Лечение хронических нарушений сознания

Невролог Дмитрий Сергеев о восстановлении после комы, медикаментозном методе лечения пациентов в вегетативном состоянии и стимуляции нейронов постоянным электрическим током

У пациентов с хроническим нарушением сознания, с вегетативным состоянием, с состоянием минимального сознания прогноз в плане восстановления сознания не очень хороший. Очень небольшое количество этих пациентов выходит в осознание, и этот процент зависит от характера ситуации, которая привела к развитию комы и дальнейшему хроническому нарушению сознания.

Считается, что пациенты, перенесшие травму головного мозга, восстанавливаются немного лучше, чем пациенты, которые перенесли остановку кровообращения или отравление каким-то веществом. Видимо, это связано с тем, что в последних ситуациях страдает большее количество нейронов коры головного мозга. Очень много зависит от наличия таких факторов, как эпилептическая активность у пациентов, которые находятся в коме или выходят из нее. Считается, что это один из неблагоприятных факторов.

В целом восстановление сознания у пациентов с хроническим нарушением сознания считается наиболее вероятным в течение первого года. По истечении первого года в осознание выходит, как правило, до 20% таких пациентов. Но это не значит, что такие пациенты не требуют методов лечения и ухода. Они нуждаются в адекватной поддержке их жизнедеятельности — адекватном кормлении. Для этого им, как правило, устанавливается гастростома, чтобы они получали достаточное количество питательных веществ. Они нуждаются в адекватном уходе в плане профилактики пролежней или проблем, связанных с длительной обездвиженностью. Все эти базовые вещи при их должном выполнении помогают сохранить такому пациенту жизнь на протяжении многих лет.

Что касается методов, которые направлены непосредственно на восстановление сознания, то над этой проблемой врачи и специалисты работают на протяжении всего того периода, пока они изучают состояние хронических нарушений сознания. Считается, что таким пациентам необходимо создавать воздействия на все доступные органы чувств, чтобы попробовать пробудить их спящий мозг. Эта теория бытовала довольно длительное время. Таких пациентов стимулировали всеми возможными способами: им включали музыку, показывали значимые для них картины или фотографии близких людей. Стимулировали даже органы вкуса: на язык капали лимонный сок или какие-то горькие вещества. Все эти методы направлены на то, чтобы увеличить поток информации из внешней среды к нейронам головного мозга.

Насколько это эффективно, судить сложно, потому что, к сожалению, не было проведено хорошо контролируемых исследований этого вмешательства. Но считается, что лучше это делать, чем не делать, особенно учитывая тот факт, что часть пациентов, вполне возможно, на самом деле находятся если не в сознании, то по крайней мере могут воспринимать информацию из окружающей среды. И чем больше ее будет поступать, тем лучше для них. Такие пациенты нуждаются в двигательной реабилитации — не только в плане профилактики осложнений, контрактур суставов, а это способствует более частому и более быстрому восстановлению сознания.

Что касается медикаментозных методов лечения таких пациентов, то был протестирован целый ряд препаратов, которые были направлены на восстановление сознания у этих больных. Среди них были и психостимуляторы. Совершенно парадоксальным эффектом, как оказалось, обладает один из снотворных препаратов золпидем, который у ряда пациентов в серии исследований вызывал кратковременное улучшение уровня осознания. Но, к сожалению, таких пациентов было немного, и провести хороший, достоверный, значимый контроль их улучшения не представлялось возможным. Исследовался препарат амантадин — это один из наиболее изученных препаратов, который способствовал улучшению уровня сознания у этих пациентов, но это улучшение также было не очень длительным. В целом попытки найти препараты, которые способствуют восстановлению сознания этих пациентов, не прекращаются до сих пор.

По мере развития технологий больше всего внимания последнее время стали привлекать методы неинвазивной и инвазивной стимуляции головного мозга. Речь идет о том, что если мы говорим о хронических нарушениях сознания как о синдроме разобщения между различными сетями, различными отделами коры головного мозга, то логично будет предположить, что мы можем стимулировать какие-то из этих зон, чтобы восстановить связность, нарушенную в результате травмы, инсульта или другого события.

Одной из первых методик стимуляции была глубокая стимуляция головного мозга, которая известна еще с 1960-х годов. Она заключается в том, что пациентам имплантировали электрод в область таламуса, потому что, как правило, стимулируются интраламинарные ядра таламуса. Известно несколько случаев, когда на фоне включения стимулятора у пациентов действительно улучшался уровень бодрствования. После выключения стимулятора уровень бодрствования опять снижался. Данных по использованию этой методики накоплено не так много. Она является инвазивной, то есть сопряжена с нейрохирургической операцией и со всеми связанными с ней осложнениями. Она используется нечасто, но это одна из довольно перспективных методик, потому что воздействует на связь между таламусом и корой, непосредственно стимулируя таламус.

Сейчас больше используются неинвазивные методики стимуляции. Одна из них — транскраниальная магнитная стимуляция, но не в диагностическом плане, а именно в лечебном, когда наносится не один импульс, а целая серия импульсов с определенной частотой. При помощи магнитного поля стимулируются нейроны коры головного мозга. В зависимости от того, с какой частотой они наносятся, считается, что это воздействие оказывает либо стимулирующее, либо подавляющее влияние на кору головного мозга. То есть оно способствует возникновению потенциала действия в нейронах либо, наоборот, угнетает возбудимость нейронов. Проведено не так много исследований этой методики. Стимулируется, как правило, моторная кора, доступная для воздействия магнитного импульса. Было показано, что есть небольшие и кратковременные улучшения у пациентов, которые находятся в состоянии минимального сознания, в отличие от пациентов с вегетативным состоянием.

Другой методикой является транскраниальная стимуляция постоянным электрическим током, когда пациенту на определенную область скальпа накладывают электрод — катод или анод, — который тоже обладает либо стимулирующим, либо ингибирующим влиянием. Нейроны, на которые оказывает воздействие постоянный электрический ток, также модулируют свою активность. Помимо этого, изменяется активность ионных каналов и некоторых нейронных рецепторов. Все это, как считается, способствует восстановлению кортико-кортикальных связей, которые были нарушены в результате события, вызвавшего хроническое нарушение сознания. Таким образом восстанавливается целостность сетей коры головного мозга. Эти исследования проводятся на более крупных популяциях пациентов.

Результаты их можно назвать достаточно обнадеживающими, поскольку у пациентов в состоянии минимального сознания также отмечается кратковременное, но значимое улучшение их статуса по мере применения транскраниальной стимуляции постоянным электрическим током. Длительность этого улучшения зависит от того, какое количество сеансов стимуляции было проведено. Но эффект не очень выраженный, хотя и значимый и достаточно кратковременный. В одном из последних исследований, которое было опубликовано в начале 2018 года, изучалась доступность применения стимуляции постоянным электрическим током на дому. Пациентам и их родственникам выдавали стимулятор, и они сами проводили процедуру дома, поскольку она не требует специальных установок и особых навыков, в отличие от транскраниальной магнитной стимуляции. В целом этот метод является наиболее перспективным. Он также укладывается в концепцию разобщения нормальных нейрональных связей у пациентов с хроническим нарушением сознания.

Кроме того, нужно упомянуть о методах, которые позволяют коммуницировать этим пациентам с окружающими. Речь идет об интерфейсе человек — компьютер (brain computer interface). Эти методики основаны либо на записи электрической активности головного мозга и ее расшифровке, либо на оценке уровня кровотока головного мозга и оценке реакции пациента в зависимости от уровня кровотока.

Они не могут в полной мере служить коммуникатором между человеком с хроническим нарушением сознания и окружающим миром. Но эта функция доступна только у пациентов, выходящих из состояния минимального сознания, то есть у людей, которые находятся на грани практически нормального уровня сознания. Но у пациентов в вегетативном состоянии использование этих методов позволяет более точно, более глубоко оценить, насколько нарушено их сознание.

В целом можно сказать, что пока универсального способа восстановления сознания этих пациентов не найдено. Но мы надеемся, что будущее за нейростимуляцией таких пациентов.

Источник: postnauka.ru

Комментарии: