ФИНАЛ СКАЗКИ ОБ АЛАЛИИ

Каженный раз, как берусь рассуждать об алалии, вылезают как дискуссионные следующие вопросы:

1) зачем МРТ, если по клинике «и так всё видно»? и логопед будет оказывать «симптоматическую помощь»?

2) почему «слуховую агнозию» (заметьте, слова «речевая» в этом сочетании НЕ использую!) обязательно считаю сочетающейся с нарушением восприятия предметных шумов?

3) если наличествует на пресловутом МРТ повреждение речевых структур ДО 3 лет, то чего ждать с диагнозом? и вообще, грамматика-то обретается задолго до трех, чушь пишите…

4) и, самое любимое – с чего вдруг решил, что нейропсихолог может лезть своими грязными руками в чисто логопедическую епархию «алаликов»?

Отвечаю.

I. Нет, в курсе, конечно, что большинство т.н. «практиков» полагают себя великими диагностами, но давайте смотреть с позиций реальности. Повреждение самой структуры и повреждение ее связей с иными корковыми/подкорковыми частями мозга дает очень сходную симптоматику. Ряд симптомов вовсе «звучат» в той или иной степени у каждого первого. Однако ж коррекция, рассчитанная на повреждение структуры, повреждение связей и функциональную слабость – разная. Чем грубее симптоматика, тем сложнее понять из «клиники», что за вариант перед вами. Кроме того, вот видите вы нарушение фонематического слуха. Вопросов нет. Но: вдруг оно вторичное из-за несформированности слухового внимания? Из-за аутизации и снижения коммуникативной интенции? Из-за нарушения избирательной активации соответствующей зоны коры? Что, ко всем этим случаям у вас один метод «симптоматической помощи»? Тогда, простите, к чертям собачьим такую «помощь» - она больше вредит. Человек это человек. И ребенок, и логопед/психолог могут быть в неоптимальном состоянии. Одному не было сил смотреть на весь спектр симптомов, другому не было желания общаться. МРТ как-то меньше подвержен таким колебаниям.

II. Вот честно, понять, чем «слуховая РЕЧЕВАЯ агнозия» отличается от «сенсорной алалии» не могу от слова «совсем». Поэтому говорю о «слуховой агнозии». Которая, не спорю, может быть в двух вариантах – воспользуемся терминологией Т.Г. Визель «доминантной и субдоминантной». На этом сходство позиций заканчивается. Вспоминаем акустико-мнестическую афазию с повреждением среднего виска слева у взрослых. Там обязательно нарушено различение неречевых шумов и очень часто – ритмов. Амузия (звуко-высотная агнозия) при повреждении правого виска – неразличение мелодий, интонаций, отличий в предметных шумах, вызванных высотными и интенсивностными характеристиками (ручеек, бурный поток и водопад будут спутаны). Нередко приходится видеть детей, которые на речь родителей ориентируются и как-то ее понимают (порой – только одного из родителей!), а речь обследующего им как белый шум. Подозреваю, что тут стоит говорить как раз о нарушении интонационного/звуко-высотного/музыкального слуха (понимаем лишь одну-две частотные для ребенка интонации). Что вторично отражается и на фонематическом различении. В иных случаях наблюдаем детей довольно неплохо регулирующих свое поведение, неплохо (хотя бы в контексте) понимающих обращенную речь, но… отчетливо отсчитывающих про себя число ударов (губы шевелятся) даже в простейших ритмах 1-2-1. С наложенными там тоже печально, как и с объемом слухоречевого восприятия («покажи красный самолет» - ищем сперва самолет, потом красный в ряду или наоборот). То бишь, вполне сходно с акустико-мнестической афазией, и именуется как раз «слуховая агнозия» (непонимание речи опирается на малый объем восприятия, дизритмию и нарушение предметных образов-представлений). Подчеркну, не отрицаю других вариантов подхода и других наблюдений. У каждого – своя практика и своя клиника пациентов. А мозг может давать много чего разного.

III. На днях прием был, так у одного мальчика почитай пол-мозга по МРТ судя нету, но ни алалии, ни умственной отсталости не наличествует. Негрубая ЗПР. Потому что вплоть до вхождения той или иной структуры в сензитивный период мозг пользуется физиологическими способами компенсации, и при большом адаптационном потенциале повреждение есть, а синдрома – нет. Наличие адаптационного потенциала и его размер никак психолого-педагогически не определить. Да и физиологические индикаторы только косвенные и не шибко надежные. То есть возвращаемся к вопросу 1), насколько «видно». Диагноз должен сочетать: симптоматику, возраст ее проявления и верификацию (проверку объективными методами). Иначе гадаем на кофейной гуще.

Грамматика меня волнует не всякая, а про-из-воль-но употребляемая. Правополушарные штампы, аккуратно вписываемые в эмоциональный контекст (аналогично попугаям, вставляющим реплики впопад), к «грамматике» не относятся. Произвольное же использование логико-грамматических конструкций требует наличия в «активе» слова Я, которое по всем нормам складывается к 3 (и не надо тут вещать про своих детей, которые «уже в полтора…», это пример не позитивного, а дисгармоничного по меньшей мере развития).

IV. То, что у речи есть «чувственная база», аккуратно забывают. То, что аутизированных и низкофункциональных детей иначе как сюжетом (что свойственно нейропсихологии, а не «обычной» логопедии) в совместную деятельность не включить – тоже. То, что частнопрактикующий специалист может брать тех пациентов и по той цене, как считает нужным – тем более.

Так вот, нейропсихолог наращивает чувственную базу и межфункциональные связи (речи с восприятием, моторикой, мышлением), чем логопеды если и занимаются, то… на особинку. В частности, работа по крупной моторике в логопедии не прописана от слова «совсем». Работа с предметным образом в «обычной» логопедии идет от картинки, что многим детям не подходит.

Всё просто.

Комментарии: