в первую очередь структур активирующей ретикулярной системы ствола мозга, а также при поражении таламуса или диффузном поражении белого вещества или коры больших полушарий. К ним относятся оглушение, сопор и кома, которые представляют собой различные степени угнетения бодрствования. Кроме того, выделяют состояние измененного сознания у бодрствующих пациентов (делирий).

При оглушении пациент бодрствует, то есть спонтанно открывает глаза, однако не может выполнять действия, связанные с длительным поддержанием внимания. Сопор — это состояние ареактивности, напоминающее сон, из которого пациент может быть выведен на короткое время лишь при использовании сильных раздражителей (громкий звук или болевой стимул). Кома же характеризуется «неразбудимостью»: пациент не способен открыть глаза ни спонтанно, ни в ответ на любой раздражитель, каким бы интенсивным он ни был. Оба компонента сознания — и бодрствование, и содержание сознания — в этом случае отсутствуют.

В зависимости от того, насколько тяжелым было повреждение головного мозга, которое привело к развитию комы, у пациента могут наблюдаться другие неврологические нарушения различной степени выраженности (например, парез глазодвигательных мышц, мышц лица и конечностей), а также в той или иной степени могут страдать функции других систем организма (например, очень часто нарушается контроль дыхания, и во всех случаях комы в первую очередь необходимо обеспечить адекватное дыхание и начать ИВЛ). Длительность комы составляет не менее часа и, как правило, не более четырех недель (поэтому журналистские истории о людях, пробывших несколько лет в коме, некорректны как минимум с точки зрения терминологии).

Хронические нарушения сознания — это состояния, которые развиваются, если пациент «не полностью» вышел из комы. Например, у человека произошла остановка кровообращения длительностью в несколько минут, что, само собой, сопровождается развитием комы; после реанимационных мероприятий работа сердца восстановилась, со временем стабилизировалась деятельность других систем организма, и через несколько дней или недель пациент открыл глаза — теперь это состояние уже нельзя назвать комой. У него может восстановиться спонтанное дыхание, движения глазных яблок, моргание, некоторые движения конечностей. Однако при этом он никак не реагирует на обращенную к нему речь, не выполняет инструкции, не способен самостоятельно изменить положение тела и даже не фиксирует взгляд и не следит глазами за окружающими. Можно сказать, что восстановление бодрствования в этом случае не сопровождается восстановлением содержания сознания, то есть происходит диссоциация между двумя компонентами сознания. Условиями для этого является восстановление функции стволовых структур мозга при утраченных функциях коры больших полушарий.

К хроническим нарушениям сознания относятся вегетативное состояние / синдром ареактивного бодрствования и состояние минимального сознания. Вегетативное состояние — это клиническое состояние, характеризующееся полным отсутствием у бодрствующего (то есть у спонтанно открывающего глаза) пациента признаков целенаправленного поведения, которые свидетельствуют об осознании пациентом собственной личности или окружающей действительности. Состояние минимального сознания — это состояние, сопровождающееся тяжелым нарушением сознания, при котором тем не менее имеют место хотя и минимальные и часто нестойкие, но отчетливые признаки целенаправленного поведения, свидетельствующие об осознании пациентом собственной личности или окружающей действительности. К этим признакам относятся локализация болевого раздражителя, слежение глазами за окружающими, целенаправленные движения или эмоции в ответ на соответствующие внешние стимулы слова, а также на более высоком уровне осознания выполнение инструкций, наличие доступной пониманию речи и возможность отвечать «да» или «нет» с помощью жестов или слов. Хроническими эти состояния называют потому, что пациенты могут находиться в них в течение длительного времени — несколько месяцев и лет.

У пациентов, находящихся в вегетативном состоянии или состоянии минимального сознания, сохранены функции структур головного мозга, которые контролируют дыхание, кровообращение, пищеварение и так далее, то есть деятельность автономной (или вегетативной, что отражено в названии этого синдрома) нервной системы. Пациенты, как правило, способны дышать без помощи аппарата ИВЛ и усваивать пищу, у них отмечаются жевательные и глотательные движения, однако такой сложный двигательный акт, как глотание попадающей в рот пищи, который требует произвольного контроля мышц, у них невозможен. Поэтому питание они должны получать через гастростому или назогастральный зонд, а для защиты легких от стекания в них содержимого носоглотки и для адекватной санации трахеобронхиального дерева им, как правило, необходима трахеостома. Кроме того, у пациентов отмечаются эпизоды, похожие на сон как внешне, так и по данным нейрофизиологических исследований. Могут иметь место подобия осознанных эмоциональных реакций, например плач или гримасы как при боли, и нужно очень внимательно следить за тем, в каких случаях возникают такие реакции и не связаны ли они и в самом деле с каким-либо значимым для пациента внешним стимулом, так как это может оказаться одним из признаков начавшегося восстановления сознания.

Также, говоря о нарушениях сознания, необходимо упомянуть состояния, которые клинические похожи на них, но к ним не относятся. Синдром locked-in возникает чаще всего при инфаркте ствола головного мозга, вследствие чего развивается тетраплегия (полная утрата движений всех конечностей) и нарушение функции черепных нервов, в том числе почти полное отсутствие движений глазных яблок, отсутствие артикуляции и так далее, однако сознание при этом сохранено. Так как пациент способен открывать глаза, но из-за паралича практически всех мышц не может выполнять какие-либо инструкции или другим образом дать понять, что он осознает окружающую действительность, данная клиническая картина может напоминать вегетативное состояние. Различить эти синдромы можно при помощи очень тщательного, многократного клинического осмотра на предмет поиска осознанных реакций, а также при нейрофизиологическом исследовании — электроэнцефалограмма (ЭЭГ) пациентов с синдромом locked-in, как правило, не будет отличаться от ЭЭГ здорового бодрствующего человека.

Акинетический мутизм может развиваться при некоторых опухолях головного мозга и характеризуется отсутствием произвольных движений и речи (при отсутствии парезов, так как области коры, контролирующие соответствующие мышцы, не поражены), пациенты при этом находятся в сознании. Как правило, сохранены движения глаз, пациенты могут следить взором за окружающими, иногда — произносить отдельные слоги и слова. Часто после удаления опухоли данный синдром регрессирует.

Также необходимо упомянуть смерть мозга — это состояние, которое развивается при крайне тяжелом поражении головного мозга и представляет собой необратимую кому, что устанавливается по ряду достоверных признаков (в частности, гибель дыхательного центра ствола мозга, которая диагностируется по отсутствию реакции на критическое повышение уровня углекислого газа в крови, или отсутствие кровотока по всем внутричерепным сосудам, снабжающим головной мозг). Иногда «смертью мозга» ошибочно называют вегетативное состояние (вероятно, имея в виду гибель коры головного мозга и вспоминая устаревший термин «апаллический синдром»).

Причины развития нарушений сознания

Наиболее частые причины, приводящие к развитию острых и хронических нарушений сознания у взрослых пациентов, обычно подразделяют на травматические (то есть причиной является тяжелая черепно-мозговая травма) и нетравматические. К последним относятся эпизоды гипоксии вследствие остановки кровообращения, выраженного снижения артериального давления в течение длительного времени, утопления и асфиксии; тяжелые цереброваскулярные заболевания (инфаркт головного мозга и внутримозговое кровоизлияние или тяжелое осложнение субарахноидального кровоизлияния), электролитные нарушения, выраженная гипогликемия, тяжелые интоксикации. Кроме того, вегетативное состояние может развиваться на финальных стадиях тяжелых нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера (в этом случае вегетативному состоянию не предшествует кома, а формирование синдрома может занимать несколько месяцев).

Что происходит при нарушениях сознания?

При острых нарушениях сознания поражение охватывает обширные области больших полушарий, таламус или структуры восходящей активирующей системы. При хронических нарушениях сознания с морфологической точки зрения отмечается, как правило, диффузное аксональное повреждение в сочетании с ишемическим повреждением таламуса и зон смежного кровоснабжения. При нетравматических нарушениях сознания чаще всего выявляется диффузный ламинарный некроз коры, который практически всегда сочетается с гибелью нейронов таламуса, гиппокампа, миндалин. Также могут отмечаться многоочаговые инфаркты коры, часто в зонах смежного кровоснабжения, которые сочетаются с распространенными ишемическими очагами в таламусе. При этом стволовые структуры в целом остаются интактными.

При оценке метаболических изменений, которые развиваются у пациентов с хроническими нарушениями сознания, с помощью ПЭТ было выявлено снижение метаболизма глюкозы, в большей степени выраженное при вегетативном состоянии, в меньшей — при состоянии минимального сознания. В то же время не обнаружена отчетливая связь между уровнем метаболизма и сознания и клиническим исходом. Скорее всего, поддержание общего церебрального метаболизма на определенном уровне является необходимым, но недостаточным условием для восстановления осознания. Принципиальным различием между состоянием минимального сознания и вегетативным состоянием является наличие небольших корковых «островков» с сохранным уровнем метаболизма (обычно они соответствуют сенсорным и моторным зонам и лобно-теменной коре) и, напротив, однородное снижение активности коры у пациентов в вегетативном состоянии, без участков нормального метаболизма. Кроме того, возможно, имеются критически важные зоны, уровень метаболизма в которых важен для поддержания сознания.

Распространенность нарушений сознания

Информация о распространенности хронических нарушений сознания в различных странах очень разрознена, и проведенные к настоящему времени эпидемиологические исследования охватывают небольшую выборку населения. Это связано как с отсутствием диагностических кодов для статистической классификации этих синдромов, так и с тем, что после стабилизации и выписки из стационара такие пациенты часто исчезают из поля зрения врачей и получить достоверные данные об их состоянии сложно. По некоторым данным, в США количество впервые выявленных пациентов c вегетативным состоянием составляет около 4200 случаев в год. Распространенность вегетативного состояния в США — 60–100 случаев на миллион населения, в Нидерландах — 5 пациентов на миллион населения, во Франции — 483 на миллион населения, в Австрии — 3,6 случая на 100 000 человек. В России крупных эпидемиологических исследований не проводилось.

Исходы и прогноз при нарушениях сознания

Несмотря на огромный прогресс в интенсивной терапии неврологических и нейрохирургических заболеваний, шансы на выживание и хорошее восстановление у пациентов, находящихся в коме, по-прежнему невелики. Прогноз при коме зависит от множества факторов. Одним из важнейших является этиология: при травматическом повреждении прогноз, как правило, лучше, чем при гипоксическом. Чем дольше длится кома, тем меньше шансов на благоприятный исход. Кроме того, данные многих исследований сходятся в том, что риск смерти является наиболее высоким при низкой исходной оценке по шкале комы Глазго, двустороннем отсутствии реакции зрачков на свет, артериальной гипотензии, а также у пациентов пожилого возраста и при наличии сопутствующих заболеваний.

Рекомендуем по этой теме:

Сосудистая деменция

В отношении хронических нарушений сознания зависимость от причины повреждения мозга сохраняется. По данным наиболее крупного исследования, в течение первого года после комы травматической этиологии погибло 33% пациентов, тогда как при нетравматических причинах летальность составляла 53%. После двенадцатимесячного рубежа средняя выживаемость существенно возрастает и при обеспечении надлежащего ухода может приближаться к обычной средней продолжительности жизни.

Что касается прогноза в отношении восстановления сознания, то наиболее важными факторами, по данным последнего систематического обзора (2018), является наличие или отсутствие признаков осознанной деятельности (то есть характер клинического синдрома — вегетативное состояние или состояние минимального сознания) и этиология повреждения. Установлено, что шансов на достижение менее выраженной инвалидизации через год после комы было больше у пациентов в состоянии минимального сознания и у пациентов, перенесших черепно-мозговую травму. Данные по восстановлению очень разрозненны, и указать какие-либо достоверные количественные показатели сложно. В качестве примера можно привести результаты метаанализов, согласно которым среди пациентов в вегетативном состоянии травматической этиологии через год восстановление признаков сознания отмечается в 78% случаев; для вегетативного состояния, развившегося в результате нетравматических причин, доля пациентов с восстановлением признаков сознания через два года составляет 7,5%.

Говоря о прогнозе, нельзя обойти вопрос о возможности восстановления сознания у пациентов, длительно, больше года, находящихся в состоянии хронического нарушения сознания. Возможность такого восстановления не подвергается сомнению, однако шансы на это очень невелики — до 14% при травматическом поражении, причем чаще всего пациенты остаются тяжело инвалидизированными. Надо также отметить, что часть таких случаев связана не с возвращением сознания как таковым, а с применением более качественной клинической и инструментальной диагностики, и человек, длительно считавшийся пребывающим в бессознательном состоянии, на самом деле оказывался способным слышать, видеть и понимать окружающих, но не мог продемонстрировать это.

Источник: postnauka.ru

Комментарии: