Префронтальная кора. (лобные ассоциативные области)

Префронтальная кора

(лобные ассоциативные области)

Филогенетически, префронтальная кора увеличилась в размерах у приматов и стала особенно массивной у человека. По этой причине она длительное время считалась связанной с высшей нервной деятельностью. Действительно, при поражении коры лобной доли возникают психические расстройства. Примером могут служить травмы и опухоли лобной доли, болезнь Пика и т.д. Кора лобной области имеет двусторонние связи с медиальным таламическим ядром. Кроме того, она получает импульсы от гипоталамуса и от других корковых областей.

Применяемая при лечении некоторых психозов психохирургия (фронтальная лоботомия, префронтальная лейкотомия и цингулотомия) выявила значимость префронтальной коры для психических функций (Moniz, Lima, 1936; Freeman, Watts, 1942 и другие). Эти психохирургические вмешательства почти полностью были оставлены, поскольку их результаты были скорее калечащими, чем терапевтическими. Катамнестическое исследование подвергнутых психохирургии больных выявило у них характерные психические нарушения в случае двустороннего поражения (Strom-Olscn, Tow, 1949; Tow, 1955). Эти нарушения проявлялись в личностных изменениях в виде утраты психической и двигательной инициативы или же в растормаживании поведения в связи со снижением критики.

Если сопоставить результаты этого и аналогичных исследований с наблюдениями за больными с поражением лобных долей, можно отметить один из двух синдромов, характерных для избирательного поражения лобной области:

1. Конвекситальное поражение лобной коры или, другими словами, передних двух третей лобных извилин или подлежащего белого вещества вызывает потерю двигательной инициативы и активного мышления (Kleist, 1934).

При двустороннем поражении этих извилин (атрофии при лобном варианте болезни Пика, травме, сдавлении или инфильтрации опухолью) больной становится аспонтанным. Он перестает следить за собой и начинает манкировать своми служебными или домашними обязательствами. Некоторые могут часами смотреть в газету, ничего при этом не читая, или уставиться в окно, ничего вокруг не замечая.

Может казаться, что подобные пациенты страдают акинетической депрессией, но они не подавлены. В глазах нет слез, и взор ясен. Может быть выставлен ошибочный диагноз кататонии, как это было в случае ранее здорового судебного исполнителя, умершего 4 недели спустя. Причиной акинезии явилась глиобластома колена мозолистого тела, прораставшая в белое вещество первой и второй лобной извилин с обеих сторон. Аналогичная опухоль была обнаружена у женщины среднего возраста, которая стала слишком медлительной. Однажды, когда она открыла дверь офиса, её пришлось многократно просить войти и сесть. Когда она была на полпути к стулу, произошло непроизвольное мочеиспускание. Она медленно выразила удивление, поскольку знала, что туалет находится рядом. У неё не было желания избежать этого инцидента. На первый взгляд она казалась дементной, но при многократном повторе вопросов её ответы были на удивление разумны и правильны. Характерное для таких больных недержание мочи может быть объяснено их аспонтанностью (отсутствием инициативы). У данной больной, как и у других пациентов с опухолями лобных долей, это может быть следствием олигемии парацентральной дольки вследствие сдавления передних мозговых артерий. (Оба вышеприведенных случая из коллекции Линденберга.)

2. Если поражаются кора и белое вещество орбитальных долей, основной характеристикой личностных изменений является расторможенное асоциальное поведение.

Особенно заметны изменения поведения, если пациент ранее был серьёзным, честным и уважаемым человеком и превратился в гипоманиакального, легкомысленного, болтливого, озорного и драчливого матерщинника. Он манкирует своими обязанностями и беззаботен. У него сохранныи? интеллект, но факты он истолковывает в своих интересах. Он не может быть серьёзным и сосредоточенным. Он не осознает свое состояние и не предъявляет жалоб на головную боль.

У одного из больных д-ра Линденберга имелось старое поражение обеих лобных долеи? вследствие ушиба по типу противоудара (contrecoup). Он легко ввязывался в драку. На этот раз его ударили топором в правую половину головы. В приемныи? покои? его доставили из-за кровоточащеи? раны головы и хромоты вследствие слабости в левых конечностях. Он решительно отказался от госпитализации, высмеяв врача за озабоченность его пустяковои? травмои?, которую можно лечить на дому, и поковылял домои?. Через два дня он был наи?ден мертвым, смерть наступила от менингита и абсцесса головного мозга. У другого из больных доктора Линденберга противоударное разрушение орбитальных долеи? вывало личностные изменения почти сразу же после травмы. Больнои? упал на затылок. Как только он пришел в себя, он снова мог разговаривать. Жена обнаружила, что ее спокои?ныи? рассудительныи? муж стал эи?форичным, не думающим ни о себе, ни о семье и склонным к неуместным шуткам. После выписки из больницы он стал сексуально распущенным и в конце концов был арестован за приставание к несовершеннолетним.

При травматическом поражении орбитальных долеи? почти неизбежно страдают обонятельные луковицы и тракты. Большинство таких больных имеют одностороннюю или двустороннюю аносмию, часто являющуюся единственным неврологическим симптомом.

Если травма может быть исключена, а личностные изменения и аносмия развиваются медленно, то наиболее вероятным диагнозом является менингиома ольфакторнои? ямки. Примером может быть следующии? опубликованныи? Olivecrona и Urban (1935) случаи?.

История болезни: 57-летнии? священник за 4 года до госпитализации отметил снижение обоняния после насморка. За год до поступления он отметил снижение зрения. Постепенно у него пропало всякое желание работать, и он стал небрежно вести свою документацию. Несмотря на многократные напоминания, письма из вышестоящих инстанции? оставались без ответа. В то же время большои? шум вызвала его полная насмешек и неуместных замечании? проповедь на похоронах одного из его друзеи?. Продолжавшееся манкирование своеи? работои? привело к его отставке с занимаемои? должности за полгода до госпитализации. Наконец, его зрение значительно ухудшилось, и временами стали беспокоить головные боли. Кроме того, появились зрительные галлюцинации в виде змеи? и прочих твареи?. Когда начальство договорилось о его госпитализации, он настаивал, что абсолютно здоров.

При осмотре выявилось, что у него отсутствует критика и стимулы к работе. Он был очень эи?форичен и постоянно шутил. Юмор часто был непристои?ным. При обнаружении двустороннеи? аносмии и центральнои? скотомы справа в сочетании с дефектом верхнего височного поля зрения была диагностирована и вскоре успешно удалена менингиома ольфакторнои? ямки.

Психическии? статус восстановился с удивительнои? быстротои?. Всего через несколько днеи? после операции больнои? признал, что был болен. Он испытывал стыд за свое прежнее непристои?ное поведение, хотя едва мог что-либо об этом вспомнить. Болтливыи?, недоверчивыи?, неряшливыи? во внешнем виде и манере одеваться больнои? вновь превратился в спокои?ного дружелюбного человека с подобающим священнику чувством собственного достоинства в течение всего нескольких днеи?. Через два месяца после выписки он вернулся в свои? приход и не испытывал ни малеи?ших затруднении? в своеи? работе.

Подобного рода психологические изменения довольно часты при опухолях орбитальных долеи?. В опубликованнои? мною в 1939 г. статье сообщалось более чем о 30 больных, у которых причинами подобных изменении? были опухоли орбитальных долеи?, преимущественно менингиомы. Дотоле обычные люди становились инфантильными, поверхностными, глупыми, игривыми, грубыми, безжалостными и беспринципными. Часто они были эгоистичными, злобными, бестактными и бесстыдными. Они пренебрегали моралью, легко возбуждались, конфликтовали с законом. На первых порах они обычно были эи?форичны и самодовольны, заявляя, что у них все в порядке. Затем, по мере развития дискомфорта и боли, веселость сменялась недовольством, дисфориеи? и раздражительностью. Неподавленные инстинкты усиливались и приводили к возросшеи? половои? активности и мастурбациям, избыточному питью и еде. В это время случались

провалы памяти.

По мере увеличения зоны поражения белого вещества и коры конвекситальных лобных извилин клиническая картина меняется. Больнои? становится спокои?ным, безразличным к себе и своеи? работе, неподвижно сидит и теряет всякую непосредственность. Полная потеря инициативы перекрывает более ранние личностные нарушения. Настроение становится скучно-эи?форичным. В течение переходного периода, ведущего к потере непосредственности, у некоторых больных наблюдаются галлюцинации. Наконец, больные перестают контролировать мочеиспускание и дефекацию вследствие недостатка спонтанности либо, как уже отмечалось, нарушения кровообращения в парацентральных дольках из-за вторичного поражения опухолью ростральных ветвеи? переднеи? мозговои? артерии.

Поскольку больнои? не осознает своего состояния, он не видит смысла во врачебнои? консультации. Обычно родственники также не понимают тяжести заболевания до появления сильных головных болеи?, рвоты и зрительных расстрои?ств, убеждающих их в необходимости врачебного осмотра.

Эпилептические припадки случаются довольно часто. Они не связаны с определеннои? фазои? заболевания, хотя чаще наблюдаются в позднем периоде. При продолженном росте опухоли появляются признаки поражения ствола в виде амнестических конфабуляции?, делириознои? спутанности сознания, сонливости и, наконец, ступора. На этом этапе наблюдаются такие признаки лобного растормаживания как хватательныи? рефлекс, рефлекс противодеи?ствия (gegenhalten), двигательные персеверации и тремор.

Петер Дуус. Топический диагноз в неврологии.

Комментарии: