«Если ты в хирургии всем доволен, то ты деградируешь как профессионал»

Детский нейрохирург Юрий Кушель проводит чуть больше пятисот операций в год, но если на рубеже 90-х ему казалось, что еще немного и российская медицина подтянется к американской и европейской, то сейчас удачей будет вернуться хотя бы к советской системе. 

Кушель Юрий Вадимович – врач-нейрохирург, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, член Европейской и Американской ассоциаций нейрохирургов.

«Для меня первое время медицина была удивительной лженаукой»

Выбор специальности в моём случае не имел конкретной причины, всё было ближе к случайности. Я окончил школу с физико-математическим уклоном, а мои родители – типичная советская техническая интеллигенция, которые всю жизнь «варились» в своих НИИ. Но мама всю жизнь мечтала, что ее ребенок должен быть врачом. Этого воззрения я не разделял до 9-10-го класса – хотел быть военным моряком, как дедушка. Но так получилось, что к 9-му классу у меня зрение упало на 0,25 единицы, то есть ни при каких ухищрениях пройти медкомиссию я не мог (в те годы косых и хромых в Советскую армию не брали). И тут мама решила, что самое время, и сказала: «Давай ты будешь военным врачом». Поехал в военно-медицинскую академию, но там мне совершенно не понравилось: оказалось, что представление об армии, которое сформировала советская пропаганда, было отличным от реальности. Когда майор чуть ли не матом загонял нас на построение, меня это покоробило. Сказал: «Нет, ребята, я в такую армию не хочу». Поступил в мединститут, и сбылась мамина мечта. Кстати,.  Нельзя было ничего просчитать, проследить логику, все описательно, все надо просто выучить наизусть. Кроме того, нейрохирургия – это специальность, которой не учат в мединституте, и как студент я, абсолютно честно заблуждаясь, путал экспериментальную нейрофизиологию с нейрохирургией. Медицинское образование у нас сильно оторвано от реальной жизни.

Что такое настоящая медицина, я понял, наверное, после 94-го года. Имею в виду медицину в современном смысле этого слова. Такой шанс мне дала поездка в США после получения ельцинской стипендии (вроде Ленинской в СССР, сейчас аналога не знаю). В эти же годы Фонд Сороса активно вкладывал деньги в различные образовательные проекты, и одним из этих проектов был студенческий обмен между медицинскими вузами России и США. Отбор был жесткий – 3-5 человек с курса. Мы с группой студентов отправились в Колумбийский университет (Нью-Йорк), где провели почти полгода. И вот там я наконец-то увидел, что хорошая медицина – это некий выстроенный технологический процесс.  Кроме того, 90% того, чему нас учили, было не востребовано на тот момент в российской системе здравоохранения. Нас учили томографии, но в Москве тогда был только один томограф, а это нужно делать каждому больному в травме. В США же все то, что было написано в толстых книжках, постранично транслировалось в технологии, которыми люди пользовались каждый день. Вы можете заклинать, что надо спасти человека, но если у вас нет того, чем вы будете спасать, то вряд ли будет хороший результат.

В последние лет десять позитивные сдвиги в этом направлении чувствуются и в России.  Появились Федеральные центры нейрохирургии в Новосибирске и Тюмени, улучшилась работа ряда региональных отделений как за счет качества специалистов, так и оснащения. Проблемы, связанные с оснащением, строительством новых центров, решаются гораздо быстрее и эффективнее, чем проблема качества специалистов. Это и понятно, даже если вынести за скобки коррупционную составляющую закупок и строительства. Но есть один очень важный нюанс. Если вам нужно купить какой-то дорогой инструмент, для этого нужно только иметь деньги. Но если вы хотите научиться на нем хорошо работать, использовать 150% его возможностей – на это уйдут годы обучения и тренировки. Поэтому я глубоко убеждён, что вкладывать деньги на сегодняшний момент надо не в железки и строительство, а в качество человеческого капитала – образование, качество жизни населения. Купить новое оборудование – это несколько месяцев, получить классного специалиста – годы и десятилетия. Кроме того, специалисты, в отличие от оборудования, бывают уникальными и найти адекватную замену не всегда возможно.

«Двадцать лет я уже никого не спасаю»

Та хирургия, которой мы занимаемся —  на 95% плановая, когда речь идёт о некой коррекции какой-то проблемы. Мы не занимаемся ежечасным спасением. Вот в 90-е годы было совсем по-другому. С 1993 по 1998 год я работал в приемном отделении в городской больнице № 67 – в те годы это была одна из трех-четырех московских больниц, где тогда полноценно работали с нейротравмами.  И там все было, как в сериале ER, какая-то каша из не пойми чего, и мы действительно спасали разных людей, и в состоянии алкогольного опьянения, и с пулей в голове. Один человек сам чинил «Жигули» – «копейку» или «шестерку», сломался домкрат, и вся масса машины упала на него. Другой пациент был с упавшим и воткнувшимся в голову стеклом. Помню, как одни спецслужбы привезли пьяного человека, он оказался каким-то сотрудником других спецслужб, и потом пришлось искать его пистолет – он куда-то пропал. Или привозили бабушку, у которой оказывалось несколько миллионов купюр в мешке. Мы принимали события Останкино с его расстрелами. Приезжали, спрашивали: «А у вас эти были, а эти?» Все с оружием, красные и белые, и не поймешь, кто есть кто (как «Свадьба в Малиновке»). Сейчас такого уже, наверное, не встретишь. Это был паноптикум, реальные 90-е. Можно было сидеть, записывать, а сейчас публиковать и продавать.

Тогда я был значительно моложе, это был драйв. Но в такой движухе нельзя жить долго – невозможно постоянно быть на взводе. Так что 20 лет я уже никого не спасаю, просто спокойно работаю.

Карьера и творчество

Когда говорят о «карьере» в нейрохирургии, нужно в первую очередь отдавать себе отчёт в том, что под этим словом понимать. Есть много нейрохирургов с хорошей «карьерой», которые нейрохирургами в высшем смысле этого слова не являются – ну не умеют люди оперировать, что тут можно сделать? Есть единицы, которые умеют оперировать, хорошо и творчески это делают, которых, извините за выражение, «прет» от хирургии. Такой хирург считает любую операцию творчеством, самую простую и рутинную пытается «улучшить» или сделать ту же рутину, но другим способом, берется за более сложные случаи. Есть некий люфт принятия решений, который на каждом этапе для себя выбираешь. И ты сам себе усложняешь жизнь, потому что хирургия должна нравиться, в ней должен быть вызов. И только в этом плане может быть развитие, и в данной ситуации слово «карьера» вообще не отсюда.

Пара слов о творчестве в хирургии, раз уж затронул эту тему. Под ним я все-таки понимаю не принцип «Делаю, что взбредет на ум». Творчество в нашей профессии – это такая тонкая настройка операции под нужды конкретного пациента. Суть в том, что каждый пациент уникален, равно как и каждая операция. Если вы делаете все операции одинаково, особенно еще и по стандартам оказания медицинской помощи, то в большинстве случаев не получите идеальный результат – не может костюм, не сшитый на заказ талантливым портным, хорошо сидеть. Вот тут у хирурга и возникает место для творческого подхода: оценить конкретные потребности именно этого пациента и использовать свои возможности для удовлетворения этих потребностей наилучшим образом.

В нейрохирургии реально ответственные действия начинаешь делать гораздо позже, чем в общей хирургии. И в какой-то момент в ординатуре я даже думал о переходе в общую хирургию, тогда мне казалось, что нейрохирургия – это вообще не хирургия. Ни порезать, ни пошить – нет того, что мы привыкли видеть. В то время как в общей хирургии аппендицит вырезает уже ординатор первого года, если он вменяемый и рукастый. В нейрохирургии такого поля деятельности нет, его нужно заслужить долгим путем и знаниями. Для молодого человека общая хирургия с точки зрения амбиций и эмоций более привлекательна, а здесь первое время (а это многие годы) чувствуешь себя каким-то недохирургом. Мне повезло в том, что я реально люблю читать, и недостаток мануальных действий в начале компенсировал чтением научной литературы: было очень много нюансов, в которых хотелось разобраться. Подумал, что в общую хирургию я всегда уйду, но раз я здесь, надо до какой-то условной истины докопаться. И как раз нейрохирургия начала очень активно технологически развиваться. Мне повезло, наверное, и в том, что в нужное время попал. А сейчас бы рад почитать и поменьше работать…

«При выборе врача надо быть информированным»

Я полностью поддерживаю точку зрения, гласящую, что врачам стали меньше доверять. Более того, далеко не всем людям вообще можно верить, не надо выделять врачей в отдельную категорию. Да, это факт, и он не сейчас возник, так было всегда. Доктора разные бывают – есть хорошие, есть плохие. Стать хорошим хирургом может достаточно узкое количество людей по определению, это все равно что найти шахматиста, который может стометровку пробежать, как Усейн Болт. И, я считаю, это должно как-то озвучиваться пациентам. Но сейчас все просто: коммуникации настолько развиты, что негатива ты можешь собрать за месяц, не сходя с рабочего места.

Еще мне кажется, что рост недоверия пациентов к врачам связано и с нынешним состоянием медицинского образования. На мой взгляд, в среднем оно стало хуже. Я вообще пессимистично смотрю на развитие медицины в нашей стране. Если на рубеже 90-х мне казалось, что еще немного и мы развернемся в сторону если не американской, то хотя бы к европейской системе, сейчас я понял, что дай Бог нам хотя бы к советской системе вернуться. Если несколько лет назад я подписывал только протоколы операций, то сейчас ставлю десять подписей вместо одной. Из-за этого пациент разве лучше лечится? Или та же оценка труда. Доходит до бреда: если ты вылечил больного за два дня и отправил домой, а не десять дней держал в больнице, так как дома лучше, то возникают проблемы оплаты по линии ОМС. Типа «не соответствует стандарту оказания помощи»…

Кстати, мне не очень нравится слово «верить» в отношении медицины и врачей. Это слепое состояние, поэтому верить никому не надо. При выборе врача надо быть информированным, а выбрав – доверять его профессионализму. Если же доверие исчезает, нужно менять выбор. Как это сделать технологически? Да так же, как вы выбираете серьезную покупку: опросить знакомых, изучить саму тему, отзывы в соцсетях и так далее. Главное – не слепо верить, а критически осмысливать собранную информацию. А вот на вопрос «Как критически осмыслить информацию» у меня нет универсального ответа. Очевидно, что это зависит от способностей индивида, его интеллекта, образования, среды обитания. Например, родители наших пациентов – это представители нашего общества с очень разным уровнем как социальным, так и образовательным. Поэтому, конечно, кто-то понимает, кто-то нет, кто-то понимает, но не так, как надо. Но это не проблема, родители должны в принципе понимать, что любая операция – это риск, и нужно доверять хирургу как профессионалу. Этого понимания и доверия достаточно для комфортной работы хирурга и комфорта родителей. Если погибает пациент, формально хорошо перенесший операцию, то я лично чувствую ту же тяжесть трагедии смерти, ни о какой досаде за «проделанную работу» речь не идет, да и, наверное, не может идти.

Вообще к кому и  куда обращаться – это слишком индивидуальный вопрос, чтобы дать на него общий совет. Мой жизненный опыт говорит, что у нас в стране лучше пытаться решать любую проблему через знакомых, даже пусть и опосредованных. В этой ситуации больше шансов получить «клиент-ориентированное» решение проблемы, а не выполнение стандартов ОМС. Диагностика – это тема для отдельного разговора, но можно отметить, что за последние лет 10-15 она стала лучше. В целом и плановый, и неплановый пациент по сути отличается лишь временем на принятие решения и логистикой выполнения медицинских действий. Случаи, связанные с риском ожидания, всегда есть и в плановой хирургии. Ничем примечательным для врача они не являются. Это лишь вопрос прогнозирования возникновения проблемы и адекватной реакции на прогноз.

Операция практически не влияет на интеллект

На тот момент, когда я пришел в специальность, представление о нейрохирургии в нашей стране было таким: «У человека делают дырку в голове, человек потом дурак». Мой приятель, который сейчас министр здравоохранения одной из областей, а в 1990-е работал в районной больнице, однажды пошутил: «Мы своих нейрохирургов зовем “друзья орнитологов”». Спрашиваю: «Почему?» – «Потому что они скворечники из головы делают!»

Как правило, метафоры о профессиях чаще всего далеки от истины. Но если брать без эмоций и груза ответственности, то это нечто близкое к изготовлению яиц Фаберже, это сильно индивидуализированное и очень творческое действо. Если общая хирургия – это такая более стандартная хирургия, разрезал, отрезал, пришил, зашил – там очень много шитья, то в нейрохирургии его почти нет. У нас более деликатное и сложное взаимодействие с мозгом и его заболеванием. Нельзя вынуть часть мозга, переложить ее в другое место для того, чтобы удалить опухоль или клипировать аневризму. Нужно подумать, откуда подойти, какие очень незначительные анатомические пространства для этого использовать, чтобы эта область мозга стала для тебя доступна без вреда функции. В это время может возникнуть ряд проблем, например, мозг окажется напряженным, и пока ты эти тонкости не поймешь, ты в общем-то не нейрохирург.

Многие спрашивают, может ли нейрохирург реально повлиять на способность человека мыслить. На самом деле нейрохирургическая операция практически не влияет на интеллект. Большинство проблем пациента связаны с самим заболеванием, его особенностями, а не с хирургией. Кроме того, следует помнить, что операции, которые радикальным образом меняют личность, запрещены различными конвенциями. Если коротко – от наших операций человек дураком не становится. Бывает, что при некупируемой эпилепсии у ребенка мы одно полушарие отделяем от другого, и после этой операции дети, наоборот, лучше развиваются. Казалось бы, мы отрезали полмозга, а ребенок в школу потом пошел.

Главная благодарность – когда пациент через какое-то время забыл про меня

У меня вне работы есть большая компания, в которой мы играем в теннис. Когда мы долго не видимся, они спрашивают: «Как ты там всё режешь?» Говорю: «Вот вы сидите в самолете, и здесь 250 человек, и пилот принимает более ответственное решение, чем я. И это далеко не самый ответственный человек в мире, но он выполняет рутинную работу каждый день. А как работают диспетчеры на атомных станциях?» Есть профессии, гораздо более опасные для человека с точки зрения принятия решений.

Думаю, что ни один активно оперирующий хирург даже не задумывается над тем, что делает, с эмоциональной точки зрения. Мы не настраиваемся специально, как на бой, наоборот, для нас это рутина. Например, моя первая операция была в 67-й больнице, но я не помню, какая. К сегодняшнему дню я сделал порядка семи тысяч операций, то есть примерно 500 с хвостиком операций в год. И что произошло семь тысяч операций назад, я попросту не помню. Это для журналистов, может быть, необычайно интересно, а для специалиста это как завтрак, обед и ужин.

Обычно в день я делаю три-четыре операции, иногда семь получается. Когда по счету третья или четвертая, родители иногда спрашивают: «А вы не устали еще?» Говорю: «Нет, пока Бог дает возможность работать». Я считаю, что операция должна быть максимально короткой, чем короче, тем лучше, хотя, конечно, в нейрохирургии есть случаи, которые требуют многочасовой операции. Между операциями могу сходить перекусить, выпить  кофе, почитать что-то, бумажки какие-то бессмысленные поперекладывать – всегда есть то, что ты не доделал. Правда,  есть рекомендация не пить кофе перед операцией, как и не делать какую-то физическую нагрузку, например, поднимать штангу, потому что мышцы теряют тонкий контроль и усиливается тремор. Но, к счастью, меня это ока не касается. Мне снова повезло.

Некоторые семьи из числа из тех, кого я оперировал,  пишут потом, но на семь тысяч операций таких семей, может быть, двадцать. С некоторыми долго общались, но последние пару лет замечаю, что и они прекратили писать. Думаю, ну и слава Богу, значит, все хорошо. Для меня главная благодарность от пациента – когда он взял и через какое-то время забыл про меня. Жизнь продолжается.

«Давайте жить маленькими отрезками времени»

На мой взгляд, онкобольным детям не надо отмерять какие-то сроки. Даже если мы знаем среднюю выживаемость, то большого смысла озвучивать ее нет. Я всегда стараюсь уйти от лобового ответа на этот вопрос, говорю, что в среднем живут столько-то, потому-то в среднем и есть в среднем. Кто-то три месяца, а кто-то пять лет. Ты можешь ошибиться и в одном, и в другом случае, поэтому говорю: «То, что вам сейчас надо знать, так это то, что опухоль злокачественная, она требует долгого и сложного лечения, которое может растянуться на годы. И сейчас загадывать про то, что с вами будет через год, абсолютно бессмысленно. Поэтому давайте жить маленькими отрезками времени, наша задача сейчас – сделать операцию, давайте настраиваться, чтобы все было хорошо, ребенка к операции надо подготовить. После операции ему нужен дополнительный уход, занимайтесь им. Затем мы сделаем контрольные снимки, следующий этап – консультация онколога. Есть куча дел, которые надо решать сейчас». Мне кажется, такой подход немного упорядочивает мысли. Зацикливаться на негативе – это тупик. Ведь и здоровый сейчас человек когда-то умрет.

Бывают ситуации, когда нет стандартного объяснения течению болезни или осложнения. Но обычно, глубоко (а иногда и не очень)  изучив литературу, ты обнаруживаешь, что кто-то что-то подобное когда-то уже описал. Поэтому «тупиков» в плане понимания проблемы обычно не бывает, зато бывают тупики в плане ее решения. Есть болезни, которые в принципе не имеют эффективного лечения на сегодняшний момент. Например, диффузная глиома моста – фатальное заболевание детского возраста, при котором хирургическое лечение не имеет смысла и не используется.

У меня, тьфу-тьфу, пока не было моментов, когда накрывало отчаяние. Бывают периоды, когда чем-то недоволен, что что-то не получилось, но это нормально. Если ты все время всем доволен, ты деградируешь как профессионал. Бывают ситуации, когда понимаешь, что можно было сделать чуть по-другому, но это не досада, а твое научение. Ты же принял то решение и ведь не просто так, а на основании знаний, опыта. Если решение оказалось неоптимальным – на то может быть много причин, и твоя обязанность как профессионала – постараться эти причины для себя понять, пусть и постфактум. Надо четко понимать, что каждая операция – это некий процесс планирования. И если ты в этом процессе совершил ошибку в силу того, что раньше у тебя не было такого отрицательного опыта, то твоя задача не расстраиваться в этот момент, а проанализировать информацию и больше так не делать. Это и есть профессионализм.

Да, нередко ценой ошибки иногда бывает некое осложнение. Но ты же не специально его делаешь. Если ты понимаешь, что что-то не получается, то можешь на данном этапе остановить операцию и сделать потом по-другому. В такой ситуации у человека будут две операции, но лучше две операции с нормальным результатом, чем одна с плохим. И чем больше ты работаешь и сложнее патологию лечишь, тем больше шансов, что будут осложнения и проблемы. И это тоже нормально.

«Пациенты, бывает, умирают и по независящим от нас причинам»

Безусловно, у каждого хирурга есть своё кладбище. И у меня оно есть. Но надо понимать, что это издержки профессии, которая подразумевает смерть пациента как естественное событие. Пока я работал в травме, таких больных было много просто по факту тяжести их повреждения: если у человека огромная гематома на мозге, он находится в атонической коме, то все же понятно. И, наверное, есть что-то, что должно случиться. Сейчас, к счастью, у меня таких мало: я  уже работаю на том этапе развития медицины, когда некая острая летальность во время или сразу после операции – это совершенно из ряда вон выходящее событие, которое бывает 1-2 раза в год или не случается совсем. Но мы не боги, и. Три года назад я прооперировал младенца, а на второй день он умер – мама придавила его грудью во время кормления, просто уснула. А что тут можно сказать, кроме того, что «блин, не повезло»? Можно заниматься психоанализом, но это бессмысленно, сосулька тоже может упасть на голову. Некоторая предопределенность, безусловно, существует, и не важно, каким словом ее называть: судьбой, Богом или высшей силой. События развиваются по некой цепочке, откуда она взялась – мы не знаем, равно как мы не знаем, откуда взялись Вселенная, кванты, свет – есть разные теории. Здесь то же самое. Какая-то причина, наверное, всегда есть, но она не вычисляется современными методами диагностики и нашими знаниями.

В большинстве случаев, когда  подобное происходит, чаще всего мы действительно оказываемся удивлены и говорим: так вот случилось. И пытаться понять, почему это произошло, – глупое занятие для практикующего хирурга. Зачем заниматься тем, что ты не можешь постичь? Это все равно, что каждый день пытаться поднять 10 тонн, но все равно не сможешь, это бессмысленное занятие, сизифов труд. Поэтому просто относишься к внезапной смерти как к факту – ну вот так случилось.

Меня многие называют хирургом от Бога, но в том-то и дело, что хирург от Бога и Бог – это немножко разные вещи. Даже терминологически. 

Из интервью «Правмир».